Prevention and treatment of peritoneal adhesions

Full Text

Число больных со спаечным процессом в брюшной полости до последнего времени не снижается. Из всех больных острой кишечной непроходимостью две трети страдают спаечной болезнью [5]. По данным Р. А. Женчевского (1965), спайки и сращения в 76% являются причиной острой и хронической кишечной непроходимости. Частота послеоперационных спаечных процессов брюшной полости достигает 60—92%. Летальность при острой кишечной непроходимости в последние 15 лет колеблется от 18 до 20% [4, 6, 7], а после операций по поводу спаечной кишечной непроходимости равна 22,2% [8].

На первом месте среди предшественников образования спаек стоит аппендицит, на втором — кишечная непроходимость, на третьем — гинекологические заболевания. Судя по нашим многочисленным наблюдениям, определенное значение имеют также деструктивные формы поражения желчного пузыря и операции по поводу их.

По общепринятому мнению, наиболее частой причиной развития спаек брюшной полости являются воспалительные процессы с гнойно-фибринозным экссудатом и парезом кишечника, механическая травма, приводящая также к парезу и десерозированию, и кровоизлияние в брюшную полость. Несомненную роль в развитии воспаления и связанного с ним спайкообразования играет реактивность организма, склонность тканей к гиперпластическому процессу, в частности к образованию келоидных рубцов.

За последние 10 лет (1956—1965) под нашим наблюдением находилось 665 больных острой кишечной непроходимостью, из них 373 со спаечной непроходимостью. Всего оперировано 236 чел., из них со спаечной непроходимостью— 153. Общая послеоперационная летальность от острой кишечной непроходимости составила около 6% (39 чел.), от спаечной непроходимости — 17% (26 чел.). Из 373 больных со спаечной кишечной непроходимостью у 263 спайки образовались после аппендэктомии (в большинстве случаев по поводу острого аппендицита), у 58 — после операций по поводу кишечной непроходимости и у 52 — после других брюшных операций.

Мы решили поделиться соображениями по ряду практических мероприятий для профилактики спаек и оказания помощи при них. Профилактика развития спаек должна быть комплексной и сводиться не только к предупреждению выпадания фибрина из серозно-гнойного экссудата, растворению уже выпавшего фибрина и сгустков крови, но также и к ликвидации условий для склеивания кишечных петель между собой и с другими органами, к проведению противовоспалительных и десенсибилизирующих мероприятий.

Считаем не лишним предпослать всему дальнейшему изложению материала одно существенное замечание общехирургического характера — это обязательность пользования при всех операциях, особенно в брюшной полости, резиновыми перчатками с гладкой, легко скользящей поверхностью. Последние обеспечивают не только асептичность, но и наименьшую травматизацию мезотелиального покрова брюшины.

При каждом оперативном вмешательстве должен быть избран целесообразный разрез и его достаточная величина. При наличии старого послеоперационного рубца лапаротомию выгоднее производить в большинстве случаев в этом же месте с иссечением рубца. Разрез должен быть достаточно большим для осмотра и наименьшей травматичности, а увеличение раны должно производиться предпочтительно ножом.

Так как после аппендэктомии больше всего бывает больных со спайками брюшной полости, считаем целесообразным остановиться на некоторых моментах этой операции, предупреждающих спайкообразование. Наиболее часто при релапаротомиях в связи со спаечной болезнью или по другим причинам спайки встречаются в области послеоперационного рубца на брюшине и культе брыжеечки отростка. Спайкообразованию в этих местах способствуют некоторые моменты операции. Нередко хирурги стремятся к созданию малого послеоперационного рубца на коже. Малый разрез брюшной стенки влечет за собой целый ряд предпосылок для травматизации, нарушения трофики и кровоснабжения тканей. При расширении такой раны крючками тотчас после рассечения брюшины происходят разрывы не только брюшного листка и предбрюшного жирового слоя, но и мышц с повреждением нервных элементов и сосудов. Все это способствует развитию воспалительного процесса в тканях раны вплоть до брюшины, а затем и образованию грубых рубцов и спаек. Разведение раны крючком сопряжено с растяжением париетальной и висцеральной брюшины, надрывом сосудов и образованием кровоизлияний в тканях. Это в свою очередь способствует развитию воспалительного процесса и спайкообразованию. Следовательно, разрез для аппендэктомии даже у лиц с пониженной упитанностью должен быть достаточной длины (для взрослых—не менее 12 см).

