About retrograde invaginations of the small intestine into the stomach through the gastrointestinal anastomosis

Abstract

Retrograde intussusception of the small intestine through the opening of the gastrointestinal anastomosis is a rather rare complication. It was first described in foreign literature by Gertner, and in 1926 by N. A. Lvov. Over the past 33 years, only twenty such observations have been described.

Full Text

Ретроградная инвагинация тонкого кишечника через отверстие желудочно-кишеч­ного анастомоза является довольно редким осложнением. Она была впервые описана в зарубежной литературе Гертнером, а в 1926 г. Н. А. Львовым. За последние 33 го­да описано лишь двадцать таких наблюдений.

Интересным представляется тот факт, что ретроградная инвагинация кишечника в желудок встречается в преобладающем большинстве случаев в отдаленные сроки после операций на желудке, спустя 10—20 лет. Большинство авторов склонно думать, что предрасполагающим моментом для ретроградного внедрения кишечника в желу­док является повышение внутрибрюшного давления, а способствующим — пониже­ние тонуса мышц желудка. Иногда ретроградная инвагинация наступала у больных вслед за перенесенной травмой (А. 3. Маневич).

Существует мнение, что ретроградная инвагинация является результатом анти­перистальтики, вызванной поступлением в тощую кишку кислого желудочного содер­жимого. Чаще встречается это осложнение при задних гастроэнтеростомиях, реже — при таких же анастомозах после резекции желудка и еще реже — при переднем ана­стомозе (через брауновское соустье с последующим прохождением в желудок). Ве­личина соустья, видимо, не имеет особого значения. Д. П. Чухриенко и Н. ККоковина описывают больных, у которых произошла ретроградная инвагинация тощей кишки через двенадцатиперстную в совершенно здоровый, кооперированный желудок.

Хотя ретроградная инвагинация кишечника в отверстие анастомоза желудка и имеет довольно характерную симптоматику, тем не менее правильный диагноз ста­вится сравнительно редко. Так, по данным М. М. Левина, на 45 случаев ретроград­ной инвагинации правильный диагноз был поставлен лишь у четырех больных. Т. Ф. Мартюшева пишет, что правильная диагностика ставилась только в шести про­центах случаев. Надо полагать, что ошибки, допускаемые в распознавании ретро­градных инвагинаций, происходят скорее всего не за счет сложности клинической картины и течения заболевания, а за счет незнакомства с такого рода заболеваниями не только врачей общего профиля, но и хирургов.

Одним из ведущих симптомов при этом страдании является геморрагическое выпотевание через слизистую ущемленной кишки. Выпот, смешиваясь с желудочным содержимым, при значительном скоплении в желудке извергается в виде кровавой рвоты цвета «кофейной гущи» либо «мясных помоев» и обычно расценивается как желудочное кровотечение. Тем самым допускается грубая, нередко роковая для больного диагностическая ошибка, поскольку она влечет за собой выжидательную тактику, приводящую, как правило, к печальным исходам. Такие наблюдения имели место и у ряда авторов (И. Г. Слободкин, Н. А. Телков, Т. Ф. Мартюшева) и у нас.

Б-ной П., 48 лет, поступил с диагнозом «желудочное кровотечение» через несколько часов после того, как появились боли в подложечной области, чувство тошноты, головокружение и кровавая рвота. Восемь лет тому назад был наложен задний гастроэнтероанастомоз по поводу язвы желудка. Б-ной в крайне тяжелом состоянии, без пульса. Кожа и видимые слизистые бледны. Живот втянут. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. В нижних отделах живот совершенно мягок и безболезнен, в верхних — несколько напряжен и болезнен. Симптомов раздраже­ния брюшины нет. Диагноз: кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Б-ному двукратно в течение первых суток произведена трансфузия крови. Вве­дение кальция, наркотиков, сердечных состояния не улучшило, кровотечение продол­жалось. На следующий день состояние оставалось предельно тяжелым и не позво­ляло активно вмешиваться. На третьи сутки б-ной скончался.

На секции: инвагинация части тощей кишки внутрь отводящей петли через ана­стомоз в желудок с гангреной головки инвагината.

Б-ной Ф., 50 лет, поступил с жалобами на резкие боли в эпигастральной об­ласти, частую рвоту, окрашенную кровью, и слабость. Заболел 5 час. тому назад, в возрасте 26 лет перенес операцию, по-видимому, по поводу язвенной болезни.

В том же году после операции перенес желудочное кровотечение. Затем 3 года чувствовал себя хорошо. Шесть лет тому назад было повторное кро­вотечение. На протяжении последующих лет периодически возобновлялись диспептические явления.

