Enzymatic diagnosis of chronic pancreatitis

Full Text

Хронический панкреатит в структуре заболеваний пищеварительной системы составляет от 5,1 до 9% [6]. Тяжесть клинических проявлений и исходов этого заболевания, частое вовлечение в патологический процесс других органов и систем делают диагностику хронического панкреатита весьма актуальной задачей. До настоящего времени анамнез является отправной точкой обследования больного и последующего диагноза. В ряде случаев он позволяет поставить предварительный диагноз без использования сложных методов исследования функции поджелудочной железы. В последние годы для распознавания хронического панкреатита часто применяют рентгенологические, гастродуоденоскопические методы исследования, ангиографию и эхографию поджелудочной железы. Обычное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, дуодено- и холедоходуоденография обладают большой диагностической информативностью, однако эти методы дают лишь косвенное подтверждение наличия хронического панкреатита. Ретроградная панкреатография и ангиография имеют при данном» заболевание значительную диагностическую ценность, но вариабельность сосудистой и протоковой систем поджелудочной железы создает в ряде случаев трудности в интерпретации получаемых данных. Кроме того, надо учитывать методические сложности и инвазивность, характерные для названных методов. Гастродуоденоскопия в диагностике заболеваний поджелудочной железы, несмотря на свою значимость в целом, позволяет выявлять лишь те патологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, которые могут быть следствием заболевания поджелудочной железы и большого дуоденального соска. Существуют различные мнения о нормальных вариантах эхограмм поджелудочной железы, что особенно затрудняет их интерпретацию. Помимо этого, тучность и наличие газа в кишечнике в значительной степени ограничивают диагностическую ценность метода [8].

Физикальные методы исследования — осмотр и перкуссия — имеют незначительную диагностическую ценность, а пальпация удается лишь при увеличенном и уплотненном органе. Стеаторея и креаторея обнаруживаются, как правило, при уже сравнительно далеко зашедших нарушениях экзокринной функции поджелудочной железы, а начальные проявления внешнесекреторной недостаточности протекают в основном без расстройства стула и существенного увеличения в нем количества мышечных волокон, жиров и крахмала. Ни один из известных диагностических методов не может полностью выявить сложные морфофункциональные изменения в поджелудочной железе при различных формах хронического панкреатита и его осложнениях [1].

Необходимо комплексное обследование подобных больных, важное место в котором, по мнению многих авторов, занимает определение активности ферментов в сыворотке крови. В то же время данные о диагностической ценности уровня амилазы, липазы, трипсина у различных исследователей неоднозначно. Постоянное количество в крови небольших концентраций панкреатических ферментов имеет биологический смысл, способствуя физиологической ауторегуляции активности экзокринной ткани поджелудочной железы; протеолитические ферменты, кроме того, участвуют в функционировании сложной антисвертывающей системы крови [6]. Увеличение же концентраций панкреатических ферментов в сыворотке крови выше нормы возникает обычно вследствие «уклонения» ферментов в кровь при нарушении целостности паренхимы железы или в результате застоя секрета в том или ином участке системы протоков.

Наиболее распространенным тестом является определение активности амилазы в крови. Высокая активность амилазы в крови с большой долей вероятности свидетельствует о наличии у больного обострения хронического панкреатита, однако данный симптом не может считаться абсолютно специфичным. Фермент может всасываться в кровь из брюшной полости при перфорации гастродуоденальных язв, из кишечника при илеусе, перитоните, при острых приступах желчнокаменной болезни, поражении слюнных желез и печеночной ткани [15]. Активность изоамилаз панкреатической железы составляет всего 30—40% общей амилолитической активности сыворотки крови [16]. Лишь систематическое исследование амилазной активности, особенно в период обострения хронического панкреатита, может способствовать установлению правильного диагноза.

Повышение активности амилазы в сыворотке крови более 12 ед./мл (по наиболее распространенному в нашей стране методу Смита—Роу) служит признаком обострения заболевания [7]. Гиперамилаземия может быть определена сразу же при развитии обострения панкреатита, но ее длительность обычно не превышает 2—3 дней. Увеличение амилазурии при панкреатитах является частым проявлением «уклонения» ферментов поджелудочной железы в кровь, а затем в мочу. Оценка показателя амилазурии при хроническом панкреатите требует известной осторожности в связи с тем, что выделение амилазы зависит от состояния проницаемости для фермента клубочков почек, а при панкреатитах в ряде случаев отмечается поражение почек. Хотя, по мнению Л. И. Геллера [4а], в большинстве случаев обострения хронического рецидивирующего панкреатита не выявляются такие изменения почек, которые могли бы серьезно отразиться на показателях активности амилазы в моче.

