Абдоминальный симптомокомплекс при плевро-легочных заболеваниях

Аннотация

Диагностика плевро-легочных заболеваний (плевриты, плевропневмонии, диафрагмиты), протекающих с абдоминальным симптомокомплексом, представляет в практической работе значительные трудности, являясь нередко источником диагностических ошибок. Абдоминальный синдром плевро-легочных заболеваний объясняется преобладанием в клинической картине таких важных симптомов, как боли в животе, напряжение мышц живота, болезненность при пальпации, раздражение брюшины, рвота. Все эти симптомы, как известно, характерны для острой хирургической патологии живота. Возникновение их при плевро- легочных заболеваниях обусловливается иннервационными взаимосвязями между органами грудной и брюшной полостей.

Полный текст

Проведенные нами за последние 2 года клинические наблюдения свидетельствуют, что плевро-легочные заболевания, протекающие с абдоминальным синдромом, встречаются в практической работе не так уж редко и симулируют острый аппендицит, острый холецистит, панкреатит, перфоративную язву желудка, острую кишечную непроходимость. Среди наблюдаемых нами 19 больных были следующие случаи:

• до операции ставился диагноз острого аппендицита, во время операции червеобразный отросток находили не измененным, а при дальнейшем течении болезни в первые 2—3 суток обнаруживалась пневмония;
• до операции ставился диагноз перфоративной язвы желудка, во время операции таковой не обнаруживалось, а в дальнейшем выявлена пневмония;
• пневмония,-протекающая с абдоминальным симптомокомплексом, распознавалась правильно сразу же при поступлении больного в клинику или же была выявлена лишь на 2—3 день клинического наблюдения за больным.

В результате ошибочной диагностики из 19 больных оперировано 4. Все не оперированные выздоровели. Из оперированных умер один.

Приводим это наблюдение.

Б-ной X., 49 лет, поступил 30/11 1957 г. с диагнозом: перфоративная язва желудка.

Заболел внезапно 17/11. Появились боли в эпигастральной области и левой поло вине живота. Несколько раз был жидкий стул. Была тошнота. Боли продолжались несколько часов и прошли,. 18/11 чувствовал себя удовлетворительно. 19/11 вечером вновь появились боли в эпигастральной области, которые затем стали ощущаться по всему животу. Имелась тошнота. 20/II был дважды жидкий стул. В анамнезе — хронический гастрит, с 1943 г. туберкулез легких.

Врач скорой помощи поставил диагноз дизентерии и направил больного в инфекционную больницу, где этот диагноз был отвергнут. На консультацию был приглашен квалифицированный хирург, который диагностировал перфоративную язву желудка и направил больного в клинику неотложной хирургии.

Состояние больного тяжелое. Температура — 38°. Цианоз губ. Положение вынужденное: сидит, прижав ноги к животу.

При перкуссии и аускультации органов грудной клетки патологии не найдено. Пульс — ПО. Язык сухой, обложен. Живот втянут, в акте дыхания не участвует, напряжен, пальпация его болезненна. Более выраженная болезненность и напряжение мышц отмечаются в эпигастральной области. Симптом Щеткина положительный. Печеночная тупость сохранена. Количество лейкоцитов — 8 500. Диагноз — перфоративная язва желудка.

Под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина произведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости патологии не найдено.

22/II консультация терапевта, диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония.

23/II при рентгеноскопии грудной клетки обнаружен выпот в левой плевральной полости. Проводились слева плевральные пункции, при которых добыт гнойный экссудат. В полость плевры вводились антибиотики. Состояние больного прогрессивно ухудшалось. На 21 день после операции наступила смерть.

Патологоанатомический диагноз: левосторонняя эмпиема плевры, гнойный медиастинит, правосторонняя нижнедолевая сливная пневмония, отек легких; мощные плевро-диафрагмальные спайки слева; дистрофия миокарда, печени, гипоплазия селезенки; фиброзно-очаговый туберкулез верхушек легких.

Безусловно, в данном случае лапаротомия, произведенная при не распознанном плевро-легочном заболевании, ухудшила общее состояние больного!.

