Modern aspects of clinical, radiological and computed tomographic diagnostics of odontogenic cysts and the results of their treatment

Full Text

Существует множество классификаций кистозных образований челюстей. Наиболее совершенной является Международная гистологическая классификация одонтогенных опухолей, кистовидных поражений челюстей и опухолеподобных процессов, утвержденная ВОЗ в 1971 г. Согласно ВОЗ, в группу эпителиальных кист включают как развивающиеся, в том числе одонтогенного (примордиальную или кератокисту, гингивальную, прорезывающуюся, фолликулярную) и неодонтогенного происхождения (носонебного протока, глобуло-максиллярную, носогубную или так называемую носо-альвеолярную), так и воспалительные (радикулярные) опухолеподобные образования.

Тонкая диагностика “зубосодержащих” и фолликулярных кист до настоящего времени не разработана. В большинстве случаев можно лишь предполагать природу кист в зависимости от особенностей их локализации и характера клиникорентгенологических данных. Например, при расположении кисты в области разрушенных кариозным процессом молочных зубов при одновременном определении в просвете ее также коронки постоянного зуба (зачатка), диагноз “зубосодержащая” киста обычно не вызывает сомнений. Для “собственно фолликулярной” невоспалительной природы кисты более характерно отсутствие ее связи с зубами сменного прикуса либо расположение в области ветви челюсти. В остальных случаях установить точный диагноз представляется трудным.

Особую группу составляют одонтогенные кистозные образования, при которых отсутствует прямая анатомо-топографическая связь кисты с зачатками зубов. Сходство микроскопического строения этих образований с “собственно фолликулярными” кистами, особенности клиникорентгенологических проявлений, преимущественная локализация в области угла и ветви нижней челюсти позволяют рассматривать их как порок развития одонтогенного эпителия. Данные кисты условно обозначают как “первичные”, или кератокисты.

Предлагается выделять одонтогенные образования [3] эпителиальной, соединительнотканной и эпителиальной, а также соединительнотканной природы. К первым относят одонтогенные кисты воспалительного происхождения, одонтогенные кисты, являющиеся аномалией зубообразовательного эпителия, адамантиномы и одонтогенные раки, ко вторым — одонтогенные фибромы, цементами, одонтогенные саркомы, к третьим — мягкие и твердые одонтомы. В подгруппу “одонтогенные кисты воспалительного происхождения” включают корневые, “зубосодержащие” и пара- дентальные (условно), в подгруппу “одонтогенные кисты, являющиеся пороком развития зубообразовательного эпителия”, — “первичные”, фолликулярные и прорезывания (условно).

По статистическим данным, околокорневые кисты развиваются в верхней челюсти значительно чаще, чем в нижней [7]. В соответствии с более тонким анатомическим строением верхней челюсти образующиеся здесь кисты растут быстрее и легко прорастают в верхнечелюстную пазуху и носовую полость [8]. Мощный компактный слой нижней челюсти замедляет рост кист, что ведет к более позднему выпячиванию их стенок [9]. Особенность роста кисты и ее форма определяются двумя противоположными процессами. С одной  стороны, это процесс атрофический (рассасывание кости по периферии кисты), а с другой —  защитно-приспособительный (рост молодой кости со стороны надкостницы, а возможно, и в стенке кисты и время появления узуры).

Клинические проявления неосложненной околокорневой кисты зависят в основном от ее размеров. Околокорневая киста, пока не наступило выпячивание стенок челюсти, не дает субъективных ощущений и остается клинически незамеченной. Кисты больших размеров обычно проявляются деформацией челюсти и связанными с нею неприятными ощущениями (при жевании, разговоре и т.д.). Выпяченная и истонченная стенка челюсти покрыта неизмененной слизистой и пружинит при надавливании — симптом “пергаментного хруста” (при дефекте кортикальной пластинки челюсти и поддесневом расположении кисты пальпирующий палец ощущает флюктуацию). В 20—25% всех случаев околокорневая киста нагнаивается и характеризуется клинической картиной, напоминающей острый остеомиелит. Околокорневая киста при прорастании в верхнечелюстную пазуху может сопровождаться явлениями гайморита [10].

В развитии фолликулярных кист наблюдается  стадийность. В первой стадии отмечается их скрытое развитие с отсутствием клинических симптомов, продолжительность периода установить трудно. Во второй стадии клинические проявления выражены явно; продолжительность периода варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет.

