To the esophageal cancer clinic

Abstract

Diagnosis of esophageal cancer in atypical cases can be quite difficult, especially when it comes to early diagnosis or more rare complications.

Full Text

Диагностика рака пищевода в атипичных случаях может представляться довольно сложной, особенно когда вопрос идет о ранней диагностике или о более редко встречающихся осложнениях.

Некоторые французские авторы, как, например, Мюнье, принимая во внимание разнообразие клинической картины рака пищевода в зависимости от места расположения рака, отношения его к соседним органам и осложнений, предлагали наряду с типичной формой выделить целый ряд атипических форм, как ларингеальные, трахеобронхиальные, плевропульмональные, кардиоваскулярные и др. Однако, как правильно отмечают Бенсонд и Риве, здесь скорее идет речь об осложненных формах. Действительно, многообразие клинических вариантов, которые можно встретить, довольно велико. С этой точки зрения представляет интерес случай рака пищевода, наблюдавшийся недавно в нашей клинике.

Больной М., 50 лет, экономист, поступил 22/ІХ 1936 г. Уже с ноября 1935 г. он стал изредка ощущать подкатывание «клубка» к горлу. Вскоре к этому присоединилась незначительная боль в межлопаточном пространстве, возникавшая после продолжительного трудового дня (канцелярская работа). В конце января 1936 г. у больного появилось лихорадочное состояние, температура в течение 4 дней доходила до 39,2°; тогда же появились острые давящие боли за грудиной, отдающие в позвоночник. После падения температуры боли стали менее резкими, но постоянными, приняли ноющий и давящий характер; они усиливались при быстрой ходьбе, громком разговоре, после еды и после продолжительной канцелярской работы.

По словам больного, врачи, наблюдавшие его в то время, предполагали у него медиастинит или аорталгию. С середины февраля впервые присоединились дисфагические явления: иногда задерживалась твердая пища, вызывая чувство сжимания за грудиной и усиление болей. Произведенная в то время в одной из поликлиник г. Казани рентгеноскопия показала наличие сужения пищевода на границе между верхней и средней третью его, с ровными контурами.

Невропатологами, к которым больной обратился, было высказано предположение, что имеется эзофагоспазм; рекомендовано было лечение диатермией.

Однако затруднение глотания постепенно прогрессировало и с конца марта больной вынужден был прекратить прием твердой пищи. 26/III 1936 года вновь поднялась температура и значительно усилились боли за грудиной, что побудило больного лечь в клинику. Рентгеноскопией пищевода установлено было на этот раз уже сужение пищевода с неровными краями и был диагносцирован рак пищевода; больной был переведен в нашу клинику для радиотерапии.

К моменту поступления в нашу клинику в жалобах больного преобладал не дисфагический, а болевой синдром: постоянные боли за грудиной ноющего, давящего характера, которые становились значительно интенсивнее при быстрой ходьбе, громком разговоре, после утомления; дисфагические расстройства были менее выражены; редкий сухой кашель. Интересно также отметить, что похудания за время болезни больной не замечал.

Больной высокого роста, правильного телосложения. Видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Единичные лимфатические железки на шее и в подмышечной впадине величиною с горошину. Подкожный жировой слой развит слабо. Со стороны легких—незначительная эмфизема. Границы сердца нормальные, глуховатые тоны на верхушке. Склероз периферических сосудов. Несколько птотичный живот; печень несколько плотная, прощупывается на 2 пальца ниже реберной дуги.

Состав крови: лейкоцитов—10200; эритроцитов—4840000; лейкоцитарная формула: п.—4,5%, с.—54%, эоз.—1,5%, м.—10%, л—30%, Гб.—75%; РОЭ — 21 мм в час по Панченкову; RW отрицательна.

С первого дня и за все время пребывания больного в клинике температура давала часто вечерние повышения до 37,5°. При рентгеноскопии: несколько эмфизематозные легочные поля, границы и конфигурация сердца нормальные, несколько усилена тень аорты. Со стороны пищевода: несколько ниже области бифуркации бронхов значительное сужение, эксцентрически расположенное с неровными, четкими контурами.

Проведенный при кафедре рентгенологии Казанского ГИДУВ курс радиотерапии дал эфект очень незначительный. Больной был выписан с диагнозом рака пищевода. В октябре 1936 г. он вторично поступил в клинику с теми же жалобами на боль и давление за грудиной и в спине, и на этот раз уже и на значительную дисфагию: глотает лишь жидкую или протертую пишу. Кроме того больного беспокоят иногда тошнота и слюнотечение, и имеется значительная слабость. За последние 5—6 месяцев, по словам больного, он значительно похудел. При объективном исследовании отмечалась уже выраженная кахексия. Со стороны внутренних органов те же клинические данные, что и в предыдущий раз. Температура часто повышалась к вечеру до 37,2—37,8, а к утру спадала до нормы.