Шнуровидные, перепончатые и сальниковые спайки в области илеоцекального угла необходимо иссекать. Пристеночное слипание слепой кишки с боковой париетальной брюшиной разрушать не следует.

После рассечения перевязанной брыжеечки отростка культя ее остается десерозированной. Многие хирурги подводят ее к узлу кисетного шва и рассматривают это как дополнительную перитонизацию культи отростка. А ведь культя брыжеечки сама нуждается в перитонизации, как это делают в гинекологии с широкой связкой матки при соответствующих операциях. Для перитонизации культи брыжеечки достаточно подвести ее срезом к ближайшему участку кишки и подшить одним-двумя швами к серозе без всякого натяжения или укрыть жировым навеском, когда культя маленькая и короткая.

Во избежание образования спаек при наложении швов на операционную рану брюшной стенки следует всегда соблюдать правило: края раны париетальной брюшины надо выворачивать не в сторону брюшной полости, а кнаружи. Для достижения этой цели на брюшину накладывают кетгутовые швы в форме полукисетов или кисета. Кроме того, в последние годы мы резко ограничили показания к операции по поводу так называемых хронических аппендицитов.

Вслед за удалением источника острого заболевания необходимо произвести тщательный туалет брюшной полости, удалить содержимое кишечника, серозно-гнойный экссудат, кровь, как субстрат для выпадения фибрина и образования сращений. Ради тщательного туалета брюшной полости в некоторых случаях имеет смысл прибегнуть к кратковременному наркозу. Мы теперь резко ограничили наложение контрапертур, подведение дренажей, особенно марлевых турунд. Последние вводим лишь в случаях, когда во время операции не ликвидирован полностью источник воспаления, имеется разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат и нет уверенности в прочности наложенных швов. Строгое ограничение тампонады брюшной полости является одним из важных условий профилактики спаечного процесса.

В последние годы мы ограничили показание к резекции сальника, нередко участвующего в образовании рыхлых воспалительных инфильтратов, так как после этого остается большая десерозпрованная культя, способная образовать сальниковые спайки.

Мы придаем большое значение технике разделения спаек. Рыхлые плоскостные спайки следует разделять тупым путем с помощью смоченного тупфера или просто паль цами, но в перчатках. Если спайки плотные, то тупое разделение недопустимо, оно нередко приводит к десерозированию органов. Иссечение и рассечение старых плотных, пере пончатых, шнуровидных, тракционных и сальниковых спаек производят между двумя предварительно наложенными очень тонкими кетгутовыми лигатурами, предупреждающими кровотечение и уменьшающими поверхность срезов, которые способны вновь участвовать в процессе слипания. Оставшиеся десерозированиыми поверхности «спаечных культей» на кишечных петлях в отдельных случаях можно перитонизировать кисетными серозно-серозными швами, а на брюшной стенке — складкой париетальной брюшины. Не поддающиеся перитонизации участки висцеральной и париетальной брюшины с остатками спаек смазывают гидрокортизоновой эмульсией (50 мг на 20 мл 0,5% раствора новокаина). При значительных повреждениях серозы мы чаще стали прибегать к резекции кишечника и наложению соустья конец в конец. Анастомозы в обход спайкам нами ни разу не применялись.

К операции Нобле нам пришлось прибегнуть всего лишь у 3 больных. 1 больной умер от перитонита, развившегося вследствие перфорации стенки кишечника в местах наложения серозно-мышечных швов (17 перфоративных отверстий). Мы пришли к выводу, что при острой форме спаечной непроходимости к операции Нобле нужно относиться очень сдержанно.

Обезболивание при операциях по поводу спаечной непроходимости должно быть совершенным. Целесообразнее всего пользоваться эндотрахеальным наркозом с местной анестезией шокогенных зон по А. В. Вишневскому.

