On the treatment of postgonorrhoeal catarrhal and nongonorrhoeal urethritis with quinine

Abstract

Postgonorrhoeal urethritis, according to Jeanet, may appear immediately after cessation of treatment, during the month following cure, and sometimes much later, several months after the cure of gonorrhea. They appear as a completely transparent mucous discharge, sometimes serous-purulent, identical to that of gonorrhoea.

Full Text

Постгонорройные уретриты, по мнению Жане, могут появиться тотчас же вслед за прекращением лечения, в течение следующего за излечением месяца, а иногда и гораздо позже, спустя несколько месяцев, после излечения гонорреи. Появляются они в виде совершенно прозрачного слизистого отделяемого, иногда серозно-гнойного, тождественного с гонорройным.

Зедгинидзе, относительно патогенеза постгонорройных уретритов на основании литературных данных, приходит к следующему выводу: исходным пунктом появления лейкоцитов в выделениях могут явиться обильно развитые к этому времени в слизистой оболочке капилляры (Lahnsteim, Finger), стенки которых, под влиянием различных внешних причин (раздражение мочевой кислотой, мочевиной), а может быть и чисто индивидуальных (конституциональных) особенностей, становятся легко проходимыми для лейкоцитов и экссудата.

Однако, повидимому, большое значение для увеличения числа лейкоцитов в выделениях может иметь гиперплазия заложенных в самой слизистой уретры лимфатических узелков и солитарных фолликулов, на наличие которых указывают Кульчицкий, Sternberg.

Эти образования, несомненно, могут реагировать как на длительное воспаление в уретральной стенке, так и на лечение раздражающими веществами, избыточным образованием белых кровяных телец. Местное образование лейкоцитов приходится тем более считать вероятным, что у больных общий лейкоцитоз крови (при исследовании в различных стадиях постгонорройного уретрита) отклонение от нормы не обнаруживал. Таковы литературные данные о хроническом катарре слизистой оболочки уретры и об источниках образования гнойной капли с большим количеством лейкоцитов. Капля эта может держаться очень долго, упорно не поддаваясь самому разнообразному лечению. Поэтому Хольцов рекомендует в таких случаях удовлетворяться установлением отсутствия гонококков и внушить больному мысль, что незначительные выделения из уретры и небольшое количество нитей и лейкоцитов в моче абсолютно безвредны. Но убедить можно не всякого и такие больные без конца переходят от одного врача к другому, обвиняя их в неумении лечить или же в недостаточной внимательности.

Познакомившись с работой Зедгинидзе (Врачебная газета, № 21, за 1929 г.) о лечении постгонорройных уретритов хинином, мы решили проверить на нашем материале его выводы.

Наши наблюдения были проведены на 48 больных: 23 с постгонорройным катарром, 15 с негонорройным уретритом и 10 с острой гонорреей. Из 23 больных, страдавших хроническим посгонорройным катарром, длительность заболевания была: до 6 мес.—у 1 чел., до 1 года—у 6 чел., до 2-х лет—у 6 чел., до 3-х лет—у З-х челов., до 4-х лет—у 3 ч., до 5 лет—у 1 ч., до 7 лет —у 2 ч. и до 13 лет —у 1 чел.

До начала лечения хинином делали до 8—10. бактериоскопических исследований до провокации и после провокации (пивом, Arg. nitr. и т. д.). При микроскопическом исследовании у большинства больных оказалось 40—60 лейк. в п.зр. микроскопа; а при бактериологическом исследовании определены: стафилококк в 2-х случаях, стрептококк в 1-м случае; стафилококк и дифтероидная палочка в 9 сл.; стрептококк и дифтериодная палочка в 7 случаях и в 7-х случаях стрептококк, стафилококк и дифтероидная палочка.

Гонококки во всех случаях отсутствовали.

Методика лечения довольно проста. Вначале мы строго придерживались методики Зедгинидзе, т. е. утром делали инстилляции хинином от 1%, постепенно повышая концентрацию до 6%, а вечером промывание по Жане, начиная с 1—1000,0 и доходя до 1—200,0. От этого метода мы вскоре отказались из-за дороговизны, хинина и перешли к следующему методу: делали только одни инстилляции хинином по вечерам, причем % раствора мы повышали не через 2 дня, как у Зедгинидзе, а через каждые 4 дня и весь курс лечения у нас продолжался таким образом 24 дня, причем раствор хинина доводился до 6%-ной концентрации. Первые 2 раза больной задерживал раствор в канале на 2 минуты, последующие—на 5—6 минут. Количество раствора сначала мы брали 3,0—6,0, а затем по!0,0. Раствор хинина приготавливался не ex tempore—как это рекомендует Зедгинидзе, а заранее—на подобие раствора ляписа. Chinin, bimuriat. прекрасно растворяется в теплой дестиллированной воде и потом уже не выпадает, так что нет никакой нужды приготовлять его ex tempore. Нужно отметить, что в большинстве случаев хинин переносится больными прекрасно, никаких жжений или болей нет. Но некоторые больные все таки отмечают небольшое жжение в канале после инстилляции 5-6% растворами.