По данным различных авторов, частота гиперамилазурии колеблется в весьма широких пределах — от 20—35 до 50% и больше. Повышение активности амилазы в моче до 512—1024 ед. по Вольгемуту свидетельствует о поражении поджелудочной железы. Подъем активности амилазы мочи может быть определен уже спустя 2 ч после развития гиперамилаземии [7]. Н. А. Скуя [11] считает амилазурическую пробу более удобным отсеивающим тестом, чем исследование амилазы в сыворотке крови. Однако В. С. Маят и В. В. Лаптев [9] придают большее значение в диагностике панкреатитов определению активности амилазы крови, чем уроамилазы. Но поскольку повышение активности амилазы мочи нередко наблюдается и при нормальном содержании фермента в крови либо сохраняется в течение нескольких дней с момента J формализации. содержания амилазы в крови, то по нему можно более уверенно обнаружить патологический процесс в поджелудочной железе и его обострения [7].

Ряд исследователей отдают предпочтение определению активности сывороточной липазы, поскольку повышение активности данного фермента при обострении хронического панкреатита хотя и наступает позже, чем амилазы, зато сохраняется гораздо дольше [2а, 12], причем некоторые авторы обнаруживали более частую гиперлипаземию, чем гиперамилаземию [17]. Бэнкс [3] считает ошибочным представление, согласно которому при панкреатите содержание липазы в сыворотке увеличивается позже, чем амилазы. На самом деле, по мнению автора, содержание липазы возрастает параллельно гиперамилаземии, но иногда раньше и может оставаться повышенным 5— 12 дней.

В литературе имеются сообщения о весьма незначительной информативности исследования активности липазы сыворотки крови при остром и обострении хронического панкреатита [11]. Повышение уровня липаземии более 4,8 ед./мл, выявляемое трибутириновым методом, считается патогномоничным для обострения заболевания [4а]. Однако следует иметь в виду, что активность липазы в крови может нарастать и при таких заболеваниях органов брюшной полости, как камни общего желчного протока, острый холецистит, перфорация тонкой кишки, а также при тяжелом течении язвенной болезни. При паротите же, внематочной беременности и макроамилаземии [3], сопровождающихся гиперамилаземией, она остается нормальной, поэтому в ряде случаев эти заболевания и обострение хронического панкреатита необходимо дифференцировать.

Поджелудочная железа является единственным источником образования трипсина, поэтому определение его активности может дать более ценные данные о состоянии панкреатической секреции, чем исследование других ферментов. Для обострения панкреатита характерно повышение активности трипсина, которое наблюдается чаше, чем амилазы и липазы [7]. Увеличение активности трипсина выше 6 мед/мл по методу Эрленжера свидетельствует об обострении хронического панкреатита [4а].

Многие авторы наряду с исследованием активности трипсина изучали содержание его. ингибитора и обнаружили снижение отношения ингибитор/трипсин в сыворотке крови при хроническом панкреатите. Возможность изучения активности трипсина в крови многими авторами оспаривается ввиду наличия в крови в большом количестве содержании ингибитора трипсина [26]. В связи с этим представляет интерес определение трипсина в крови радиоиммунным методом, когда ингибитор трипсина является тому препятствием [13]. Клинические наблюдения показали, что при нехроническом нерецидивирующем панкреатите, а также в фазе ремиссии при его рецидивирующей форме активность амилазы, липазы и трипсина в крови не отличается от этих показателей у здоровых людей [26]. В фазе обострения при рецидивирующей форме панкреатита в 70% случаев отмечается повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче [10]. В клинической практике в основном приходится встречаться с больными хроническим рецидивирующим панкреатитом в стадии обострения, что диктует необходимость определения в таких случаях активности ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови и моче. Наряду с этим необходимо иметь более отчетливое представление о порядке «уклонения» ферментов в кровь, о длительности их повышенного содержания в крови. Однако, несмотря на большую диагностическую ценность этого метода, данные вопросы остаются не до конца выясненными. Многие исследователи перед взятием крови для исследования панкреатических ферментов проводили стимуляцию железы кишечными гормонами. С нашей точки зрения, стимуляцию поджелудочной железы надо проводить лишь в тех случаях, когда при исследовании крови не выявляется повышение активности панкреатических ферментов, но есть подозрение на наличие воспитательного процесса. В основном же при обострении хронического панкреатита уровень панкреатических ферментов в крови достаточно высок и диагноз не вызывает сомнений?

