Comparative assessment of the quality of life and the effectiveness of treatment in patients after early and delayed anterior cruciate ligament reconstruction

Full Text

Актуальность

В современной медицинской практике одним из новых критериев субъективного состояния пациента служит определение оценки качества жизни [1, 2]. Значительный интерес к изучению качества жизни в медицине в настоящее время проявляется в биопсихосоциальном подходе, который свидетельствует о концепции целостного взгляда на течение заболевания [3].

Качество жизни, согласно Всемирной организации здравоохранения, — «это личное восприятие своего собственного жизненного плана в контексте систем культуры и ценностей, в которых человек живёт в соответствии со своими целями, ожиданиями, стандартами и интересами» [4].

Последние научные исследования показали, что значительно расширяется ареал применения концепции качества жизни в различных направлениях медицины [5], особенно это важно в артроскопии [6, 7]. Данный факт свидетельствует, что для самих пациентов очень важна эффективность проводимой терапии, а также сохранение их адаптации в обществе, возможности вести активную повседневную жизнь [2].

Современные методы диагностики и лечения позволяют своевременно выявлять изолированные разрывы передней крестообразной связки (ПКС) и делать артроскопическую реконструкцию, при этом пациенты в минимальные сроки возвращаются к предыдущей деятельности [8]. Тем не менее, нет чётких и единых рекомендаций относительно сроков выполнения пластики ПКС и не дано ясного определения ранней и отсроченной реконструкции [5]. В то же время, одни авторы рекомендуют выполнение реконструкции ПКС в срок с 1-й по 6-ю неделю [8, 9], а другие — от 3 мес и больше после полученной травмы [10].

Многие авторы считают, что реконструкцию ПКС целесообразно проводить в ранние сроки после травмы в группе молодых пациентов с высокими функциональными запросами, когда ещё не развилась нестабильность коленного сустава, которая существенно снижает возможности вернуться к занятиям спортом [9, 10].

В многочисленных литературных обзорах показано, что недостаток проведения отсроченной реконструкции ПКС свидетельствует о повышении риска вторичных разрывов, повреждений суставного хряща и менисков, а также существенному развитию посттравматического остеоартрита [11]. Такая несогласованность учёных затрудняет оценку отдалённых результатов после хирургического операционного лечения, проведённого в разные сроки после травмы [6].

Учитывая вышесказанное, несогласованность относительно сроков выполнения пластики ПКС становится актуальной научной проблемой, решение которой поможет более полноценно скоординировать процесс реабилитации пациентов после реконструкции.

Цель

Цель работы — дать сравнительную оценку качества жизни и эффективности лечения пациентов после ранней и отложенной реконструкции ПКС.

Материал и методы и исследования

Исследование пациентов с изолированным разрывом ПКС коленного сустава проводили на базе ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ отделения травматологии, ортопедии и медицинской реабилитации (г. Москва) с января 2016 г. по декабрь 2018 г. Исследование одобрено этическим комитетом ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (протокол №1 от 22.01.2016).

В исследование включены 782 пациента (443 мужчины и 339 женщин) с изолированным разрывом ПКС коленного сустава по данным магнитно-резонансной томографии в возрасте 18–54 лет. У всех пациентов ранее не было травм связочного аппарата коленного сустава.

Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от времени получения травмы и выполнения реконструкции ПКС.

– Первая группа — 403 пациента (232 мужчины и 171 женщина), у которых пластику ПКС проводили в ранние сроки — с 1-й по 6-ю неделю после травмы.

– Вторая группа — 379 пациентов (211 мужчин и 168 женщин), которые были прооперированы в поздние сроки — с 7-й недели до 1 года после травмы.

Артроскопическую пластику ПКС коленного сустава проводили с использованием свободного аутотрансплантата из сухожилий полусухожильной и нежной мышц. У всех пациентов использовали идентичную комбинацию фиксаторов — «пуговица» для бедренной фиксации (Endobutton Smith & Nephew, RigitLoop J & J) и интерферентный винт (BIORCI Smith&Nephew; Absolute, Milagro J & J) для фиксации в большеберцовой кости.

Сравнительный анализ антропометрических характеристик показал, что группы не имели статистически достоверных различий (р >0,05) по возрасту (в первой группе 32,1±0,4 года, во второй 32,5±0,4 года) и индексу массы тела (24,4±0,2 и 24,8±0,2 кг/м² соответственно). Это свидетельствует о том, что группы сформированы корректно для проведения исследований.

