Outpatient practice

Abstract

On April 25, patient P., 24 years old, a mechanic, came to an outpatient clinic complaining of severe crushing pains in the left shoulder and arm, sharp limitation of arm mobility due to pain and weakness. The anamnesis revealed that the first signs of the disease occurred on February 25 of this year. The pain in the shoulder and elbow joints of the left hand appeared to be painful. During the following days, the pain increased and spread to the entire arm; it especially bothered the patient after physical work and at night.

Full Text

25 апреля на поликлинический прием явился больной П., 24 лет, слесарь, с жалобой на сильные ломящие боли в левом надплечьи и руке, резкое ограничение подвижности руки из-за болевых ощущений и слабости. Из анамнеза выяснилось, что первые признаки заболевания относятся к 25 февраля с. г. Появились мозжащие боли в плечевом и локтевом суставах левой руки. В последующие дни ломящие боли усилились и распространились на всю руку; особенно беспокоили больного после физической работы и в ночное время. В середине марта рука начала слабеть, нельзя было работать. Боли были очень интенсивны, отдавали во всю руку и сопровождались парестезиями в форме ползания мурашек. В конце марта появились чувство сведения в пальцах и фибриллярные подергивания в левой руке. В середине апреля фибриллярные сокращения стали наблюдаться и в правой руке.

При объективном исследовании легкое сужение глазной щели слева. Левое плечо несколько опущено по сравнению с правой стороной. Больной стоит с согнутой в локтевом суставе и приведенной к туловищу левой рукой. Объем активных и пассивных движений во всех суставах резко ограничен, гл. обр. из-за болевых ощущений. Сила резко понижена. Динамометрия слева—0. Незначительно понижена сила и в левой ноге. Сухожильные и надкостничные рефлексы с левой руки повышены и очень живые, за исключением р. с треглавой мышцы, где даже наблюдается иногда извращение рефлекса. Коленный рефлекс слева живее. Подошвенный р. с этой же стороны ослаблен. Тонус мышц левой руки, особенно сгибателей, повышен. В чувствительной сфере мы находим глубокое нарушение всех поверхностных и глубоких видов чувствительности по сегментарному типу от C₁ до L₅ только на левой стороне. На левой половине лица, ближе к средней линии, наблюдаем просветление чувствительности в форме полулуний. При давлении на всю область пониженной чувствительности—резко выраженная болезненность, в особенности в области точки Эрба, в над и подключичной ямках и плечевом суставе. Диффузное похудание слева в мышцах груди, надплечья, лопатки и всей руки. Не резкий сколиоз в грудном отделе с выпуклостью влево. Выраженные и частые фибриллярные подергивания в области пониженной чувствительной, в слабой степени фибриллярные сокращения отмечаются и в правой руке.

Итак, в данном случае мы наблюдаем 3 группы признаков: 1. сегментарные симптомы со стороны серого вещества спинного мозга, 2. слабые проводниковые явления и 3. участие в заболевании проксимальных отделов периферической нервной системы. Отчетливые и локализированные фибриллярные подергивания в области левой руки, надплечья, лопатки, в более слабой степени в тех же отделах правой руки, с несомненностью указывают на наличие активного патологического процесса в области клеточных элементов передних рогов серого вещества спинного мозга. Сегментарный тип расстройства чувствительности слева от L₅ кверху до C₁ включительно, с характерным просветлением нарушенной чувствительности в форме полулуний по направлению к средней линии липа, говорит за поражение заднего рога серого вещества и нисходящего спинального ядра тройничного нерва с левой стороны.

Нерезко выраженный парез левой ноги, повышение коленного и ослабление подошвенного рефлексов слева объясняются наличием легких симптомов выпадения со стороны проводниковых систем левого бокового столба спинного мозга. Нарушение не только поверхностных, но и глубоких видов чувствительности по сегментарному типу указывает на распространение болезненного процесса из заднего рога серого вещества на задние чувствительные корешки, которые, как известно, проводят все виды чувствительности. Участие задних чувствительных корешков, а возможно и более периферических отделов нервной системы, в процессе подтверждается наличием резкой диффузной болезненности при давлении и самостоятельных болей и парестезий в области пониженной чувствительности, резче в паравертебральных точках, точке Эрба, в над и подключичных ямках и в плечевом суставе.

Что касается характера заболевания, то здесь может итти речь или о сравнительно быстро прогрессирующей форме сирингомиэлии с участием периферической нервной системы, или о подостром (инфекционном?) воспалительном заболевании плечевого сплетения, с переходом в дальнейшем на корешки и паренхиму самого спинного мозга. Даже без дополнительных методов исследования (пункция) первое предположение является более обоснованным. Столь избирательное и преимущественное поражение главным образом серого вещества заднего рога слева от L₅ до C₁ с участием спинального ядра тройничного нерва типично для сирингомиэлии и необычно для воспалительного процесса. Слабые проводниковые симптомы— явление частое при сирингомиэлии и объясняется чаще всего не резким сдавлением проходящего вблизи пирамидного бокового пучка, значительно реже распространением первичного глиоза на боковые столбы.

Парез левой руки с атрофией гл. обр. мелких мышц кисти и глубокое нарушение всех видов чувствительности с очень живым характером сухожильных и надкостничных рефлексов на левой руке может встречаться при сирингомиэлии, хотя и здесь часто наблюдается понижение или отсутствие рефлексов. При выраженных поражениях периферической нервной системы явления выпадения касаются более или менее равномерно всех исследуемых сфер и отмечаемый разрыв между резко нарушенной чувствительностью и очень живыми рефлексами совсем не обычен для чисто периферического поражения.

Постепенное, хотя и довольно быстрое развитие заболевания, больше свойственно сирингомиэлии, а не воспалительным заболеваниям. Если приведенные данные и подтверждают наше предположение о сирингомиэлии, то все же нужно заметить, что такое клиническое проявление разбираемой нами болезненной формы, при значительном участии периферической нервной системы, наблюдается не часто, но за то дает иногда повод к диагностическим ошибкам.