Б-ной бледен, температура тела нормальная. Пульс 60, удовлетворительного на­полнения. АД— 170/80. Нв —83%. Тоны сердца приглушены, дыхание везикулярное. Живот в эпигастральной области слегка напряжен и резко болезнен. Со стороны других органов отклонений нет. Предположительный диагноз: обострение язвенной болезни желудка, осложненное кровотечением.

Б-ному была произведена трансфузия крови 500 мл и внутривенно введен каль­ций. Состояние не улучшилось. Возобновилась рвота обильным количеством желу­дочного содержимого цвета «мясных помоев». Спустя 15 час. с момента поступления АД снизилось до 150/70, пульс стал значительно чаще, а живот в эпигастральной области оставался болезненным. Повторно производились переливания крови, а так­же введение различных жидкостей. В последующие дни состояние б-ного ухудши­лось, рвота и боли в животе держались. Через двое суток выяснился шум плеска, причем в верхнем отделе живота, слева от белой линии, стали вырисовываться кон­туры перистальтирующего желудка. Высказано предположение о непроходимости анастомоза в результате сдавления опухолью либо внедрения тонкой кишки в желу­док. Б-ной был взят на операционный стол. Во время ревизии брюшной полости об­наружен конгломерат уходящих через анастомоз в желудок петель тонких кишок. С большим трудом произведена дезинвагинация. Внедрившаяся отводящая петля на расстоянии 0,6 м была резко отечна, а сероза ее во многих участках надорвана и покрыта фибринозным налетом. Произведена резекция кишки. Смерть на шестые сугки после операции.

На секции: состояние после операции резекции тонкого кишечника; дистрофиче­ские изменения мышцы сердца, печени, почек, зарубцевавшаяся язва двенадцати­перстной кишки.

Изучая истории болезни больных как наблюдавшиеся нами, так и описанные, можно отметить, что ни у одного из них не было рвоты сгустками крови, характер­ной для желудочного кровотечения. Гемоглобин всегда оставался на высоком уров­не, количество эритроцитов соответствовало норме, а АД в ближайшие дни остава­лось в норме и лишь позднее, в результате наступившей глубокой интоксикации, снижалось. Стул всегда был нормальной окраски.

Видимо, в случаях, подобных приведенным, главную роль в диагностических ■ошибках сыграла преднастроенность врачей в пользу желудочного кровотечения на основании описанных данных, без достаточного анализа их. Одним из ведущих симп­томов при ретроградной инвагинации кишечника в желудок является рвота, часто повторяющаяся и не приносящая больному облегчения. Боли носят схваткообразный характер и нередко совпадают с видимой перистальтикой желудка. В ряде случаев удается у такого рода больных пальпировать опухоль в области желудка. Так, А. И. Девикина у всех трех больных с ретроградной инвагинацией кишечника в же­лудок прощупывала опухоль в левом подреберье. В одном из наших наблюдений также пальпировалась опухоль.

Для уточнения диагностики ретроградных инвагинаций может оказать услугу рентгеновское исследование желудка с помощью бария. Характерным для этого за­болевания считаются дефект наполнения в области анастомоза и отсутствие прохо­димости тонкой кишки. Дефект наполнения в зависимости от длины инвагинированной кишки может быть разных размеров. При тугом заполнении желудка и тонкой кишки в отдельных петлях кишки могут образоваться газы, на фоне которых хоро­шо видны складки Керкринга (В. П. Грацианский и К. В. Заглядимова).

Таким образом, ретроградная инвагинация кишечника в желудок имеет доста­точно выраженные клинические, лабораторные и рентгенологические признаки, позво­ляющие в типичных случаях своевременно поставить правильный диагноз и обеспе­чить надлежащую тактику хирурга. С. В. Кульнев у трех из четырех больных по­ставил правильный диагноз до операции. М С. Пушкина у обоих больных, которых она наблюдала, также поставила правильный диагноз до операции.

Из четырех наших наблюдений в двух мы имели возможность с определенно­стью высказаться в пользу ретроградной инвагинации кишки в желудок, своевре­менно оперировать и получить благоприятный исход.

Б-ной Л. поступил в хирургическую клинику с диагнозом «язвенной болез­ни желудка, осложненной желудочным кровотечением». Семь лет тому назад был наложен желудочно-кишечный анастомоз по поводу язвенной болезни желудка. На­кануне поступления, после ужина, почувствовал боли и тяжесть в эпигастрии, тош­ноту, головокружение. Вскоре после этого наступила рвота кровью.

Кожа бледна, покрыта крупными каплями пота. Видимые слизистые розовые. Органы грудной полости без особенностей. Пульс 90, хорошего наполнения. Язык влажный. Живот не вздут. Брюшная стенка в акте дыхания участвует, но ограни­ченно. Верхний отдел живота больной щадит. Резкая болезненность при пальпации эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена. Стула не было, мочился. Нв — 87%, Л.— 12000; п.— 33%; с. — 49%, л.— 15%, м. — 3%₍. Больному произведена трансфузия 150 мл крови, внутривенно введен хлористый кальций. Вечером обильная рвота с примесью желчи. На следую­
щий день состояние б-ного ухудшилось, черты лица заострились, пульс 80, хорошего наполнения. Живот втянут, брюшная стенка в акте дыхания участвует, при пальпа­ции безболезненна. Желудок опущен, заметно перистальтирует.

