Илеоуретеропла стика как повторная операция при высокой протяженной стриктуре мочеточника

Аннотация

При определенных ситуациях возникает необходимость кишечной пластики мочеточника, позволяющей восстанавливать свободный отток мочи по артифпциальному мочеточнику и сохранять почку. Мы вынуждены были прибегнуть к ней при повторной операции, когда предыдущее вмешательство по устранению высокой распространенной стриктуры мочеточника оказалось безуспешным. Приводим наше наблюдение.

Полный текст

При определенных ситуациях возникает необходимость кишечной пластики мочеточника, позволяющей восстанавливать свободный отток мочи по артифпциальному мочеточнику и сохранять почку. Мы вынуждены были прибегнуть к ней при повторной операции, когда предыдущее вмешательство по устранению высокой распространенной стриктуры мочеточника оказалось безуспешным. Приводим наше наблюдение.
Н. 27 лет, находился в хирургическом отделении ЦРБ с болями в левой поясничной области. Больным себя считает несколько лет, когда после травмы стал ощущать боли в левой поясничной области. При обследовании у него был выявлен уретерогидронефроз и 27.04.1988 г. его перевели в урологическое отделение.
При поступлении состояние удовлетворительное. АД —20,0/13,3 кПа. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости изменений нет. Симптом Пастернацкого положительный слева.
Анализ крови: НЬ — 162 г/л, эр.— 4,75- • 1012/л, л.—8,5 • 109/л; СОЭ — 18 мм/ч.
Анализ мочи: отн. пл.— 1,020, содержание белка — 0,16 г/л, лейкоциты — в значительном количестве, В К отсутствует.
Биохимические показатели — в пределах нормы.
На обзорной рентгенограмме в проекции мочевых путей теней от конкрементов нет.
Хромоцистоскопия: цистоскопическая картина в норме. Введенный внутривенно индигокармин из правого устья появился через 4 минуты, из левого не было в течение 10 минут наблюдения. Катетеризация левого мочеточника: катетер встречает препятствие на высоте 10 см. На экскреторных урограммах нормальная пиелограмма справа. На поздних снимках слева отчетливо видны расширенные чашечки лоханки и мочеточника, которые прослеживаются до уровня верхнего края у поясничного позвонка.
Диагноз: стриктура пояснично-подвзтошного отдела мочеточника, уретерогидронефроз, пиелонефрит. Симптоматическая гипертония.
29.04.1988 г. проведена операция. Разрезом Пирогова слева обнажено забрюшинное пространство, найден расширенный мочеточник. В подвздошном отделе имеются рубцово-спаечные изменения окружающих тканей и мочеточника на протяжении 6 см. Проведен уретеролиз, после этого мочеточник стал проходим и в нем был установлен стент. Выполнена пункционная биопсия почки — при исследовании пунктата найдены дистрофические изменения в тканях почки и склероз отдельных клубочков.
Через 7 дней после операции отмечены подъем температуры и просачивание мочи в рану. Оказалось, что стент был закупорен солями. После удаления стента установлен на несколько дней мочеточниковый катетер до лоханки. В последующем проводилась неоднократная катетеризация мочеточника — последний проходим. Однако функциональная неполноценность измененного отрезка мочеточника привела к развитию стойкого мочевого свища. На экскреторной урограмме от 10.06.1988 г. и фистулограмме определяются уринома (5X6 см) и по-прежнему уретерогидронефроз, хотя и меньших размеров (рис. 1).
Ввиду прогрессирования пиелонефрита появилась необходимость в проксимальном дренировании. 16.08.1988 г. под перидуральной анестезией по свищу и старому рубцу вскрыта уринома, иссечены ее стенки. Из-за инфильтрации забрюшинной клетчатки с трудом найдена стенка мочеточника и установлена уретеростома, дренировано забрюшинное пространство. Состояние улучшилось. С учетом протяженности сужения мочеточника и высокого его расположения, последствий мочевого затека в перспективе выполнение вариантов уретеропластики не представляется возможным. Решено использовать илеоуретеропла стику.
08.07.1988 г. выполнена операция под эндо трахеальным наркозом. Произведен косопоперечный разрез в левой поясничной области. Послойно обнажены нижний полюс почки и. лоханка. Удалось мобилизовать мочеточник^ только в начальном отделе на протяжении 5 см, нижележащие отделы вовлечены в инфильтрат. Затем разрез продолжен по наружному краю прямых мышц живота до лобка и вскрыта брюшная полость. Выделена петля подвздошной кишки длиной 30 см. Концы трансплантата ушиты, целостность кишечника восстановлена наложением анастомоза «конец в конец». Проксимальный конец трансплантата выведен через проделанное в брюшине «окошко» к почке. Мобилизованная часть мочеточника отсечена, и осуществлен анастомоз мочеточника и трансплантата «конец в бок» на хлорвиниловой трубке, установленной одним концом в лоханке, другим — в трансплантате. После анастомоза дистального конца трансплантата с мочевым пузырем «бок в бок» конец трубки выведен наружу рядом с цистостомой. Послеоперационное течение бы.чо без осложнений. Трубка удалена через 12 дней, дренаж эпицистостомы — через 14.
Экскреторная урограмма через 20 дней после операции показала лишь умеренное расширение чашечек и лоханки (рис. 2). Больной выписан 29.07.1988 г. в хорошем состоянии под наблюдение уролога.
Через 4 года: общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. В моче белок не обнаружен, лейкоциты—10—15 в поле зрения. От экскреторной урографии больной отказался. На ренограмме — умеренное снижение экскреторной функции левой почки.