Clinical picture and pathogenesis of hemorrhagic vasculitis (Schönlein-Genoch disease) in children

Abstract

Many authors note in the last decade and a half an increase in the number of patients with Shenlein-Henoch disease among children (E.M. Kaplan, K.P.Sarylova, I.V. Lavrov, N.I.Bogomolov, V.K.Totchenko and V.D. . Kurov, etc.).

Full Text

Многие авторы отмечают в последние полтора десятилетия увеличение числа больных болезнью Шенлейн-Геноха среди детей (Э. М. Каплан, К. П. Сарылова, И. В. Лавров, Н. И. Богомолов, В. К. Тотченко и В. Д. Куров и др.).

Э. М. Каплан, анализируя 156 случаев «геморрагического диатеза» у детей, отмечает, что большинство из наблюдавшихся ею больных (82) было с болезнью Шенлейн-Геноха, а остальные имели геморрагический симптомокомплекс в связи с различными другими заболеваниями.

Заболевание это описывается в литературе под самыми различными названиями, так как патогенез его еще не достаточно изучен. Наиболее принятым является название по имени авторов, впервые описавших различные клинические проявления этого страдания,— болезнь Шенлейн-Геноха. Исходя из понимания патогенеза данного заболевания, предложены другие названия. Так, Шульцем предложено название «атромбопеническая пурпура», однако оно не получило широкого распространения, . так как указывает лишь на один симптом — отсутствие тромбопении.

Довольно часто описывалось это заболевание под названием «капилляротокси- коз» (Е. Франк и др-), но в последние годы и этот термин подвергнут справедливой критике, так как исследования многих авторов (П. Н. Васильев, К- К. Полякова, А. В. Русаков, Е. К. Березовская, В. Л. Бялик и др.) показали, что патологический процесс при этом заболевании локализуется не только в капиллярах, но и в мелких артериях и венах. Исходя из этого, предлагают именовать это страдание геморрагическим васкулитом.

Еще С. П. Боткин указал, что в клинике, особенно в гистологических изменениях, имеется много общего между болезнью Шенлейн-Геноха, ревматизмом и узелковым периартериитом.

Клиника болезни Шенлейн-Геноха во многом напоминает сывороточную болезнь, а изменения в сосудах при ней сходны с наблюдаемыми при гиперэргических реакциях. Это позволило Е. Гланцман назвать болезнь анафилактоидной пурпурой. А. А. Кисель и другие выдвигали точку зрения о вирусной природе заболевания. А. Н. Крюков, И. А. Кассирский, В. А. Насонова и другие считают, что болезнь Шенлейн-Геноха является неспецифическим синдромом при воздействии различных токсических, инфекционных, лекарственных веществ в виде гиперэргической сосудистой реакции организма. Е. А. Кост, Е. Франк и др. полагают, что болезнь Шенлейн-Геноха возникает в результате кишечной интоксикации, сопровождающейся образованием гистамина и гистаминоподобных веществ.

М. Н. Poindexter связывает возникновение заболевания с генерализованной сенсибилизацией эндотелия капилляров в результате инфекции.

Так или иначе, под действием специфического или неспецифического возбудителя изменяется нервно-гуморальная регуляция сосудов, в результате чего наступает состояние вазодистонии, вазодистрофии. Эти изменения связаны с изменением межклеточных коллоидов. Таким образом, вначале наблюдаются токсико-аллергические изменения со стороны сосудов, а затем присоединяются воспалительные явления.

Во 2-й детской клинической больнице с 1957 г. по 1959 г. находился 21 ребенок с болезнью Шенлейн-Геноха. Из них лишь 5 детей поступили с правильным диагнозом, остальные были направлены с диагнозами: острый гастрит (1), ревматизм, полиартрит (4), болезнь Верльгофа (4), пурпура (3), менингококковый сепсис? (1), узловатая эритема (2), острый аппендицит (1) (больной был направлен в отделение неотложной хирургии 5 горбольницы), без диагноза (1). Как видно, ошибки в диагностике этого заболевания встречаются нередко, причина чего лежит, по нашему мнению, не только в недостаточном знакомстве врачей-педиатров с клиникой этого заболевания, но и в чрезвычайно пестрой клинической его картине. Это и заставило нас остановиться на разборе клинических данных наблюдавшихся нами больных.

От года до 2 лет был 1, от 4 до 7 лет — 7, с 8 до 14 лет — 13 больных. Девочек 15 и мальчиков 6. Все случаи, кроме четырех, наблюдались в холодное время года (с сентября по март).