С целью предупреждения новых и ликвидации имеющихся свежих сращений во время и после операции по поводу спаечной кишечной непроходимости и воспалительных заболеваний с наличием фибринозно-гнойного выпота вводим протеолитические препараты непосредственно в открытую брюшную полость или через микроирригатор после зашивания операционной раны. Согласно последним данным, развитие спаек ограничивают стрептокиназа, стрептодораза, лидаза, ронидаза, гиалуронидаза [1, 10 и др.]. Для торможения выпадания фибрина из экссудата мы применяли при наличии надежного гемостаза гепарин (10 000 ед. на 20 мл физиологического раствора), фибринолизин (20 000 ед. на 100 мл физиологического раствора) и гидрокортизон (25—50 мг на 80—100 мл физиологического раствора или 0,5% раствора новокаина). В послеоперационном периоде всем больным со спайками в животе, а также при наличии условий к их образованию (кровь, фибрин, экссудат) следует продолжать рассасывающую терапию (парентеральное введение лидазы, алоэ, стекловидного тела, ФИБСа).

В комплексе мероприятий по профилактике образования спаек в брюшной полости мы придаем большое значение ранней стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта. Достаточная моторика кишечника не только предупреждает спаечный процесс, но и разрывает рыхлые спайки и способствует их рассасыванию [9]. Для борьбы с парезом и для восстановления перистальтики большую роль играет эвакуация излишков кишечного содержимого до или после устранения причины непроходимости или источника перитонита. В течение первых 2—3 послеоперационных дней производится постоянное дренирование желудочно-кишечного тракта зондом, введенным в желудок через носовой ход. Благотворное влияние на моторику кишечника оказывает двусторонняя паранефральная блокада по А. В. Вишневскому и блокада чревных нервов по В. В. Мосину. Немаловажную роль играет восстановление водно-солевого баланса путем внутривенного введения гипертонического раствора NaCl по 30—40 мл два раза в сутки и физиологического раствора до 2 л в день. Мы широко применяли ряд общеизвестных препаратов: раствор карбохолина в разведении 1 : 10 000 по 1 мл 2—3 раза в сутки подкожно, 0,05% раствор прозерина по 1 мл один раз в день подкожно, питуитрин по 1 мл 1—2 раза в день внутримышечно, ацетилхолин 0,1 на 10 мл физиологического раствора, 20% раствор холин-хлорида 10 мл внутривенно.

Последние 5—6 лет мы особенно широко пользуемся новым фосфорорганическим стимулятором моторики кишечника нибуфином, обладающим антихолинэстеразным действием. От других стимуляторов гладкой мускулатуры его выгодно отличают мягкость действия и отсутствие побочных явлений. Он применяется в разведении 1:3000 по 3 мл внутримышечно не более одного раза в сутки. Через 2 часа с момента введения ставится гипертоническая клизма. Положительный эффект нибуфина получен у большого количества больных с парезом кишечника различного происхождения [2].

Больным назначается более активный послеоперационный режим: раннее самостоятельное поворачивание, дыхательная гимнастика, раннее вставание и питание.

С 4—5-го дня после операции рекомендуются парафиновые аппликации на всю переднюю брюшную стенку, с 6—7-го дня парафинотерапию чередуют с компрессами из медицинской желчи, с 7—8-го дня проводят легкий массаж и лечебную гимнастику, которые следует продолжать еще 3—4 недели с момента операции.

About the authors

R. A. Vyaselev

Medical Institute named after S. V. Kurashova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor, Head of the Department of Hospital Surgery of the Kazan Order of the Red Banner of Labor, Department of the 1st City Hospital, Surgical Department of the 12th City Hospital

Russian Federation, Kazan

A. F. Popov

Medical Institute named after S. V. Kurashova

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Surgery, Department of the 1st City Hospital, Surgical Department of the 12th City Hospital

Russian Federation, Kazan

G. B. Gataullin

Medical Institute named after S. V. Kurashova

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Surgery, Department of the 1st City Hospital, Surgical Department of the 12th City Hospital

Russian Federation, Kazan

L. G. Kunitsina

Medical Institute named after S. V. Kurashova

Email: info@eco-vector.com

Department of Hospital Surgery, Department of the 1st City Hospital, Surgical Department of the 12th City Hospital

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files