Критерии включения: все пациенты не имели ранее повреждений коленного сустава, диагноз подтверждён данными магнитно-резонансной томографии.

Критерии невключения: сочетанная травма ПКС и задней крестообразной, внутренней или наружной боковой связки и мениска.

У всех пациентов при поступлении в стационар оценивали качество жизни с помощью международного стандартизированного опросника (SF-36 — от англ. Short Form-36 Health Survey Questionnaire) [12]. Опросник применяют для комплексной оценки степени удовлетворённости пациента своим физическим, психическим и социальным функционированием в условиях лечения. Он является простым, не требующим больших материальных затрат и доступным в использовании при подсчёте данных. Эти же параметры определяли в ходе динамического наблюдения через год после операции [12].

Опросник SF-36 состоит 36 вопросов, которые группируются в 8 шкал. Из них 4 шкалы характеризуют суммарный показатель физического компонента здоровья (ФКЗ): физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, физическая боль, общее здоровье. Другие 4 шкалы позволяют характеризовать суммарный показатель психического компонента здоровья (ПКЗ): жизненная активность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Параметры каждой шкалы оценивали от 0 до 100 баллов. Наилучшее состояние организма — 100 баллов, наихудшее — 0 баллов, которое соответствует максимальному ограничению жизнедеятельности по данному параметру. Результат оценки: чем выше балл по шкале, тем состояние респондента лучше по данному критерию.

Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 12.0 (Stat Soft, Inc.). Достоверность различия независимых выборок определяли при помощи непараметрических критериев: U-критерия Манна–Уитни и t-критерия Уилкоксона. При проверке статистических гипотез критический уровень значимости (p) в работе принимали за 0,05.

Эффективность лечения в зависимости от срока выполнения реконструкции ПКС рассчитывали по формуле:

где x₁ — состояние пациента до лечения; x₂ —состояние пациента после лечения.

Описание выборочного распределения, не подчиняющегося нормальному, проводили с помощью следующих характеристик: медиана (Me), первый (Q₁) и третий (Q₃) квартили. Корреляционные взаимоотношения между группами оценивали с помощью коэффициента Спирмена.

Результаты

Результаты опроса пациентов по опроснику SF-36 при артроскопической реконструкции изолированного повреждения ПКС коленного сустава представлены в табл. 1. У всех пациентов при поступлении в травматологическое отделение для проведения пластики ПКС параметры оценки качества жизни по всем шкалам были снижены по сравнению с литературными данными популяционных исследований [13], что приводило к значительному ограничению физической активности и вносило существенный вклад в снижение их качества жизни. Следует отметить, что до реконструкции ПКС величины шкал, отражающие суммарный физический компонент здоровья (физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, физическая боль, общее здоровье), в большей степени снижены у пациентов первой группы по сравнению со второй (р <0,0001, U-критерий Манна–Уитни).

Сравнительный анализ данных показал, что у пациентов первой группы до операции установлены крайне низкие значения по шкалам физического функционирования и ролевого физического функционирования. Это свидетельствуют о значительной ограниченности физического состояния при повседневной деятельности пациентов на ранних сроках после травмы. Восприятие боли по шкале физической боли было более выраженным у пациентов первой группы по сравнению со второй (р <0,0001, U-критерий Манна–Уитни). Различия по шкале общего здоровья до операции свидетельствуют о том, что более высокая оценка состояния здоровья у пациентов второй группы по сравнению с первой (р <0,0001, U-критерий Манна–Уитни), вероятно, связана с давностью травмы.

Изучение корреляционных отношений в предоперационном периоде показало, что значения самооценки по шкалам физической боли и общего здоровья у пациентов обеих групп были значимо взаимосвязаны между собой. При этом у пациентов первой группы установлена высокая прямая взаимосвязь между этими показателями, где коэффициент ранговой корреляции Спирмена r=0,71 (p=0,001), а во второй группе — умеренная теснота связи, коэффициент r=0,53 (p=0,001).

Установлено, что величины шкал, отражающих суммарный психический компонент здоровья (жизненная активность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психологическое здоровье) до операции, достоверно снижены у пациентов первой группы по сравнению со второй (р <0,0001, U-критерий Манна–Уитни). При этом самые низкие значения медианы зарегистрированы в первой группе по шкалам ролевого эмоционального и социального функционирования. Это свидетельствует о том, что у травмированных пациентов на ранних сроках резко снижаются физические возможности и обусловленный ими эмоциональный уровень.

