To the clinic of typhoid fever in vaccinated

Abstract

In addition to cases of severe, moderate and mild forms of typhoid fever, the so-called "erased", outpatient, atypical forms of typhoid fever, which do not fit into the usual clinical picture of this disease, are also described.

Full Text

Кроме случаев тяжелой, средней и легкой формы брюшного тифа описаны также так называемые „стертые", амбулаторные, атипичные формы брюшного тифа, не укладывающиеся в рамки обычной клинической картины этого заболевания. Такое разнообразие брюшного тифа находится в зависимости не только от вирулентности палочки Эберта и способа заражения, но главным образом от реакции макроорганизма, его иммуннобиологических особенностей и, в частности от реакции со стороны тех или иных органов и систем.

Одним из моментов, резко изменяющих клиническую картину брюшного тифа является профилактическая вакцинация, которая с каждым годом принимает все более широкие размеры в нашем Союзе и которая в большинстве случаев предохраняет от заболевания брюшным тифом.

Осенью 1935 года мы поставили себе задачей провести особое наблюдение над теми больными, которые были ранее вакцинированы против брюшного тифа. Таких больных в нашем инфекционном отделении оказалось 24.

К числу вакцинированных мы отнесли тех, кто получил трехкратную прививку против брюшного тифа под кожу за несколько месяцев до заболевания. Только один больной вакцинировался per os.

Больные получили предохранительные прививки в различные сроки. Так, за 1—2 месяца до заболевания вакцинацию получили 2 человека, за 3—4 месяца—3 чел.₁ за 5—6 месяцев—-12 чел., за 7—8 месяцев—3 чел., за 8—10 месяцев—2 чел. и за 11—12 месяцев получили вакцинацию 2 человека.

Большинство больных было в возрасте 20—30 лет, меньшинство было моложе 20 лет и еще меньшая часть приходилась на возраст свыше 30—40 лет.

Как же протекал брюшной тиф у вакцинированных? По нашим наблюдениям, брюшной тиф у значительного большинства вакцинированных (в 88% случаев) отличался очень легким и коротким течением. У меньшинства больных (в 12% случаев) эта болезнь протекала так же, как брюшной тиф протекает в случаях средней тяжести у невакцинированных. Тяжелых случаев или тем более смертельных случаев мы у вакцинированных не наблюдали. Различное течение брюшного тифа у вакцинированных и невакцинированных взрослых, а также у детей до 16-летнего возраста видно из следующей таблицы:

Группы больных	Легкое течение	Среднее течение	Тяжелое течение
Невакцинирован. взрослые	38%	32%	30%
Невакцинирован. дети до 16 лет	60%	26%	14%
Вакцинированные	88%	12%	0

Мы разберем отдельно течение легких случаев брюшного тифа у вакцинированных и случаи средней тяжести.

В случаях легкого течения брюшной тиф начинался чаще всего при явлениях общей слабости, головной боли, боли в пояснице, конечностях и постепенного повышения температуры. Ознобы наблюдались изредка в начале заболевания. В редких случаях наблюдалось более острое начало, когда температура поднималась сразу до высоких цифр, а затем в последующие дни быстро опускалась, причем у некоторых больных болезнь начиналась, как при острых желудочно-кишечных болезнях: были рвота, боли в животе и понос. Из других явлений в начале заболевания следует отметить у некоторых больных: насморк, катаральное состояние носоглотки и ангину, вследствие чего такие больные попадали к нам в стационар с диагнозом гриппа.

Температурные кривые отличались значительным разнообразием и сравнительно коротким течением, причем температура редко бывала высокой. Чаще всего температурная кривая напоминала период окончания брюшного тифа. В других случаях наблюдалось циклическое течение температуры. В редких случаях мы наблюдали начальную—инициальную волну, после которой через 2—3 дня начиналась более продолжительная обычная волна температурной кривой. В самых легких случаях температура после кратковременного подъема уже через 3—4 дня становилась субфебрильной и оканчивалась на 8—10-й день болезни.

Язык, который в первые дни был почти у всех больных обложен, через несколько дней становился чистым. Урчание в правой подвздошной области наблюдалось часто. Стул чаще всего оставался нормальным, только у ⅕части больных наблюдался умеренный понос (2—3 раза в день). Сыпь (розеола) наблюдалась нами только у ⅓ части больных. Сыпь состояла из единичных розеол, расположенных на груди и животе. Розеолы появлялись чаще на 5—8-й день болезни, быстро бледнели, оставляя после себя желтоватые пятна.

