Об осложненных травматических вывихах голени

Аннотация

В настоящем сообщении мы приводим краткие выписки из историй болезни 3 больных с осложненными травматическими вывихами голени. У всех пострадавших оказалась поврежденной подколенная артерия, у одного из них, кроме того, еще задняя большеберцовая артерия и у одного также малоберцовый нерв.

Полный текст

1. С., 37 лет, 3/VІ 1966 г. во время езды на мопеде на большой скорости задел пяткой сорвавшейся с педали правой ноги за неровность дороги. Почувствовал резкую боль в области коленного сустава, упал, самостоятельно двигаться не мог. Через 2 часа доставлен в стационар.

Правая нога в области коленного сустава резко деформирована, отечна, укорочена на 5 см. Движения в коленном суставе невозможны. Пальпируются выступающие вперед мыщелки голени. Голень отечна, синюшна. Пульсация периферических сосудов на голени и стопе не определяется. На рентгенограмме — полный передне-медиальный вывих правой голени. Под местной анестезией вывих вправлен. Наложен задний гипсовый лонгет с фиксацией ноги в коленном суставе под углом 170°. Боли после вправления вывиха несколько уменьшились, но стопа и голень оставались бледными, холодными, пульс на стопе и голени не восстановился.

Больной получал антибиотики внутримышечно, пелентан внутрь, 40% раствор глюкозы с витаминами внутривенно, капельное вливание фибринолизина с гепарином внутривенно под контролем протромбинового индекса. Ввиду резкого отека области правого коленного сустава и голени под местной анестезией произведены 2 послабляющих разреза на голени. В последующем появились признаки гангрены голени. 7/VІ 1966 г.

(на 4-й день после травмы) под интубационным эфирно-кислородным наркозом произведена надмыщелковая ампутация бедра. На подколенной артерии и проксимальном отделе задней большеберцовой артерии были множественные разрывы.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 12-й день. 16/V1 1966 г. С. выписан на амбулаторное лечение.

Как тактическую ошибку при лечении этого больного следует отметить неоправданный консерватизм при клинически явной артериальной непроходимости: следовало сразу приступить к ревизии сосудистого пучка.

2. В., 41 года, поступила в травматологическое отделение 20/VІІ 1966 г. 15/ѴІІ 1966 г. получила удар по задней поверхности верхней трети правой голени бортом опрокинувшегося тракторного прицепа. Диагностированный в участковой больнице закрытый передне-медиальный вывих правой голени был вправлен под эфирным масочным наркозом. В связи с нарастающими явлениями ишемии конечности больная на 6-й день переведена в специализированное отделение.

Контуры коленного сустава сглажены, пальпация болезненна. На коже голени по задненаружной поверхности — очаги кровоизлияний. Стопа бледная, холодная. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии не определяется. Все виды чувствительности по наружной поверхности правой голени и стопы нарушены. Активные движения в голеностопном суставе резко ограничены, в пальцах стопы — отсутствуют.

На рентгенограмме вывих не определяется, суставная щель не расширена.

Произведено внутривенное капельное вливание 20000 ед. фибринолизина с 10 000 ед. гепарина. 22/VІІ 1966 г. появились сильные боли в голени и стопе. На наружной поверхности средней трети правой голени возникли темные пятна. Электротермометрия показала снижение кожной температуры на правой нижней конечности по сравнению с симметричными участками левой ноги: на 1 пальце — на 7,0°, на тыле стопы — на 5,8°, на нижней трети голени — на 2,6°; на уровне средней, верхней трети голени и нижней трети бедра кожная температура справа, наоборот, оказалась повышенной соответственно на 0,6; 2,4; 0,6°. На осциллограмме правой голени — прямая линия. На артериограмме зарегистрирован полный перерыв проходимости бедренной артерии на уровне верхнего края надколенника. Выраженные коллатерали в области коленного сустава. Подколенная артерия и ее главные ветви в пределах снимка (до уровня нижней трети голени) не контурировались. Диагностирован травматический тромбоз бедренной артерии.

Под эфирно-кислородным масочным наркозом предпринята ревизия сосудистонервного пучка (доц. В. С. Чуднова). Подколенная артерия не пульсирует, истончена. Стенка ее размята, мягкая, имбибирована кровью. Просвет на протяжении 8 см заполнен интимно спаянным со стенкой артерии красным тромбом. Произведена костнопластическая ампутация бедра по Гритти — Шимановскому с видоизменением С. И. Ворончихина.

