Опыт применения кортикостероидов при лечении ревматизма

Аннотация

Кортикостероиды заняли прочное место в лечении ревматизма, и положительное влияние их на клинические проявления болезни является общепризнанным. Однако до настоящего времени нет единства мнений в отношении их дозировки и необходимых сроков применения при лечении ревматического приступа.

Полный текст

Основная цель стероидной терапии ревматизма заключается в устранении клинических симптомов болезни и подавлении патологического процесса, в основе которого лежит извращение иммуногенеза.

Как известно, глюкокортикоиды обладают способностью уменьшать количество эозинофилов крови. В последние годы было показано, что эозинофилы принимают непосредственное участие в ассимиляции антигенного материала при повторном антигенном стимуле и уровень их в месте антигенной стимуляции соответствует их уровню в крови (Литт, 1960). В связи с этим возникает возможность изучить клинический эффект применения таких доз кортикостероидов, которые вызывают элиминацию эозинофилов из периферической крови.

С этой целью у 64 больных с острым и подострым и у 2 с затяжным течением ревматического приступа нами были изучены результаты лечебного применения таких доз глюкокортикоидов, при которых количество эозинофилов крови снижалось от 0 до 10 в 1 мм3. У 22 больных заболевание протекало на фоне сформированного порока сердца. Сроки наблюдения колебались от 5 до 14 месяцев.

Лечебный комплекс включал постельный режим, стол № 10 по Певзнеру и кортикостероиды. Преднизолон был назначен 61 больному, дексаметазон — 4, триамсинолон—1 (в среднем на 7 дней). 52 больных получали также аспирин по 3,0—4,0 в сутки (9 из них — одновременно со стероидами, а основная группа в 43 чел.— только после отмены стероидов). По выписке из клиники эти больные продолжали принимать аспирин еще в течение 1—1,5 месяцев. В клинике больным давали также пенициллин в течение 8—10 дней, аскорбиновую кислоту, СаСl и, по показаниям, седативные и кардиотонические средства. Суточные дозы преднизолона были у 18 больных 60—70 мг, у 29 — 80—90мг, у 12— 100 мг, у 2 — 110—120 мг; дексаметазона — 9—9,5мг и триамсинолона — 70 мг. Такие дозы кортикостероидов вызывали быстрое падение числа эозинофилов периферической крови, однако после отмены стероидной терапии оно восстанавливалось у значительной части больных до уровня, превышающего исходный.

Лечение в первую неделю появления симптомов ревматического приступа было начато у 23 больных, в первые 2 недели — у 22, на 3-й неделе — у 15, через 4 недели от начала приступа — у 2, более 2 месяцев — у 2; у 2 больных начало приступа точно установить не удалось.

Клинический эффект выражался в быстром улучшении общего состояния. Из 50 больных, поступивших с явлениями артрита или артралгии, у 38 суставной синдром исчез в первые сутки лечения, у 10 —спустя 2 суток, у 1 — спустя 3 суток и лишь у 1 сохранялся свыше 3 дней. Гиперемия и припухлость суставов исчезали, как правило, на 1—2 дня позднее. Из 37 больных, поступивших с повышенной температурой, у 33 нормализация температуры наступила в первые сутки, у 3 — на 2-е и у 1 больного с сопутствующим тонзиллитом — на 4-е сутки лечения. Пульс во время лечения урежался до 48—55. После отмены стероидов частота пульса в течение 1-2 суток возвращалась к норме. У 18 больных после отмены стероидов наблюдалась умеренная тахикардия, которая проходила самостоятельно через 2—4 дня и реже позднее.

Изменения границ сердца и аускультативная симптоматика зависели от состояния сердца к началу лечения и наиболее отчетливо наблюдались при первичном ревмокардите и рецидивном кардите без порока сердца. Уменьшение границ сердца наступало с 3—5-го дня лечения, нормализация — к концу 2—5-й недели. Характерной при отсутствии порока была динамика изменений I тона сердца. Ослабленный I тон становился более звучным со 2—3-го дня лечения, особенно отчетливо звучность его увеличивалась к концу 7-дневного курса лечения. Эта динамика громкости I тона в процессе лечения регистрировалась на ФКГ в виде увеличения его амплитуды. С усилением звучности I тона при лечении уменьшалась интенсивность и продолжительность систолического шума.

Все расстройства сердечного ритма, выявленные электрокардиографически при поступлении, исчезали к концу 7-дневного курса лечения, кроме экстрасистолии у 1 больной с комбинированным митрально-аортальным пороком, наблюдавшейся у нее и до возникновения рецидива. У двух третей больных с исходными нормальными величинами PQ отмечено его укорочение на 0,02—0,03 сек. Быстро наступало также замедление РОЭ, однако при изолированной стероидной терапии оно было не всегда стойким (после отмены стероидов у 10 из 14 больных РОЭ вновь ускорилась). Комплексная терапия с назначением аспирина после отмены стероидов давала стойкие результаты: ни у одного из 22 больных первичным или рецидивным кардитом без порока сердца РОЭ, снизившись в процессе такого лечения до нормы, больше не ускорялась. У большинства больных увеличилось количество НЬ, особенно заметно при наличии анемии перед началом лечения.