Состав крови: лейкоцитов—6900, эритроцитов—4200000, лейкоцитарная формула: п.—10,5%, с.—44%, б.—0,5%, м.—4%, л.—41%, РОЭ—30 мм по Панченкову, RW отрицательная.

При рентгеноскопии определялось в первом и втором косых положениях затемнение в медиастинальном пространстве, имеющее тенденцию к округлым очертаниям. При исследовании пищевода—контрастная масса задерживалась на границе между нижней и средней третью, где определялось значительное сужение с неровными контурами.

По предложению проф. Р. Я. Гасуль была применена рентгенотерапия в комбинации с повторными переливаниями крови. Первое переливание крови (27/IХ—150 к. см) больной перенес удовлетворительно; 2/Х и 7/Х—два сеанса рентгенотерапии. После второго переливания крови 10/Х—200 к. см, к вечеру температура поднялась до 38,4°. На другой день после подъема температуры значительно усилился кашель, появилось отделение мокроты, боли в межлопаточном пространстве стали интенсивнее. При исследовании легких определялся только незначительный тимпанит справа, выше ости лопатки. В течение последующих дней температура у больного давала значительные колебания, достигая вечерами 39° и выше, и снижаясь по утрам до 38°, а иногда до нормы. Общее состояние стало значительно хуже.

В виду возникшего у нас подозрения на возможность пневмонии или абсцесса легкого, больной был рентгенирован 14/Х и рентгенолог, подтвердив свое первое заключение, добавил следующее: в верхнем и среднем полях правого легкого определяется диффузное затемнение (соответствующее приблизи тельно верхней доле), особенно интенсивное с замечающимися округлыми очертаниями в среднем поле ближе к латеральной зоне (долевая пневмония ?, подозрение на абсцесс ?).

Количество отделявшейся мокроты продолжало увеличиваться, дойдя до 300 к. см в сутки, микроскопически в ней найдены в большом количестве эластические волокна, что Подтверждало диагноз абсцесса легкого. Ввиду подозрения на то, что абсцесс легкого возник вследствие прорыва в легкое канкрозной язвы пищевода, через несколько дней была повторена рентгеноскопия пищевода с дачей больному весьма жидкой бариевой каши. Однако проникновения контрастной массы в трахею и бронхи или в абсцесс не было обнаружено.

В дальнейшем состояние больного быстро ухудшалось. Температура по вечерам доходила до 39° и выше, нарастала слабость, пропал аппетит, беспокоил мучительный кашель с большим количеством мокроты, и были боли в правом боку. Между тем дисфагия почти исчезла. Такое состояние продолжалось до 27/Х, когда в 12 часов дня больной внезапно почувствовал сильную боль в правой половине груди и резкую одышку, появилась значительная синюшность лица. Впрыскивания морфия и сердечных средств не облегчали больного. При перкуссии грудной клетки тимпанит по всей правой половине ее, дыхание резко ослаблено. Сердечная слабость нарастала, пульс частый, слабый, временами нитевидный. 30/Х в 2 часа больной умер.

Клинический диагноз: рак пищевода; периэзофагит (прорастание рака ?); вторичный распад раковой опухоли. Абсцесс правого легкого. Правосторонний спонтанный пневмоторакс. Плеврит.

При вскрытии (д-р Т. С. Федорова) обнаружено следующее: левое легкое увеличено в объеме, выполняет всю плевральную полость, на разрезе красноватого цвета с коричневым оттенком, при надавливании выделяется умеренное количество пенистой жидкости, правое легкое резко спавшееся, безвоздушно, кожистой консистенции. Плевра покрыта фибринозными наслоениями, с трудом соскабливаемыми ножом. В разрезе правое легкое сероватого цвета. По задней поверхности нижней доли правого легкого, под плеврой, отслаивая ее идет канал, начинающийся из распавшейся и перфорировавшей плевру правого легкого опухоли пищевода в месте бифуркации бронхов и продолжающийся до края легкого по подмышечной линии, где в легочной ткани, под плеврой располагается полость с голубиное яйцо величиною, с грязно-черноватым ихорозным содержимым. Последнее имеет небольшое отверстие в покрывающей ее плевре и таким образом сообщается с плевральной полостью. Стенка пищевода соответственно месту бифуркации бронхов утолщена и имеет в центре утолщения язвенную поверхность с серебряный рубль величиной. Дно язвы состоит из крошащейся, частью гангренозной ткани. Утолщенные края язвы плотные, молочно-белого цвета. Язва в центре имеет углубление и ход, ведущий снаружи правого основного бронха в вышеуказанный канал под плеврой нижней доли правого легкого.