Кроме розеол других сыпных элементов в наших случаях не наблюдалось. Селезенка прощупывалась у 50% больных, она была мягковатой, иногда плотно-эластической консистенции.

Довольно часто наблюдалось катаральное состояние верхних дыхательных путей. Пульс был у большинства больных учащен, соответственно повышению температуры. Урежения и дикротия пульса у вакцинированных наблюдались реже, чем у невакцированных. Признаки интоксикации были выражены слабо или отсутствовали. Сознание у всех больных с начала и до конца болезни оставалось нормальным. Средняя продолжительность периода лихорадки 18 дней.

В случаях брюшного тифа средней тяжести заболевание начиналось с головной боли, болей в конечностях, недомогания и постепенного повышения температуры. Температура у них достигала 39—40° и продолжалась 3—4 недели. У большинства были ясно выраженные розеолы, понос и другие характерные признаки.

Реакция Видаля у вакцинированных была положительной в 66%. Анализ крови чаще обнаруживал у них лейкопению и почти всегда отсутствие эозинофилов. В общем у вакцинированных главные симптомы брюшного тифа встречались реже, чем у невакцинированных, что видно из следующего сравнения:

Название симптомов		У вакцин.	У невакц.	У детей
Сыпь (розеола)		30%	40%	30%
Понос		20%	43%	60%
Увеличение селезенки		50%	60%	50%
Пульс	урежение	25%	30%	5%
	дикротия	12%	15%	0%
Реакция Видаля положительная		66%	77%	54%
Средняя продолжительность лихорад. периода		18 дней	27 дней	25 дней

Те или иные осложнения со стороны внутренних органов у привитых были довольно редки и большей частью не имели какого-либо угрожающего влияния на течение болезни. Эти осложнения падали на случаи средней тяжести и отсутствовали у больных с легким течением. Осложнения. у привитых были значительно реже, чем у непривитых и у детей, что ясно видно из следующей таблицы:

Название главн. осложнений	У взрослых		У детей до 16 лет
	привитых	непривитых
Инфекцион. миокардит	8%	20%	10%
Пневмония	8%	37%	43%
Менинг. явления	0%	2,5%	2%
Нома	0%	0	5%
Перфор. перитонит	0%	2,5%	2%
Кишечное кровотечение	4%	3%	5%
Тифозная септицемия	0%	1%	5%

У взрослых привитых смертных случаев не было, у непривитых смертность отмечена в 7% случаев, у детей до 16 лет— в 10% сл.

Из этой таблицы видно, что пневмония, которая является очень частым осложнением, наблюдалась у вакцинированных только в 8% случаев. Она появлялась обычно на 2-й неделе, имела характер очаговой пневмонии, с локализацией в нижних долях, и разрешалась через 8—10 дней. Осложнения сердечнососудистого аппарата встречались у привитых тоже значительно реже, чем у непривитых.

Серьезных расстройств периферического кровообращения, явлений коллапса у привитых не наблюдалось. Кишечное кровотечение было в одном случае. Оно было довольно сильное, сопровождалось бледностью, падением температуры, слабым и частым пульсом. К счастью, кишечное кровотечение скоро остановилось, и больная поправилась. Этот случай поучителен в том отношении, что и при легком течении болезни в кишечнике могут быть тяжелые деструктивные изменения. Согласно литературным данным, брюшной тиф у привитых может в редких случаях протекать в очень тяжелой форме, причем не исключаются и смертные исходы.

Как видно из приведенной таблицы, тяжелые осложнения (пневмония, нома, кишечные кровотечения и пр.) у детей встречались чаще и смертность у них была выше, чем у взрослых. Было ли это простым совпадением или это являлось особенностью инфекции—сказать трудно. Возможно, что большой процент осложнений и смертности у детей стоял в связи с трудностью раннего диагноза брюшного тифа у детей, вследствие чего они долго оставались без надлежащего ухода и лечения и в больницу попадали чаще с запущенной болезнью. Наибольший процент осложнений и смертности у детей падал на старший возраст (свыше 8—10 лет), дети же младшего возраста болели значительно легче.

У вакцинированных, кроме описанных случаев, могут быть и так наз. „амбулаторные" или „стертые" формы брюшного тифа, отличающиеся еще более легким и атипичным течением. В стационаре мы их почти не наблюдали, так как такие больные в больницу обычно не попадали и оставались чаще на амбулаторном лечении (под видом гриппа, малярии и пр.). Такие больные могут иногда переносить болезнь на ногах, даже продолжают работать, жалуясь на общее недомогание, боли в конечностях и небольшое повышение температуры. Поэтому в эпидемию брюшного тифа все неясные лихорадочные заболевания должны быть обследованы самым тщательным образом, чтобы не пропустить легкие амбулаторные формы тифа.