По отношению к верхнечелюстной пазухе околокорневые кисты могут быть прилегающими, оттесняющими и проникающими. Околокорневую кисту, которая располагается в пределах альвеолярного отростка и тела верхней челюсти от клыков до 8/8 зубов и граничит с костным дном верхнечелюстной пазухи, не изменяя ее контуров, относят к прилегающим к верхнечелюстной пазухе. Их размеры обычно небольшие, и они занимают область не более 2—3 зубов. Несмотря на незначительные размеры, киста увеличиваясь деформирует альвеолярный отросток верхней челюсти. Чаще выбухание определяется с вестибулярной стороны, реже — со стороны твердого неба. Жалобы больных зависят от наличия или отсутствия воспаления в оболочке кист.

Кистами, оттесняющими пазуху, называются те, которые смещают костное дно верхнечелюстной пазухи и вызывают ее деформацию. Клиника оттесняющих кист имеет некоторые особенности при сравнении с прилегающими. К проникающим в верхнечелюстную пазуху относятся околокорневые кисты, которые внедряются куполом на различном уровне в верхнечелюстную пазуху. Костная ткань между оболочкой кисты и слизистой оболочкой дна пазухи отсутствует. В связи с такой дифференцировкой околокорневых кист особый интерес представляют публикации [2, 5], свидетельствующие о том, что при росте кисты в сторону верхнечелюстной пазухи из ее надкостницы образуются новые слои костной ткани.

Несмотря на характерные симптомы одонтогенных кист, их клиническая диагностика иногда вызывает затруднения. В этой связи используются различные инвазивные и неинвазивные методы исследования. Одним из простых, широко доступных и распространенных методов диагностики кистозных новообразований является их пункция. В пунктате кист выявляется холестерин. При инфицировании содержимое кисты становится серозно-гнойным, гнойно-геморрагическим, с запахом или без него. Цвет и консистенция кистозной жидкости меняется в зависимости от течения процесса.

Исследование электровозбудимости зубов необходимо не только для установления “причинного” зуба, но и для определения жизнеспособности зубов, входящих в кистозную полость. Такое исследование проводится до и после операции. Интактные зубы, расположенные в зоне кисты, чаще имеют нормальную (2-6МА — 44,6% случаев) либо пониженную электровозбудимость (20МА — 28,5%). По мере приближения к “причинному” зубу реакция на электрический ток соседних зубов резко снижается до 40—90 МА или совсем отсутствует (16,6%).

Внутри носовая эндоскопия позволяет оценить состояние мягких тканей носовой полости, путей оттока из околоносовых пазух и характер секрета [12].

Большая роль в диагностике кист принадлежит рентгенологическому методу исследования. При латентно протекающих кистах данные рентгенографии являются исключительно важными для их выявления. При характерных клинических симптомах рентгенограммы позволяют уточнить величину и топографию кисты, провести дифференциальную диагностику. Однако существует ряд заболеваний челюстей, клинически очень сходных с кистами, поэтому их дифференциальная диагностика порой достаточно сложна. В таких случаях используются разнообразные методы рентгенологического исследования.

Сложность определения взаимоотношения одонтогенных кист с верхнечелюстной пазухой и полостью носа хорошо известна. Внутриротовые контактные рентгенограммы не всегда разрешают диагностические затруднения. В таких случаях возникает необходимость рентгенографии черепа в носоподбородочной проекции. Но и эта проекция неблагоприятна для исследования альвеолярных отростков, а тем более для определения взаимоотношений пазухи и кисты. В таких случаях возникает вопрос о применении контрастных веществ. Наиболее подробно этот метод освещен в специальной монографии [2]. По литературным данным [6], информативность рентгенологического исследования околоносовых пазух значительно повышается при их контрастировании. Введение контрастного препарата в верхнечелюстной синус позволяет определить состояние его стенок, форму и величину просвета, выявить кисту, полипы, утолщение слизистой оболочки, определить скорость оттока содержимого из пазухи, проследить за динамикой процесса при проведении лечения. Введение йодолипола в верхнечелюстные пазухи не только не вызывает каких-либо осложнений, но и способствует уменьшению воспалительных явлений в слизистой оболочке пазухи, особенно в случаях хронических гайморитов. Контраст вводят чаще всего через прокол медиальной стенки пазухи в нижнем носовом ходе с предварительным обезболиванием слизистой оболочки носа 3% раствором дикаина. Прокол передней стенки для введения контрастной массы используют редко. При отсутствии патологических изменений в верхнечелюстной пазухе контрастное вещество заполняет ее полностью и на рентгенограмме отчетливо проступают контуры слизистой оболочки и ее толщина. При наличии же грануляций, полипов, слизистых кист и других образований возникает дефект заполнения пазухи.

В последние годы все большее распространение получают водорастворимые контрастные вещества. При пониженной концентрации они в меньшей степени маскируют объемные образования, находящиеся в просвете пазухи, значительно повышают информативность и достоверность рентгенологического исследования. Возможно также двойное контрастирование верхнечелюстных пазух [1].