В результате из 23, леченных таким способом больных с постгонорройным уретритом: в 17 случаях было получено стойкое выздоровление без рецидива, в 4-х случаях было улучшение, но не стойкое, через 2—3 мес. появился рецидив; пришлось применять после курса хинина обычные методы лечения (выжигание лакунитов, смазыван. и т. д.) и в 2-х случаях положительных результатов не было. Нужно отметить, что, после применения 3—4 инстилляций хинина, мы почти у всех больных замечали улучшение. Выделения прекращались, моча становилась совершенно прозрачной (без крошек и нитей) и у 17 больных такая клиническая картина оставалась за весь период наблюдения, но у 4-х больных был рецидив. Для иллюстрации приводим выдержки из некоторых историй болезни:

№ 1 Больной, врач 3.—30 лет, нервный, телосложения правильного. Перенес гоноррею в 1924 году. Лечился аккуратно в течение 6 месяцев. Был отпущен, как закончивший лечение. Но вскоре появилась слизисто-гнойная капля. Обращался за помощью ко многим врачам специалистам г. Саратова. Получал лечение, как хронический гонорроик.

Лечился периодически около 5 лет, улучшения не было—капля держалась. В августе 1930 г. был направлен к нам на лечение хинином. Делаем целый ряд бактериологических и бактериоскопических исследований — гонококков не находим. Эндоскопия: задняя часть уретры нормальна; в передней—слизистая слегка гиперемирована, отечна; воспаленных желез не найдено. Приступаем к лечению хинином после 3—4 инстилляций —выделения прекращаются и вновь не появляются Контроль в течение 1/₂ года.

№ 2. Больной 397/а, 35 лет, рабочий, здоровый, крепкий мужчина. Заболел гонорреей в 1917 году. До 1930 г. несколько раз был рецидив. Лечился у многих специалистов; от лечения наступало улучшение, но ненадолго; обычно через несколько месяцев появлялась гнойная капля. Так продолжалось до января 1930 г., когда он ^обратился к нам с теми же жалобами. Делаем ряд исследований — гонококков не находим. Эндоскопия: задняя часть уретры нормальна; в pars pend, твердый инфильтрат, 3 лакунита выделяют мутноватую жидкость. Приступаем к лечению хинином—улучшение, но через 2—3 месяца рецидив (сделали 3 курса прижиганий) в отделяемом снова 40—60 лейкоцитов. Повторная эндоскопия. Находим лакуниты, выделяющие мутноватую жидкость, выжигаем их гальванокаутером—стойкое улучшение. Контроль 2 года.

№ 3. Больной 323/д, 39 лет, служащий, худой, нервный, истощенный, Гоноррея —в 1926 г. Лечился аккуратно. В 1928 т. после выписки появились выделения. Обратился в диспансер. Гонококков в отделяемом уретры не нашли. Был поставлен диагноз хронической гонорреи и стали лечить как хронического гонорроика. Выделения пропадали, но, по окончании лечения, вновь появлялись. Обратился к нам 7/VIII 30 г. Эндоскопия: слизистая местами имеет прослойки рубцовой соединительной ткани, воспалительных желез не находим. Приступаем к лечению хинином— улучшения нет. Капля держится. При задней эндоскопии: бугорок сильно кровоточит, гиперемирован, увеличен в свеем размере; основание бугорка тоже разрыхлено и кровоточит. 5 раз смазываем бугорок и основание бугорка 10% раствором ляписа—все приходит к норме. Выделения прекращаются. Контроль I¹/² года.

Негонорройных уретритов у нас под наблюдением было 15 случаев. Брали исключительно больных, у которых в анамнезе отсутствовала гоноррея. У всех больных, по отношению к которым у нас возникла мысль о возможности существования негонорройного уретрита, мы прежде всего прибегали к бактериологическому и бактериоскопическому исследованию. Из методов провокации мы чаще всего применяем пиво и инстилляции 1/₂—1% раствора азотно кислого серебра. Каждому больному были сделаны 7—8 бактериоскопических исследований, 1—2, а у некоторых и 3, бактериологических исследования, эндоскопия и только после этого мы ставили диагноз негонорройного уретрита и приступали к лечению хинином.