К сожалению, поставить диагноз брюшного тифа у привитых не всегда легко. Если брюшной тиф вообще может отличаться большим разнообразием своего течения, непостоянством тех или иных симптомов и сопутствующих осложнений, то еще больше трудностей представляет дифференциальная диагностика брюшного тифа у привитых, у которых клиническая картина может быть еще более пестрой и разнообразной, где опорных точек для постановки диагноза еще меньше. В таких случаях не трудно смешать брюшной тиф с гриппом, малярией, энтероколитом и другими заболеваниями, не имеющими ничего общего с брюшным тифом. Что надо, спрашивается, принимать во внимание при определении брюшного тифа у вакцинированных? Как дифференцировать брюшной тиф у них от сходных заболеваний?

Для этого надо прежде всего базироваться на клинической картине болезни, принимать во внимание не 1—2, а совокупность всех симптомов (т. е. наличие сыпи, поноса, увеличение селезенки, температуру и т. д.). Кроме этого, большую помощь могут оказать лабораторные анализы—реакция Видаля и лейкоцитарная формула. Однако можно легко впасть в ошибку, если строить свой диагноз только на реакции Видаля, не анализируя клинической картины болезни. Мы знаем, что реакция Видаля нередко может отсутствовать при ясной клинической картине брюшного тифа, поэтому отрицательная реакция Видаля не исключает брюшного тифа. С другой стороны, реакция Видаля может быть положительной в редких случаях при таких заболеваниях, которые ничего общего ни имеют с брюшным тифом: при милиарном туберкулезе, при желтухе, септических заболеваниях и пр. Кроме этого реакция Видаля может быть положительной в течение первых месяцев после предохранительных прививок от брюшного тифа. В виду этого некоторые не придают большого значения реакции Видаля у привитых. Другие, — Розенталь, Клемперер, Брэзамлес—считают, что реакция Видаля может быть использована у вакцинированных для диагноза только в том случае, если со времени последней прививки прошло 3 месяца, а титр агглютинации при повторных исследованиях быстро и резко повышается. Гергт считает, что реакция Видаля может быть использована для диагноза по прошествии двух лет. Таким образом следует признать, что этот спорный вопрос еще не получил своего окончательного разрешения и должен быть подвергнут дальнейшему изучению. До сих пор не найден такой метод, который позволил бы точно дифференцировать прививочную реакцию Видаля от инфекционного Видаля. Мы придавали значение реакции Видаля у привитых только при повторных исследованиях, т. е. брали реакцию Видаля не 1 раз, а 2—3 раза. Если титр агглютинации при этом нарастает, то реакция Видаля говорит за брюшной тиф более, чем за другие болезни, и наоборот. Кроме реакции Видаля для распознавания неясных случаев может быть до некоторой степени использована лейкоцитарная формула. Как известно, брюшной тиф протекает чаще всего при лейкопении и отсутствии эозинофилов. Однако, у привитых лейкопения встречалась значительно реже—в 41% случаев, тогда как у непривитых лейкопения встречалась в 83% случаев. Отсутствие же эозинофилов у привитых наблюдалось значительно чаще, чем лейкопения¹⁾.

Выводы.

1. Предохранительная вакцинация не гарантирует во всех случаях от заболевания брюшным тифом, но тем не менее она резко изменяет клиническую картину болезни, обусловливая более легкое ее течение.
2. Количество различных осложнений, свойственных обычному течению брюшного тифа, после предохранительной вакцинации падает до минимума, у многих эти осложнения отсутствуют. Смертность у вакцинированных на нашем материале отсутствует.
3. В сравнительно редких случаях брюшной тиф у вакцинированных может протекать в более тяжелой форме, причем не исключается и летальный исход.
4. Постановка диагноза брюшного тифа у привитых может быть в некоторых случаях трудной задачей. Наряду с учетом клинической картины болезни важно правильно оценить реакцию Видаля и лейкоцитарную формулу.
5. В сомнительных случаях реакция Видаля должна быть для целей диагностики поставлена 2—3 раза, и реакцию можно считать положительной, если титр агглютинации будет при этом повышаться.

¹ От редакции. Почему-то автор совершенно не упоминает о надежном диагностическом способе при тифозных заболеваниях—получение гемокультур