В послеоперационном периоде наблюдалось нагноение раны. Больная в удовлетворительном состоянии с опорной культей выписана для протезирования.

3. А., 35 лет, 16/VІ 1966 г. во время езды на мотоцикле был сбит встречной автомашиной. Почувствовал резкую боль в области левого коленного сустава. Механизма травмы в деталях изложить не мог из-за кратковременного нарушения сознания в момент травмы. Через 30 мин. доставлен в травматологическое отделение.

Левый коленный сустав деформирован. Отчетливо определяется проксимальный конец большеберцовой кости, выпячивающийся кпереди и кнутри по отношению к бедренной кости. Кровоподтеки сине-багрового цвета на задней поверхности бедра и голени. В подколенной ямке разлитая непульсирующая припухлость. На стопе и наружной поверхности голени нарушены все виды чувствительности. Активные движения в голеностопном суставе и в пальцах стопы отсутствуют. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии не определяется. На рентгенограммах— передне-медиальный вывих голени. Под местной анестезией вывих вправлен. Наложен задний гипсовый лонгет под углом 170°.

17/VІ — отек бедра и коленного сустава, стопа бледная, холодная. 19/VІ — бедро, область коленного сустава и голень до уровня дистальной трети резко отечны, ткани напряжены. Кожа по задней поверхности бедра синюшно-багрового цвета, с множественными пузырями, наполненными серозно-геморрагической жидкостью. Голень до уровня коленного сустава холодная и бледная. Под местной анестезией произведена ревизия сосудисто-нервного пучка. В ране найден разорванный малоберцовый нерв, полный поперечный перерыв подколенной артерии и вены на 4 см выше суставной щели. Центральной конец артерии затромбирован рыхлым тромбом, периферический конец слабо кровоточит. Подколенная вена лигирована. Проходимость артерии после извлечения тромба восстановлена циркулярным сосудистым швом (появилась пульсация ниже уровня наложения шва). Наложен эпиневральный шов на концы разорванного малоберцового нерва. В рану засыпан стрептомицин, вставлены марлевые выпускники. Рана зашита. Наложен гипсовый лонгет, фиксировавший конечность под углом 170°.

После операции стопа холодная, бледная, пульсация на периферических артериях не появилась. Голень до уровня верхней трети мраморного вида. 20/VI ввиду резко выраженного отека и напряжения тканей голени произведены 2 лампасных продольных разреза мягких тканей до икроножной мышцы. Температура тела 39°. В моче 0,3°/оо белка. Лейкоцитоз 11 400. РОЭ 78 мм/час.

Больной получал антибиотики (пенициллин, мономицин, стрептомицин), сосудорасширяющие средства, витамины комплекса В; ему неоднократно переливали кровь, вводили глюкозу внутривенно, противостолбнячную и противогангренозную сыворотку, делали паранефральные новокаиновые блокады. 20/VI внутривенно капельно влито 20 000 ед. фибринолизина с гепарином (20 000 ед.). 21/VІ увеличился отек голени. Температура повысилась до 39,2° Произведен дополнительный продольный разрез на голени. Мышцы на разрезе желто-бурого цвета, не кровоточат, безболезненны. 22/VІ от повязок и ран зловонный запах. Стопа холодная, бледная. Температура 39,5°. Общее состояние тяжелое. Под эфирно-кислородным наркозом произведена ампутация бедра на уровне дистальной трети. Просвет артерии на уровне усечения затромбирован.

В послеоперационном периоде было нагноение раны. Заживление вторичным натяжением. 27/VІІІ 1966 г. на 72-й день после травмы А. выписан в удовлетворительном состоянии.

У всех 3 наблюдавшихся нами больных действия врачей в направлении разрешения основной причины прогрессирующей гангрены конечности были предприняты с большим опозданием, когда уже не оставалось никакой надежды на успех восстановительной операции на поврежденной артерии. Неудовлетворительные исходы длительного консервативного лечения больных с осложненными вывихами голени убеждают в необходимости ранних активных действий с целью восстановления кровотока в поврежденной подколенной артерии.