Levomycetin in the treatment of protracted pneumonia

Abstract

The modern clinic has a large number of powerful antibacterial drugs (antibiotics, sulfonamides), and the positive side of their action is beyond doubt. At the same time, clinical observations, especially in recent years, convince that the treatment of pneumonia with antibacterial drugs is far from always successful.

Full Text

Современная клиника располагает большим числом мощных антибактериальных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды), и положительная сторона их действия не вызывает никаких сомнений. Вместе с тем клинические наблюдения, особенно послед­них лет, убеждают в том, что лечение пневмоний антибактериальными препаратами далеко не всегда бывает успешным.

Применение антибиотиков изменило течение ряда заболеваний внутренних орга­нов, в том числе и пневмоний. Чаще, чем прежде, встречается затяжное течение оча­говых пневмоний. Участились случаи неспецифических пневмоний, которые не подда­ются терапии пенициллином и сульфаниламидными препаратами. Возможно, что это связано с изменением качественного состава микроорганизмов вследствие известного общебиологического закона (П. Н. Кашкин и др.). Нельзя, однако, полностью исклю­чить отрицательного влияния нечеткой, а иногда и неправильной антибиотической те­рапии в довольно быстром развитии резистентных и зависимых форм микробов. При­менение антибактериальных препаратов, в том числе при лечении пневмоний, во мно­гих случаях построено на эмпирических заключениях и выводах. И в условиях Ленинграда, в крупных лечебных учреждениях, не существует согласованных пред­ставлений о дозировках антибиотиков при лечении пневмоний, интервалах введения лекарства, курсовых дозах, применяемых растворителях и т. д.

Длительность пребывания больных очаговыми пневмониями в ряде стационаров Ленинграда в 1957—58 гг. не уменьшилась, по сравнению с тем периодом, когда еще лечение антибиотиками так широко не применялось.

По материалам нашей клиники, средняя продолжительность пребывания больных очаговыми пневмониями в 1958 г. практически не изменилась по сравнению с 1948 г., а в 1955—56 гг. была даже большей, чем в предыдущие годы. Что касается крупозной пневмонии, то в последнее время наблюдается отчетливое снижение продолжительности лечения больных крупозным воспалением легких. Значительно уменьшилось так­же число больных, госпитализируемых по поводу крупозной пневмонии.

В наши дни, хотя и очень редко, но все же наблюдаются случаи смерти от пнев­моний. Так, например, в 1958 г. в районных больницах Ленинградской области от очаговой пневмонии умерли 10 человек и от крупозной пневмонии — 2.

Довольно часто наблюдается развитие пневмоний на фоне других основных за­болеваний, так, например, на 244 вскрытия (в 1958 г.) в прозекторской Ленинградской областной клинической больницы без учета смертности детского отделения в 58 слу­чаях (24%) установлено наличие вторичных очаговых пневмоний (прозектор — 3. А. Смирнова). Эти пневмонии заметно утяжеляли состояние больных, а нередко являлись непосредственной причиной смерти.

Лечение левомицетином проводилось у 62 больных с затянувшейся пневмонией. Упорство течения, неэффек­тивность других антибиотиков и высокая чувствительность микрофлоры к левомицетину являлись предпосылкой к то­му, чтобы на этих больных попытаться выяснить истинную ценность данного антибиотика в лечении затянувшихся пнев­моний.

У 22 чел. пневмония была основным заболеванием, по по­воду которого они поступили в клинику, у 40 она являлась сопутствующим страданием, осложняющим течение основ­ного заболевания.

 

Рис. 1. Чувствительность микрофлоры, высеянной из мокроты, гноя и других биологических жидкостей, к различным антибиотикам.

Приступая к исследованию, мы должны были выбрать ра­зовую дозу и определить ин­тервалы приема лекарств. Для этого, в свою очередь, необходимо было решить, какую концентрацию левомицетина необходимо поддерживать в организме больного. Изуче­ние микрофлоры мокроты показало, что чаще всего у больных затяж­ной пневмонией определяются смешанная кокковая флора стафило­кокк и стрептококк.    

Таблица 1

Микрофлора, выделенная из мокроты больных пневмонией

Микрофлора	Число больных	Микрофлора	Число больных
Смешанная кокковая флора Стрептококк Пневмококк Френкеля .	36 19 6	Стафилококк Грам + диплококкбациллярная флора Ложнодифтеритическая палочка	15 12 1

По экспериментальным данным В. М. Ореховича, для этих микро­организмов терапевтическая концентрация левомицетина в крови долж­на составлять 10 мкг в 1 мл.

Рекомендации в отношении дозировки левомицетина, имеющиеся в литературе, основаны почти исключительно на клинических наблюде­ниях без лабораторного контроля содержания левомицетина в крови и, по-видимо1му, в связи с этим крайне противоречивы.

Нами проведено более 120 исследований, в которых определялось содержание левомицетина при различных дозировках антибиотика. Те­рапевтическая концентрация левомицетина в крови (от 10 до 25 мкг в 1 мл) достигалась при назначении по 0,5X4 раза в день (не менее). Такая дозировка и применялась нами в дальнейших исследованиях. Правильность назначения контролировалась путем определения кон­центрации левомицетина в крови.