Однако, необходимо учитывать, что иногда может быть и комбинированное заболевание, когда наряду с плевропневмонией имеется и острый процесс в брюшной полости.

Примером такого сочетанного страдания может служить б-ной А., 27 лет, который поступил в клинику 8/XII-51 г. с диагнозом: острый аппендицит (?), перфоративная язва желудка (?).

Заболел 1/XII 1951 г., появились боли в правой половине груди, кашель с ржавой мокротой, головная боль, общее недомогание. Температура — 38,5°. Не лечился. 7/XII возникли острые боли в эпигастральной области, которые сопровождались рвотой желудочным содержимым. 8/XII утром боли в животе значительно усилились и локализовались в правой подвздошной области.

Больной в тяжелом состоянии, стонет. Температура — 38°. Положение в постели вынужденное: лежит на правом боку, с приведенными к животу коленями. Черты лица заострены. Легкие: справа в подлопаточной области определяется притупление перкуторного звука с влажными хрипами. Голосовое дрожание усилено.

Сердце: границы расширены влево, на верхушке систолический шум, акцент 2 тона па легочной артерии. Пульс— 100.

Язык сухой, обложен. Живот в акте дыхания не участвует, напряжен, резкая болезненность в эпигастральной и правой подвздошной областях. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный.

Больной был осмотрен терапевтом, поставлен диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония, недостаточность митрального клапана].

При дальнейшем наблюдении за больным в течение 3 часов хирург не мог объяснить состояние больного только пневмонией, и с диагнозом — перфоративная язва желудка, острый аппендицит (?) — больной был оперирован.

Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина произведена лапаротомия, при, которой обнаружен перфоративно-гангренозный аппендицит с ограниченным гнойным перитонитом. Червеобразный отросток удален. На 24 день больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

Анализ проведенных нами наблюдений показал, что ошибки в диагностике в большинстве случаев зависят от недостаточно тщательного исследования больного.

Отмечено, что абдоминальный синдром при плевро-легочных заболеваниях может встречаться в любом возрасте, но наиболее часто он наблюдается у детей. Симптомокомплекс острого живота чаще симулируют правосторонние нижнедолевые пневмонии. Необходимо учитывать, что в ряде случаев и левосторонние пневмонии могут иногда симулировать острый аппендицит. Можно полагать, что важная роль при этом принадлежит перекрестным иннервационным взаимосвязям.

Приводим одно из наших наблюдений.

Б-ной К-, 7 лет, поступил 16/11 1958 г. с диагнозом: острый аппендицит. Жалует ся на боли в правой подвздошной области.

Заболел 15/11 в З часа дня: внезапно появились боли в животе, которые сопровождались рвотой.

Состояние больного тяжелое, температура — 39,9°. Одышка. Пульс—130. Язык влажный. Живот имеет правильную конфигурацию, участвует в акте дыхания. Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области. Симптом Щеткина отрицательный. Слева в подлопаточной и подмышечной областях выслушиваются мелко пузырчатые влажные хрипы. Здесь же определяется и притупление перкуторного звука. Количество лейкоцитов —- 12 600. Поставлен диагноз: левосторонняя пневмония.

Такие симптомы в клинической картине заболевания, как озноб, одышка, острое начало с высокой температурой, кашель, игра крыльев носа, лихорадочный румянец на щеках, — свидетельствуют о плевролегочном заболевании. Что касается объективных данных со стороны живота, то при плевро-легочных заболеваниях болезненность при пальпации носит более поверхностный характер. Глубокая же пальпация обычно не усиливает болей, а напряжение мышц легко преодолевается. Помощь в диагностике может оказать также и выслушивание живота, при котором можно бывает при плевро-легочном заболевании определить перистальтику кишечника.

Еще большие диагностические трудности возникают при центральной пневмонии, при которой первоначальные признаки легочного заболевания часто завуалированы. Особенно трудно провести дифференциальную диагностику для тех больных, у которых в клинической картине преобладает симптомокомплекс острого живота.