Из представленных в табл. 1 данных видно, что через 1 год по всем параметрам оценки качества жизни у пациентов после оперативного вмешательства установлена достоверная положительная динамика относительно предоперационного периода (р <0,0001, t-критерий Уилкоксона). При этом у пациентов первой группы выявлена более высокая субъективная оценка показателей по всем шкалам по сравнению со второй (р <0,0001, U-критерий Манна–Уитни).

 

Таблица 1. Динамика показателей оценки качества жизни (в баллах) у пациентов при реконструкции изолированного повреждения передней крестообразной связки коленного сустава, Ме (Q₁–Q₃)

Шкалы опросника SF-36	Пациенты
	Первая группа (n=403)		Вторая группа (n=379)
	До операции	Через 1 год после операции	До операции	Через 1 год после операции
Физическое функционирование	15 (10–20)	90 (90–95)*,#	45 (40–45)*	85 (85–90)#
Ролевое физическое функционирование	0 (0–0)	100 (75–100)*,#	25 (20–25)*	75 (75–100)#
Физическая боль	32 (10–20)	84 (84–100)*,#	41 (32–51)*	80 (80–84)#
Общее здоровье	57 (52–57)	87 (84–100)*,#	62 (57–67)*	84 (82–87)#
Жизненная активность	55 (50–55)	85 (80–85)*,#	55 (50–60)*	80 (80–85)#
Социальное функционирование	37 (25–37,5)	87,5 (87,5–100)*,#	50 (37,5–50)*	87,5 (75–87,5)#
Ролевое эмоциональное функционирование	0 (0–0)	100 (66,7–100)*,#	33,3 (37,5–50)*	66,7 (66,7–100)#
Психологическое здоровье	56 (52–56)	88 (84–88)*,#	60 (56–64)*	84 (84–88)#

Примечание: *статистически значимые межгрупповые различия (р <0,0001, U-критерий Манна–Уитни); #статистически значимые различия в сравнении с исходными данными (р <0,0001, t-критерий Уилкоксона); SF-36 (от англ. Short Form-36 Health Survey Questionnaire) — краткая форма опросника для оценки качества жизни.

 

На рис. 1 представлены данные, свидетельствующие, что общие баллы оценки по суммарному показателю физического и психического компонентов здоровья через год после операции значительно улучшились у пациентов по сравнению с предоперационными показателями (р <0,0001, t-критерий Уилкоксона), значения почти достигли уровня практически здоровых людей, по данным популяционных исследований [13].

При сопоставлении медианы общего балла по суммарному показателю ФКЗ и ПКЗ у пациентов первой и второй групп выявлены статистически значимые межгрупповые различия (р <0,0001, U-критерий Манна–Уитни). При этом пациенты первой группы более высоко субъективно оценили функциональное состояние коленного сустава по сравнению со второй. Это свидетельствует о значительной физической активности и внесении большого вклада в повышение качества жизни пациентов, которых оперировали на ранних сроках после травмы. Кроме того, пациенты первой группы сохраняли психологическое благополучие на более высоком уровне по сравнению со второй группой. У пациентов первой группы данные ПКЗ достоверно выше, чем во второй (см. рис. 1).

 

Рис. 1. Диаграмма медианы суммарного показателю по оценочным шкалам физического компонента здоровья (ФКЗ) и психического компонента здоровья (ПКЗ) через 1 год после реконструкции

 

Через год после реконструкции ПКС у пациентов обеих групп обнаружена высокая теснота корреляционной связи между значениями суммарного показателя оценочных шкал ФКЗ и ПКЗ. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена у пациентов первой группы r=0,83 (p=0,001), что свидетельствует о более высокой тесноте прямой взаимосвязи по сравнению со второй группой, где коэффициент r=0,76 (p=0,001).

На рис. 2 представлены результаты показателя эффективности лечения свидетельствующие, что через 1 год после операции у пациентов первой группы установлены более высокие значения медианы по суммарному показателю ФКЗ и ПКЗ по сравнению со второй группой (р <0,0001, U-критерий Манна–Уитни). При этом выявлена высокая теснота связи между показателями эффективности лечения по оценочным шкалам ФКЗ и ПКЗ в группах по срокам выполнения реконструкции ПКС. Так, коэффициент ранговой корреляции Спирмена в первой группе между показателями эффективности лечения по суммарному показателю ФКЗ и ПКЗ составил r=0,79 (p=0,001), а во второй группе r=0,71 (p=0,001). Это свидетельствует о более высокой тесноте прямой связи между параметрами эффективности лечения по суммарному показателю ФКЗ и ПКЗ у пациентов первой группы по сравнению со второй группой.