Техника лечения та же, что и при постгонорройных уретритах.

Из 15-ти больных—в 12 случаях было стойкое выздоровление и в 3-х случаях лечение хинином не дало положительных результатов.

Приводим следующие истории болезни: № I—599/с. Больной явился в диспансер 16/VI1-30 г. с жалобой на. незначительное слизисто-гнойное отделяемое из уретры» появившееся на 6-й день post coitum со знакомой женщиной. Раньше гонорреей не болел. Делаем ряд бактериологических и бактериоскопических исследований— гонококков не находим. Ставим диагноз негонорр. ур. Приступаем к лечению хинином—резкое и стойкое улучшение. Контроль 1/₂ года.

№ 2.—1004/в. Явился 4/XII-29 г. с жалобой на незначительное выделение из канала. Ставим диагноз негонорр. ур. Приступаем к лечению по Жане—Arg. nitr. —улучшения нет. В феврале 1930 г. переходим на хинин—улучшение, но через месяц—рецидив. Делаем эндоскопию: задняя уретра нормальна, в parspend.—2 лакунита. 4 раза смазываем их через эндоскоп крепким раствором ляписа—резкое улучшение, выделения прекратились. Контроль 1% года.

С острой гонорреей у нас было 10 человек. 4 больных лечились хинином без предварительного промывания по Жане —у всех положительного результата не получилось. У 6-ти больных с острой гонорреей мы предварительно сделали от 6 до 20 промываний по Жане, а потом уже переходили на хинин. Результаты следующие: у 4-х больных стойкое улучшение, у 2-х больных тоже улучшение, но не стойкое, через несколько дней был рецидив. Приводим следующую историю болезни №^2124/к. Больной рабочий, 44 лет. 29/VII-30 г. поступил к нам с диагнозом острой гонорреи. 30/VIII приступаем к лечению по Жане. Промывания получает до- 13/IX-30 г. К 13/1Х остаются незначительные выделения. Моча—1 прозр. слизист.— гн. нити, II—прозр., без крошек. Делаем исследование: ни в отделяемом уретры, ни в моче—гонококков не находим. Приступаем к лечению хинином—стойкое улучшение. Выделения прекращаются, моча чистая, без крошек и нитей. Контроль 1/₂ года.

Каково же действие хинина при постгонорройных катаррах? Хинин, по Кравкову, является протоплазматическим ядом, так как уже в растворе хинина 1—20,000 быстро прекращается амебоидное движение лейкоцитов, прекращается их выхождение через капилляры в окружающую» ткань и тем ограничивается образование гноя (Кравков).

Выводы:

I) Приступать к лечению хинином при постгонорройных катаррах, основываясь только на отсутствии гонококков в отделяемом уретры и в моче— как это делал Зедгинидзе—нельзя; прежде чем приступать к лечению хинином, больной должен быть подвержен тщательному исследованию. Необходимо сделать десятки микроскопических исследований и эндоскопию всей уретры, тщательное исследование придаточных органов—простаты, семенных пузырьков и т. д., если мы находим, что задняя уретра нормальна, нет поражения куперовых желез, желез Литтре, лакун Моргана, нет парауретральных ходов простаты и семенные пузырьки нормальны, а выделения все же держатся, тут хинин является прекрасным средством.

II) В случаях негонорройного уретрита, где нет поражения желез слизистой уретры, а имеется обыкновенная, свойственная негонорройным уретритам эндоскопическая картина, т. е. гиперемия и особая отечность cлизистой—там хинин является незаменимым средством.

III) При поражении желез при постгонорройных уретритах или негонор. уретр.—хинин дает лишь временный эффект.

IV) Надо всегда помнить о постгонорройных уретритах, которые, по мнению Жане, Крепе а, Циллера и по нашему личному опыту, бывают часто после перенесенной гонорреи; в случае неправильного диагноза и неправильного лечения—процесс может затянуться до бесконечности, что и было с нашим больным (№ 1—врач/

На лечение гонорреи надо смотреть как на хирургическую операцию и к уретрику надо подходить как к хирургическому больному: стараться не внести в уретру какую-либо постороннюю инфекцию, от которой чаще всего и зависят постгонорройные уретриты.