У 11 детей заболевание развилось вслед за перенесенным другим заболеванием: у одного — через 7 дней после брюшного тифа, у двух — через 15 дней после гриппа, у одного — через 18 дней от начала заболевания скарлатиной, у двух — после острого катара верхних дыхательных путей, у трех — через 10 дней после ангины, у одного заболевание возникло на фоне лечения милиарного туберкулеза, а у одного — на фоне ревматизма и туберкулезной интоксикации.

Все дети до заболевания находились в удовлетворительных материально-бытовых условиях, правильно развивались, ранее перенесли по 2—3 инфекционных заболевания. 3 ребенка имели семейный контакт с туберкулезными больными.

Поступили в больницу до 5 дня болезни 8 детей, до 10 дня— 11 и 2 на 13—14 дни. У 7 детей :во рту имелось много кариозных зубов, у 7 обнаружены в кале яйца глист (аскарид и карликового цепня).

У всех наших больных в первые дни заболевания отмечались легкая головная боль, слабость, плохой аппетит, раздражительность, общее состояние большинства было средней тяжести, у 3 удовлетворительное, а у 5—тяжелое. Температура была высокой только у 2 детей, субфебрильной — у 3 и у остальных 16—нормальной. Наиболее характерным симптомом болезни следует считать возникновение сыпи.

Сыпь возникает на нижних и верхних конечностях, на ягодицах и иногда на туловище, редко на лице. Расположение элементов сыпи довольно симметричное, преимущественно вокруг суставов. Характер сыпи вначале папулезный, типа уртикарий, затем в течение нескольких часов высыпания становятся папуло-геморрагическими. При поступлении больных в клинику высыпания были различной выраженности. У 3 детей заболевание проявлялось только сыпью с небольшим общим недомоганием, а у 13 детей, кроме обильного высыпания, отмечались припухлость и болезненность 1—2 суставов и большее нарушение общего состояния. У 5 больных главными жалобами были сильные, схваткообразные боли в животе, рвота, иногда с примесью крови, иногда черный стул. Если боли в животе возникали до появления сыпи и припухлости суставов, то возрастали диагностические трудности, и нередко больные направлялись в хирургические отделения. У одного нашего больного имелась болезненность по ходу мышц в результате глубоких, внутримышечных геморрагических инфильтратов.

Со стороны органов и систем больших изменений не было, лишь у некоторых больных отмечались функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде лабильности пульса, изменения АД, нежного, непостоянного систолического шума у левого края грудины. Многие наблюдали частое поражение почек при болезни Шен- лейн-Геноха. Е. М. Тареев сравнивал поражение почек при болезни Шенлейн-Геноха с поражением сердца при ревматизме. У 14 наших больных была гематурия различной выраженности, а у 3 из них в дальнейшем развился острый гломерулонефрит.

НЬ у 15 детей был 10 г % и более, а у 6 имелось понижение его до 8—6 г %. Количество эритроцитов у 2 детей было менее 3 млн., у остальных — от 3 до 5 млн. Количество лейкоцитов было в пределах возрастной нормы у 8 детей, а у 13 имелся лейкоцитоз от 10 до 25 тыс. Наблюдался нейтрофилез со сдвигом влево у 13 детей, легкая эозинофилия — у 7, моноцитоз — у 4.

РОЭ была ускоренной у 14 детей (от 20 до 60). Число тромбоцитов от 154 до 600 тыс. Длительность кровотечения у всех нормальная, время свертывания крови было нормальное у всех, кроме 1 ребенка.

Учитывая ранее приведенные литературные данные и собственные наблюдения, свидетельствующие об аллергической природе болезни Шенлейн-Геноха, мы поставили реакцию Кумбса для выявления неполных и блокированных антител.

Известно, что под действием инфекций, интоксикаций, физических факторов, лекарственных веществ и т. д. белки клеток многих тканей, в том числе и крови, изменяются до такой степени, что приобретают свойства чужеродного белка, то есть аутоантигенов. Эти аутоантигены могут вызвать в организме образование аутоантител, которые фиксируются на клетках, повреждая их. Поврежденные клетки, в свою очередь, могут стать аутоантигенами. Таким образом создаются условия цепной реакции, приводящей к аутоаллергическому состоянию.