Клиническая ремиссия значительно опережает нормализацию показателей стрептококкового иммунитета, о котором судили по титрам АСЛ-0 и АСГ.

Более четко динамике клинических симптомов соответствовали сдвиги в содержании С-реактивного протеина. Из 53 больных с более или менее выраженной реакцией на С-реактивный протеин у 37 он исчез к концу 1-й недели лечения, у 9 — к концу 2-й, у 6 — к концу 3-й и у 1 — к концу 4-й.

К моменту выписки из клиники слабо положительная реакция на С-реактивный протеин наблюдалась у 3 из 6 больных (у 1 из них было затяжное течение ревматического приступа, 1 перенесла тонзилэктомию и у 1 прорезывался зуб мудрости).

Стойкий характер носило повышение содержания мукопротеидов. У 25 из 60 больных нормализация наступила в первые 3 недели, у 46 — в первые 5 недель и у 11— после выписки.

У 63 больных отмечена диспротеинемия, степень которой отражала тяжесть и остроту заболевания. К моменту выписки из клиники нормализация протеинограммы наступила у 52 больных.

Противосердечные аутоантитела были выявлены у 40 из 50 обследованных больных. В процессе лечения наблюдалось постепенное их исчезновение, в основном в первые 2—4 недели от начала лечения. Уже к концу 2-й недели после лечения они не обнаруживались у 8 из 38 исследованных в этот период больных, на 3-й неделе — у 17 из 35, а на 4-й — у 26 из 38. Такой темп исчезновения аутоантител может быть обусловлен естественным периодом их циркуляции, связанным с периодом полураспада, и может указывать на прекращение аутоиммунизации после курса стероидной терапии. О подавлении аутоаллергии свидетельствует также динамика ПАПН, прослеженная у 10 больных. Если перед началом лечения ПАПН выше 20% наблюдался у 9 из 10 больных, то к моменту выписки из клиники—только у 2, выше 30% он был у 7 из 10 больных, а к моменту выписки из клиники — ни у одного.

Большинство проявлений побочного действия стероидной терапии было слабо выражено и могло трактоваться как неизбежный спутник стероидной терапии. Общая частота побочных симптомов достигала 68,1%, но лишь у 5 больных (7,7%) при курсах адекватной по эозинофильному тесту стероидной терапии потребовалось симптоматическое лечение. Ни один из побочных симптомов не может рассматриваться как препятствие к проводимой нами схеме лечения.

Округление лица наблюдалось только при повторных курсах лечения. Повышение АД было у 2 женщин к концу 7-дневного курса лечения — у одной до 155/85 при исходном давлении 140/85, у другой до 165/90, у обеих АД нормализовалось самостоятельно в первые два дня после отмены стероидов. Так же нестойки были гипергликемия и глюкозурия, по поводу которых никаких специальных мероприятий не проводилось.

Отмена стероидов у части больных сопровождалась преходящими симптомами в виде временной тахикардии (1—3 дня), ощущения тяжести в мышцах, которую больные сравнивали с усталостью, артралгий, головных болей, кратковременного ускорения РОЭ. У подавляющего большинства больных эти симптомы держались в течение 3—5 дней после отмены стероидной терапии и проходили самостоятельно.

Как показали наши наблюдения, 7-дневный курс адекватной по эозинофильному тесту стероидной терапии давал хорошие или вполне удовлетворительные результаты. Однако при изолированной стероидной терапии у 7 из 14 больных результаты оказались нестойкими, вновь появлялись клинические и лабораторные признаки активности ревматического процесса, которые были ликвидированы повторными курсами стероидной терапии в тех же дозах.

Результаты комплексного лечения с применением адекватных доз стероидов и салицилатов были иными, особенно при назначении аспирина после отмены стероидов. Из 52 больных этой группы только 2 потребовалось проведение повторного курса лечения преднизолоном, причем у одного из них при первом курсе суточная доза была по эозинофильному тесту неадекватной.

За период наблюдения рецидивы болезни, потребовавшие повторного лечения, наступили у 4 больных (6,1%). Пороки сердца, как показывают предварительные данные, сформировались за это же время у 3 больных (4,6%): у 2 —недостаточность митрального клапана и у 1 — недостаточность клапанов аорты. Из этих 3 больных 2 получали только стероиды, 1 — и стероиды, и салицилаты.

Приведенные данные свидетельствуют об удовлетворительном клиническом эффекте использования патогенетически обоснованных индивидуально подобранных суточных доз кортикостероидов при лечении ревматического приступа и целесообразности сочетания их с последующим назначением салицилатов.