A case of omentum plasty in case of damage to the pancreas

Abstract

Isolated injuries and injuries of the pancreas, due to its topographic features, are rare. The specified damage occurs somewhat more often in combination with damage to other organs — stomach, liver, intestines, spleen.

Full Text

Изолированные повреждения и ранения поджелудочной железы, вследствие ее топографических особенностей, встречаются редко. Несколько чаще встречается указанное повреждение в комбинации с повреждением других органов—желудка, печени, кишечника, селезенки.

Зебольд приводит сто случаев изолированных повреждений поджелудочной железы. По данным сводной статистики немецких хирургов, собранной Шмиденом в 1927 году, на 62 случая повреждений поджелудочной железы приходился 31 случай повреждений тупым предметом, огнестрельных ранений 26 случаев и колотых ранений 5 случаев.

Из указанного количества было изолированных повреждений 20 и комбинированных 42. Среди них повреждений поджелудочной железы и селезенки было 7 случаев. Смерть среди указанных 62 больных наступила в 32 случаях.

Мне кажется небезынтересным поделиться и своим случаем комбинированного повреждения поджелудочной железы и селезенки, где в результате пластического закрытия дефекта поджелудочной железы мы имели выздоровление.

История болезни. Больной, 4-х лет, поступил в больницу с картиной острого живота. Больного 6 часов назад переехала груженая арба. Колесо прошло слева направо в эпигастральной области. Больной в тяжелом состоянии, пульс 120 в минуту, плохого наполнения. У больного изредка рвота. Предположительный диагноз—разрыв селезенки или печени с бессомненным внутренним кровотечением. Операция. Переливание 200 г крови от одноименного донора. Разрез от меча до пупка с последующим продолжением разреза влево. В брюшной полости около стакана излившейся крови. Селезенка увеличена до размера 2 кулаков больного, почти полный отрыв ее с наличием в ножке большой гематомы. Ножка все время слабо кровоточит. Селезенка удалена. В области головки поджелудочной железы брюшинный покров разорван и в виде треугольного лоскута отвернут книзу. Головка поджелудочной железы раздавлена, верхняя часть ее шириною в 1 см и длиною в 4 см, постепенно суживаясь к хвостовой части железы, отделяется от основного тела железы бороздкой, глубиною в ½ см. Бороздка глубже к телу железы. В забрюшинной клетчатке небольшая гематома и в окружности небольшие кровяные сгустки. Положены три тончайших шва на капсулу железы, брюшинный покров тщательно фиксирован на своем месте. После этого кусочком сальника, как муфтой, обшито все поврежденное место. Рыхлая тампонада. Послеоперационный период гладкий, за исключением повышения температуры в продолжение 12 дней, которое объяснялось небольшим воспалительным фокусом в левом легком и, видимо, удалением селезенки. Сейчас мальчик в прекрасном состоянии.

Механизм разрыва поджелудочной железы обычно заключается в том, что большая сила травмы, прижимая к позвоночнику поджелудочную железу, разрывает ее в месте максимального приложения силы. Чаще всего наблюдаются поперечные разрывы железы. Мы наблюдали продольный разрыв железы в результате повреждения колесом арбы.

Повреждения поджелудочной железы по литературным данным чаще всего наблюдаются у мужчин 20—30 лет. Считают, что возрастные изменения в поджелудочной железе делают ее’ более устойчивой в смысле противодействия травме. Мне думается, что с этим вряд ли можно согласиться. Диагностика повреждения поджелудочной железы чрезвычайно трудна. Можно согласиться с Зенбольдом, который говорит, что проба Wohl- gemuth’a—-повышение диастазы в моче и крови, гипергликемия (Stocker, Hueck) и сахар в моче не дают необходимого практически быстрого ответа, что диктуется характером повреждения, а также не всегда указанные пробы бывают положительными. Grossberger считает необходимым определять количество липазы в сыворотке, Urrutia указывает на лейкоцитоз (по Зебольду).

В случае Зебольда у больного насчитывалось 9000 лейкоцитов. Понятно, что и только что указанные пробы мало пригодны для свежих случаев повреждения поджелудочной железы, и, кроме того, специфичность их для указанного заболевания очень сомнительна.

Бельц сообщает об одном больном, где во время операции при самом тщательном осмотре поджелудочной железы было просмотрено ранение ее из-за имбибиции кровью забрюшинной клетчатки. Разрывы поджелудочной железы, сопровождающиеся, как только что указанный случай Бельца, гематомой в области забрюшинной клетчатки и особенно расположенные на задней поверхности железы, с большим трудом могут быть диагносцицированы и на операционном столе. Истинная сущность выявляется лишь на столе патолога-анатома. Во всех случаях подозрения на повреждение поджелудочной железы необходимо тщательнейшим образом осмотреть поджелудочную железу и особенно в случае гематомы в забрюшинной клетчатке.

Небольшие надрывы поджелудочной железы могут самостоятельно зажить и зарубцеваться или же закончиться образованием ложной или истинной кисты поджелудочной железы. Все авторы единодушно сходятся на том, что в случаях с подозрением на повреждение поджелудочной железы бесспорно нужна операция.

Наилучшие результаты после операции поджелудочной железы наблюдаются при оперировании после травмы в первые 6 часов. Выжидание, как говорит Бельц, допустимо только „с ножом в руках", причем прогноз ухудшается с каждым часом. Kümmel оперировал больного через 15 минут после ранения поджелудочной железы, Буш—через 16 часов после повреждения с удачными исходами. Оперативное вмешательство должно заключаться в идеальной пластике поджелудочной железы. Для этого Garre советует накладывать швы на капсулу железы, не захватывая самой паренхимы. Склонность к прорезыванию швов чрезвычайно велика. Heinke рекомендует при разрыве выводящего протока наложить шов и на проток железы. Все части железы, если нет уверенности в достаточном их питании, необходимо удалить и, по совету Mering’a, пересадить под кожу живота. Чрезвычайно отягчающим фактором является повреждение больной поджелудочной железы, где показано применение инсулина.

Брюшную полость необходимо тампонировать после операции на поджелудочной железе, в этом также почти единодушно сходятся авторы.