 

Рис. 2. Диаграмма эффективности лечения пациентов по оценочным шкалам физического компонента здоровья (ФКЗ) и психического компонента здоровья (ПКЗ) через 1 год после реконструкции

 

Чем выше теснота взаимосвязи между показателями ФКЗ и ПКЗ, тем больше эффективность лечения.

Таким образом, полученные результаты артроскопической реконструкции изолированного повреждения ПКС по данным эффективности лечения по оценочным шкалам ФКЗ и ПКЗ указывают на преимущественную эффективность лечения пациентов, оперированных на ранних сроках, по сравнению с поздними сроками с момента получения травмы.

Обсуждение

В настоящее время оценку качества жизни применяют как в качестве инструмента определения тяжести заболевания, так и для оценки эффективности хирургического лечения после травмы [1, 6, 14]. Нами установлено, что у пациентов первой группы до реконструкции ПКС были крайне низкие значения показателей по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, физической боли и ролевого эмоционального функционирования, что приводит к ограничению физической активности и вносит существенный вклад в снижение качества жизни. Это свидетельствует о снижении функциональных резервов нестабильного коленного сустава, усилении болевого синдрома, которое приводит к ограничению физического состояния пациентов, а также может снижать уровень общения и значительно ухудшать эмоциональное состояние. Наши данные согласуются с данными других авторов [6, 8, 9, 14, 15].

Ранее было показано, что болевой синдром, будучи одним из параметров социально-психологической дезадаптации, значительно влияет на снижение качества жизни пациентов [3, 7]. Нами показано, что в зависимости от времени получения травмы снижение значений по шкале физической боли свидетельствует о том, что восприятие боли у пациентов первой группы в значительной мере ограничивает физическую активность, уменьшая объём и качество выполненной работы по сравнению со второй [6].

Достоверные различия (р <0,0001, U-критерий Манна–Уитни) по шкалам общего здоровья, жизненной активности и психологического здоровья до операции свидетельствуют о том, что пациенты второй группы более высоко оценили общее состояние здоровья, которое связано со временем получения травмы. При этом уменьшились болевой синдром и степень ограниченности при передвижении и выполнении обычной повседневной деятельности. По этой причине изолированный разрыв ПКС в значительной мере отрицательно сказывается на субъективном благополучии людей на ранних сроках после травмы коленного сустава [8].

Положительная динамика состояния пациентов через 1 год после реконструкции изолированной ПКС свидетельствует о восстановление стабильности и кинематики коленного сустава. Показано, что пациенты практически не испытывали ограничений при физических нагрузках, а также повседневной деятельности и почти приблизились к уровню у практически здоровых людей. Это связано с тем, что чаще всего изолированный разрыв ПКС возникает у 20–50-летних людей, которые отличаются высоким уровнем развития функциональных, личностных и психических качеств, а также максимальной работоспособностью [15].

По нашим данным, наибольшее количество респондентов с максимальными результатами в группе, реконструкцию которым проводили на ранних сроках после разрыва ПКС, указывает на преимущественную эффективность лечения. У них было зарегистрировано на более высоком уровне физическое и эмоциональное состояние, а также жизненная активность по сравнению с пациентами, которым операцию выполняли на поздних сроках с момента получения травмы.

Полученные результаты исследования качества жизни в динамике можно использовать для оценки эффективности отдалённых результатов лечения, а также определения валидности и критериев оценки методов лечения и реабилитации.

Вывод

Проведённое исследование оценки качества жизни пациентов через 1 год после операции указывает на преимущественную эффективность лечения в группе оперированных на ранних сроках после травмы по сравнению с отсроченной реконструкцией.

 

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

Ivan I. Radysh

Clinical Hospital No. 1 of Russian Federation President Administration

Author for correspondence.
Email: dr-ivo@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1585-5402

M.D., Head of Depart., Depart. of Traumatology, Orthopedics and Medical Rehabilitation

Russian Federation, Moscow, Russia

References

Supplementary files