Рентгеноскопия; пищевод в норме, желудок значительно расширен, атоничен и заполнен жидким содержимым. По большой кривизне видна перистальтика. Лукови­ца двенадцатиперстной кишки не контурируется. В области гастроэнтероанастомоза виден «дефект наполнения». Через час вся контрастная масса остается в желудке. Наблюдается усиленная перистальтика.

Диагноз: непроходимость желудка, причина которой хотя точно и не выяснена, но ретроградная инвагинация кишки в желудок не исключена.

8/IX — лапаротомия (М. И. Израилев). Обнаружена инвагинация начального от­дела отводящей петли тонкой кишки в желудок через анастомоз. Произведена дез­инвагинация. На дезинвагинированном участке множественные кровоизлияния, но он хорошо перистальтирует. Анастомоз свободно пропускает три пальца. Туалет брюшной полости. Операционная рана зашита наглухо. Послеоперационное течение гладкое. На 14 сутки больной выписан во вполне удовлетворительном состоянии.

Б-ная Г. доставлена в клинику по поводу травмы живота. В шесть часов утра упала на край ведра и ушибла живот. Сразу же почувствовала боли в животе. Вскоре наступила рвота цвета «кофейной гущи». Четыре года тому назад перенесла операцию по поводу перфоративной язвы желудка. Характер операции неизвестен.

Состояние больной удовлетворительное. Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичен. Язык суховат. Живот втянут, мягкий, безболезнен. Симптомов раздраже­ния брюшины нет. В верхнем отделе живота влево от средней линии нечетко паль­пируется опухоль мягкой консистенции. Вначале была заподозрена забрюшинная гематома в связи с травмой, но вскоре после дополнительного изучения больной было высказано предположение о ретроградной инвагинации кишки в желудок в связи с тем, что в прошлом она перенесла операцию на желудке.

Верхняя срединная лапаротомия (М. И. Израилев). К передней брюшной стенке на многих участках подпаяны петли тонкого кишечника, и лишь после разъединения их удалось войти в брюшную полость и выяснить, что у больной имеется гастро­энтероанастомоз с брауновским анастомозом. Желудок больших размеров. При осмотре выявилась инвагинация отводящей петли анастомоза, отступя на 5 сантимет­ров ниже брауновского анастомоза, через последний в желудок. Дезинвагинировано 40—50 см тонкой кишки. На отдельных участках ее имелись крупные и мелкие очаги кровоизлияния. После дезинвагинации кишечник принял нормальную окраску и стал активно перистальгировать. Брюшная полость закрыта послойно наглухо. Послеопе­рационное течение гладкое. Через две недели больная была выписана во вполне удов­летворительном состоянии.

Лечение ретроградной инвагинации кишки в желудок может быть только опера­тивным. Методом выбора операции в свежих, незапущенных случаях должна быть дезинвагинация. Но в случаях, где с момента инвагинации прошло много времени, операция может оказаться сложной. Так, Фостер, будучи не в силах извлечь инвагинат, произвел продольный разрез передней стенки желудка, через который инвагинированная петля была выведена наружу, произведена резекция инвагинированного участка и восстановлены анастомозы. Г. М. Минц произвел резекцию всего желу­дочно-кишечного конгломерата. Д. П. Чухриенко считает, что для дезинвагинации в большинстве случаев требуется вскрытие желудка. Наиболее благоприятные ре­зультаты наступают, как по нашему небольшому опыту, так и по литературным дан­ным, после дезинвагинации. Там, где требуется более сложное вмешательство, както: дезинвагинация с последующей резекцией кишечника либо резекция всего желу­дочно-кишечного конгломерата,— выздоровление менее перспективно. У С. В. Куль­нева из четырех больных с ретроградной инвагинацией двум была произведена ре­зекция кишки. Оба больных погибли. У Д. П. Чухриенко из четырех больных погиб­ло двое. Подобные наблюдения приводятся и другими авторами. Эти данные позво­ляют высказаться в пользу дезинвагинации, хотя в отдельных случаях, если состоя­ние б-ного это позволяет, является заманчивым произвести резекцию желудка с целью радикального излечения больного. Стечкин после дезинвагинации, во избежа­ние рецидивов, рекомендует накладывать энтеро-энтеро-анастомоз. Городинский, Панкевич, Эпштейн и др. указывают, что и брауновский анастомоз не предохраняет от инвагинации (наша б-ная Г., случай Городинского и др.).