С помощью прямой реакции, сделанной 10 больным 15 раз, нам удалось обнаружить антитела, находящиеся на эритроцитах у одной больной. Антитела, находящиеся в крови больных в свободном состоянии, можно обнаружить с помощью непрямой реакции Кумбса, то есть путем отклонения этих антител сначала на эритроциты донора, а затем они могут быть обнаружены в плазме с помощью антиглобулино- вой сыворотки. Мы поставили непрямую реакцию 10 больным 14 раз и обнаружили положительную реакцию у 3.

Таким образом, удалось установить, что в происхождении некоторых наших случаев болезни Шенлейн-Геноха играет роль аутоаллергия.

Приводим историю болезни.

Люба А., 5 лет, поступила 29/XI-58 г. на 6 день болезни в очень тяжелом состоянии с температурой 39°. 4/XI девочка заболела скарлатиной, которая протекала у нее как средне-тяжелая форма, без осложнений. 22/XI у девочки возникла папуло-геморрагическая сыпь на голенях, ягодице и руках. 27/XI появились боли в животе и рвота, общее состояние с каждым днем ухудшалось. Пробы жгута, щипка отрицательны. Длительность кровотечения, скорость свертывания в пределах нормы, тромбоцитов 360 050. В моче обнаружены единичные эритроциты. Билирубина в плазме 1,2 мг%, реакция Ван-ден-Берга непрямая положительная. При поступлении имелись анемия, высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и ускоренная РОЭ. Реакция Кумбса прямая и непрямая, 2 раза положительная.

Вероятно, перенесенная скарлатина вызвала образование аутоантител против своих же эритроцитов, что привело к легкому гемолизу, кроме того, заболевание скарлатиной создало условия для возникновения болезни Шенлейн-Геноха. Хороший эффект от лечения адрезоном, переливания плазмы подтверждают наши предположения.

Тамара К., 8 лет, поступила 8/VI-59 г. Заболела 25/V-59 г., появились папулогеморрагическая сыпь на голенях, бедрах, ягодицах, затем припухлость и болезненность коленных и голеностопных суставов. Через несколько дней возникли несильные боли в животе. Со стороны крови изменений нет. Тромбоцитов 321 030. В осадке мочи — единичные свежие и выщелоченные эритроциты. В кале яйца карликового цепня.

Реакция Кумбса (на 15 день болезни) прямая — отрицательная, а непрямая — положительная. В данном случае трудно установить, что вызвало образование аутоантигенов и аутоантител, которые привели к заболеванию.

Лида Т., 12 лет, поступила 11/1-60 г. с жалобами на боли в правом голеностопном суставе. С 12/XII по 22/XII-59 г. болела ангиной. На передней поверхности голеней, на ягодицах — папуло-геморрагическая сыпь, припухлость голеностопного сустава. Недостаточность митрального клапана, туберкулезная интоксикация I степени. НЬ—11,8 г%, Э. —4 500 000, Л,— 11 950, РОЭ — 32 лш/час. Количество эозинофилов увеличено, тромбоцитов — 274 500, длительность кровотечения, скорость свертывания равны 1,5 мин. В моче свежие и выщелоченные эритроциты. В кале яйца остриц. Симптомы жгута, щипка и молоточковый — отрицательны.

13/1-60 г. реакция Кумбса непрямая — положительная, а прямая — отрицательная.

В данном случае перенесенная ангина могла вызвать образование аутоантител и привести к данному заболеванию.

Сравнивая периферическую кровь при поступлении и выписке из больницы, можно отметить, что у половины больных за время болезни произошло снижение уровня НЬ на 1—2 г% при одновременном небольшом уменьшении количества эритроцитов (у 5 больных). В остальном периферическая кровь к моменту выздоровления нормализовалась.

10 больных лечились приемом адрезона внутрь, трое — инъекциями кортизона, один ребенок — инъекциями АКТГ, а 8 — другими средствами (димедрол, хлористый кальций, пирамидон, витамины С, Р).

По нашим наблюдениям, лучший эффект лечения был при применении гормональных препаратов (адрезон) в комбинации с общими мероприятиями (витамины, диета, режим). Кожные проявления стихали и боли в животе исчезали быстрее при лечении адрезоном. Приведенные клинико-лабораторные наблюдения свидетельствуют о том, что в патогенезе некоторых случаев болезни Шенлейн-Геноха играет роль аутоаллергия.

Особые диагностические трудности могут представить случаи абдоминальной формы болезни Шенлейн-Геноха.

Лечение гормонами коры надпочечников дает хороший эффект, но не предупреждает появления рецидивов.