Микроскопическое исследование показало, что имеется плоско-эпителиальный рак с ороговением (проф. И. П. Васильев).

Заключение патологоанатома: плоско-эпителиальный с ороговением, распадающийся рак пищевода с перфорацией в нижнюю долю правого легкого. Фистулезный ход под плеврой нижней доли правого легкого, заканчивающийся гангренозным очагом в этой доле. Перфорация легочной плевры над гангренозной полостью. Правосторонний пневмоторакс. Ателектаз правого легкого. Гнойно-фибринозный правосторонний плеврит. Фибринозный перикардит. Бурая атрофия сердечной мышцы и печени. Септическое опухание селезенки. Резкое истощение.

Особенностями нашего случая являются:

1. Резко выраженный с самого начала заболевания болевой синдром, доминировавший в клинической картине, и раннее появление его в тот период, когда дисфагия еще отсутствовала или едва намечалась. (Болевые ощущения в такой резкой форме и без связи с приемом пиши при раке пищевода встречаются не часто; обычно они сводятся лишь к чувству давления, стеснения в груди, чувству жжения в пищеводе, а иногда и боли при глотании). Этот болевой синдром, 'повидимому, и давал повод к неправильной диагностике, так как из истории болезни видно, что в начале заболевания

 врачи, наблюдавшие больного, предполагали у него медиастинит. Такого рода боли описываются Бенсонд и Риве, как поздние явления, соответствующие развитию периэзофагита. В данном случае боли зависели от более раннего развития периэзофагита. Естественно, что причина болей некоторое время могла оставаться нераспознанной, но данный случай показывает, что при подобном болевом синдроме с самого начала необходимо в диференциальной диагностике принимать во внимание и органическое поражение пищевода. На более раннее развитие болевого синдрома, аналогичного тому, что наблюдалось у нашего больного, указывают Славянис, Свенсон и Риддер, но эти авторы не отмечают сочетания болей с повышением температуры, как это было в нашем случае.

2. Лихорадочное начало заболевания, не свойственное обычному течению рака пищевода. Несомненно, что острое начало болезни с подъемом температуры у нашего больного, нужно рассматривать, как выражение периэзофагита.

3. Характер легочно-плевральных осложнений. Чаще всего при прорыве рака пищевода наблюдается сообщение с трахеей или крупными бронхами, что легко определяется при рентгеноскопии и что дает типичную клиническую картину: приступы судорожного кашля после приема пищи, появление в мокроте частиц принятой пищи.

В нашем случае прорыв не мог быть установлен рентгенологически и не дал вышеописанной клинической картины, так как он проложил себе путь через узкий фистулезный ход под плеврой, вследствие чего развился более отдаленный инфекционный очаг в виде абсцесса и частично гангрены легкого. В прижизненной диагностике причины данного осложнения нужно было руководиться следующими соображениями:

Абсцесс или гангрена легкого при раке пищевода может возникнуть различными путями:

а) вследствие прорыва инфекционного материала из изъязвившегося рака пищевода в легкое;

б) переносом инфекции лимфо-гематогенным путем или путем септической эмболии;

в) в результате присоединения интеркуррентной инфекции.

Очень трудно было твердо остановиться на одном из возможных путей в данном случае; однако облегчение дисфагических явлений и болей, которое шло параллельно с развитием легочного осложнения, говорило в пользу распада опухоли и возможности прорыва, хотя рентгеноскопические данные и не подтверждали последнего. Патолого-анатомическое исследование показало, что действительно имелся прорыв инфекционного материала из изъязвившегося рака в легкое. Общее истощение больного, ослабление иммунобиологических сил и привело к быстрому образованию пневмоторакса.

Настоящий случай представляет интерес с той точки зрения, что наряду с классическим началом и течением рака пищевода (дисфагия с более и менее выраженными болевыми симптомами) существуют другие формы течения болезни, при которых явления периэзофагита выступают на первый план, и воспалительный процесс проявляется не только в своеобразном болевом синдроме, но и в температурной реакции и более частых септических осложнениях.