Для диагностики одонтогенных кист любых размеров информативны томограммы в различных проекциях. Однако и на них в отдельных случаях не удается обнаружить верхней границы кисты. Последнее возможно тогда, когда слизистая оболочка свободного от кисты отдела верхнечелюстной пазухи полипозно перерождается.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана в тех случаях, когда после рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) возникает необходимость в дополнительной информации о состоянии мягких тканей. МРТ облегчает дифференциацию опухолевого и воспалительного процессов, а мультипланарность метода обеспечивает лучшую пространственную ориентировку [13]. Основным ее недостатком являются плохое отображение костных структур и более высокая стоимость. МРТ не имеет преимуществ перед РКТ в диагностике синуситов, но рекомендуется при опухолях, в частности при внутричерепном распространении [4].

Почти одновременное внедрение в клинику РКТ и внутриносовой эндоскопии изменило подход к диагностике заболеваний околоносовых пазух, так как стандартные рентгенограммы применяются лишь для решения ограниченных задач диагностики заболеваний верхнечелюстных и лобных пазух. Оптимальными являются томограммы во фрнтальной плоскости, аксиальная проекция рекомендуется при травме либо подозрении на поражение основной пазухи. РКТ особенно показана в тех случаях, когда планируется оперативное лечение, так как она облегчает хирургу анатомическую ориентацию и предупреждает возникновение некоторых неожиданных ситуаций во время операции [11].

В связи с ошибками диагностики одонтогенных кист возникает необходимость разработки алгоритма лучевой диагностики для выбора последующего объема хирургических вмешательств, для решения вопроса о консервативном либо хирургическом их лечении, в том числе при осложненном течении. Поэтому понятен интерес, проявляемый клиницистами к возможностям РКТ в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области. РКТ имеет значительные преимущества перед рентгенографией и томографией в отношении четкости полученного изображения исследуемого участка тела, точности определения границ новообразования и возможности его проникновения в окружающие ткани, характера и объема разрушения костной ткани. При использовании РКТ пациент значительно меньше подвергается воздействию лучистой энергии, чем при таком же обследовании с помощью обычного рентгеновского аппарата. Возможность полноценной визуализации всех анатомических структур придаточных пазух носа в значительной степени зависит от метода обследования, который включает укладку пациента, выбор плоскости томогра- фирования, толщины среза, экспозиции, а также способ контрастирования нормальных и патологически измененных структур придаточных пазух носа. Аксиальная плоскость является основной при РКТ верхнечелюстных пазух; на фронтальных срезах лучше видны их верхние и нижние стенки.

Важным преимуществом РКТ перед традиционными рентгенологическими методами является возможность оценки состояния верхнечелюстной расщелины (соустья), от которой завист аэрация синуса. Размеры этого естественного отверстия в медиальной стенке пазухи составляют в среднем 8—10 мм. В этой зоне нет возможности проследить костные структуры на расстоянии до 2 см из-за небольшой толщины кости, большая часть соустья закрывается слизистой оболочкой. В этом смысле РКТ оказалась идеальным методом наблюдения за результатами функциональных и эндоназальных операций на верхнечелюстных пазухах. Уместно отметить, что в норме в верхнечелюстных пазухах, как и во всех придаточных пазухах носа, не удается увидеть выстилающую их слизистую оболочку из-за небольшой ее толщины. Даже при отсутствии клинических симптомов ее визуализация может быть признаком раннего поражения пазухи или результатом фиброзных изменений после перенесенных заболеваний. В норме слизистая оболочка придаточных пазух представляет собой мягкотканное образование плотностью 45—60 усл. ед. Н.

Исход лечения различных видов одонтогенных кист зависит от дифференцированного к ним подхода. Разработан ряд оперативных и эндоскопических методов их лечения, вплоть до вмешательств в амбулаторных условиях. В последние годы появилась разносторонняя информация, позволяющая выбрать оптимальный метод лечения. Всему этому способствуют перечисленные виды лучевой диагностики. В этой связи достаточно остро стоит вопрос о стандартизации методов лучевой диагностики [6].

Занимаясь означенной проблемой, мы убедились, что специальных работ, посвященных современным методам лучевой диагностики одонтогенных кист, динамике их развития и особенностям репаративного остеогенеза в посткистозной полости в доступной литературе явно недостаточно. Дальнейшего изучения требуют осложнения одонтогенных кист, также сопровождающихся разрушением костных пазух.

About the authors

I. I. Kamalov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

I. G. Yamashev

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

A. T. Shakirova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files