В ряде случаев мы вынуждены были увеличивать разовую дозу левомицетина до 0,75, вводя в течение суток 3,0. Это обычно обеспечи­вало достаточную концентрацию левомицетина в крови. По нашим на­блюдениям, низкое содержание левомицетина в крови при приеме его внутрь наичаще встречалось у больных с выраженной недостаточностью кровообращения и легочно-сердечной недостаточностью. Это предпо­ложительно можно' объяснить нарушением всасывания антибиотика в кровь из желудочно-кишечного тракта или повышенным разрушением его в печени. При введении левомицетина в свечах концентрация лево­мицетина в крови была несколько большей, чем при приеме внутрь.

Курсовая дозировка левомицетина колебалась от 10,0 до 44,0, составляя в среднем 26,0 на курс лечения. Длительность лечения лево­мицетином была различной (от 5 до 12 дней), продолжаясь в отдель­ных случаях до 20—22 дней.

Таким образом, у всех 62 больных пневмонией, леченных левоми­цетином предпосылками являлись, во-первых, наличие высокой чув­ствительности микрофлоры к левомицетину и, во-вторых, достаточная дозировка лекарства, контролировавшаяся определением его содержа­ния в крови. Нам кажется, что именно эти два обстоятельства обусло­вили высокую эффективность, полученную при лечении наших больных, в отношении ликвидации клинических и рентгенологических проявле­ний. Действительно, высокая эффективность наблюдалась у всех боль­ных, у которых пневмония являлась основным заболеванием, и более чем в 80% у тех больных, у которых пневмония выступала в качестве сопутствующего страдания.

Приведенные сведения об эффективности лечения левомицетином наших больных приобретают особую значимость, если учесть, что до назначения левомицетина все они безуспешно и длительно лечились различными другими антибиотиками и сульфаниламидными препа­ратами.

Таблица 2
Сводные данные об эффективности лечения затянувшихся пневмоний левомицетином

Заболе­вание	Число больных	Продолжительность лечения левоми­цетином			Количество при­нятого левомице­тина				Результаты лечения
				от	до	в сред­нем	наи­-меньшим	наи­большее	среднее	очень хорошие	хорошие	сомни­тельные	неудов- летвори- тельные
Очаговые пневмонии (сопут­ствующие заболева­ния)	40	5	22	13	10,0	44,0	26,0	23	7	1	9
Очаговые пневмонии (основное заболевание)	22	6	12	9	12,0	24,0	18,0	17	5	-	-

Нам кажется, необходимо обратить внимание на следующее суще­ственное обстоятельство. Проведенные нами повторные динамические наблюдения у 50 больных показали, что левомицетин быстро прони­кает в легкие и выделяется с мокротой в довольно высоких концентра­циях, достигая иногда 16 мкг в 1 мл. В этом отношении наши дан­ные расходятся с наблюдениями как отечественных исследователей (С. И. Ашбель, В. Г. Соколова и др.), так и некоторых зарубежных авторов, которые утверждают, что левомицетин не выделяется с мок­ротой.

У 9 больных (лечение левомицетином оказалось неэффективным) была недостаточность кровообращения, и у них не удалось создать терапевтическую концентрацию левомицетина в крови. Низкая кон­центрация левомицетина в крови у 2 из этих больных довольно быстро привела к развитию левомицетиноустойчивых форм микроорганизмов.

Высокочувствительная к левомицетину флора до начала лечения уже через несколько дней оказалась мало чувствительной, а затем и резистентной к левомицетину.

Длительное применение левомицетина в течение 12—20 и больше дней (с перерывами на 3—4 дня после 6—7 дней приема лекарства) обычно не вызывало заметных токсических проявлений. Лишь иногда наблюдались диспепсические расстройства (у 6 из 62) и быстро прохо­дящие расстройства стула (3 чел.). У одного больного после левомице­тина возникла рвота, у 2 — тошнота, у 8 после приема левомицетина язык оказался красным. Развития анемии, лимфопении после приема антибиотика отмечено не было. Кожные проявления наблюдались у 2 (уртикарная реакция у 1 и появление эритематозной сыпи — у 1). Все эти изменения быстро проходили после прекращения дачи лекарства и не возобновлялись при повторном назначении левомицетина.

Из представленного материала можно сделать заключение, что наи­более эффективным может быть лечение затянувшихся пневмоний, по­строенное на основе определения содержания антибиотика в организме и выяснения характера микрофлоры в тех, понятно, пределах, которые возможны в клинических условиях. Важное значение принадлежит вы­яснению чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Поскольку эта чувствительность может меняться в процессе лечения, необходимо осу­ществлять повторные динамические наблюдения и в зависимости от полученных данных производить смену антибиотиков.

Следует подчеркнуть, что только одни антибиотики полностью не определяют успеха лечения. Большое значение принадлежит режиму, уходу, выхаживанию больного. При таких условиях антибиотики дей­ствительно приносят большую пользу.