Дискуссионным остается вопрос о порядке исследования ферментов в крови и соке поджелудочной железы. Изменения активности ферментов в крови в зависимости от тяжести заболевания мало выражены, что свидетельствует о том, что панкреатические ферменты сыворотки крови не определяют тяжести панкреатита [2а]. Многие авторы, сравнивая изменения активности ферментов крови и дуоденального содержимого у обследованных больных, пришли к выводу, что в дуоденальном содержимом данный показатель подвергается изменениям чаще, чем в крови. С нашей точки зрения, нет необходимости противопоставлять определение ферментов в сыворотке крови и дуоденальном содержимом, так как эти методы не исключают, а дополняют друг друга. Определение активности ферментов в сыворотке крови служит отборочным тестом, выявляющим обострение хронического панкреатита, и ни В коем случае не призвано устанавливать степень внешнесекреторной недостаточности. Этой цели служит измерение активности ферментов в дуоденальном содержимом. Ставить вопрос, какой из данных методов наиболее ценный, неправильно, так как в клинической практике приходится встречаться с длительно протекающими формами хронического панкреатита без нарушения внешней секреции, когда диагноз возможно верифицировать только при выявлении повышенной активности ферментов в крови.

Нередки случаи, когда в крови активность ферментов находится в пределах нормы и диагноз удается поставить только по обнаруженной внешнесекреторной недостаточности. На начальных стадиях панкреатита, когда внешнесекреторная функция поджелудочной железы часто не изменена, обострение хронического панкреатита можно выявить только с помощью определения активности ферментов в крови. Следовательно, анализ ферментов в сыворотке крови требует дополнительного исследования секрета поджелудочной железы.

Состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы, ее резервные возможности расцениваются по объему секрета, бикарбонатной щелочности, активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом в ответ на различные раздражители. По активности ферментов сока поджелудочной железы еще нельзя судить достаточно полно о состоянии внешнесекреторной функции; весьма важно определять дебит ферментов за 1,5 ч в расчете на 1 кг веса [46]. Нормальное состояние панкреатической секреции при проведении секретин-панкреозиминового теста характеризуется следующими показателями: объем секреции должен равняться 184,4±4!Э,2 мл/ч; концентрация бикарбонатов —85,4±16,3 ммоль/л (методом обратного титрования); уровень амилазы—111,1±13,6 нкат/кг (по способу Смит—Роу); уровень липазы — 61,2±9,73 нкат/кг (по методу Титца); уровень трипсина — 4,86 нкат/кг (по Хвербеку—Эрлангеру) [2а].

Клинические наблюдения показали, что хронический панкреатит, как правило, сопровождается снижением экзокринной деятельности железы [26]. Нормальная секреция в ряде случаев сохраняется, видимо, благодаря компенсаторной реакции поджелудочной железы, характерной для многих органов. Ряд авторов полагают, что иногда при хроническом панкреатите функция поджелудочной железы не угнетена, а напротив, активность ферментов и количество выделяемого секрета даже повышены, что указывает на начальное поражение органа. Описана секреция, которая отличается увеличением объема при нормальной концентрации ферментов и бикарбонатов [14].

В литературе данные о значении гиперсекреции довольно противоречивы. С целью уточнения особенностей динамики патологического процесса в панкреатической ткани мы провели экспериментальную работу. На ранних этапах развития панкреатита (этиониновая модель) гиперсекреция была выявлена у всех подопытных животных (собак). Результаты электронно-микроскопического исследования показали, что в структуре ацинарной клетки имеются морфологические изменения, свидетельствующие об усиленном синтезе белка. На дальнейшем этапе развития хронического панкреатита наряду с ацинарными клетками, находящимися в состоянии повышенной секреторной активности, выявлялись клетки с признаками очаговой деградации саркоплазмы. Объем секрета и активность панкреатических ферментов при этом были уменьшены. Исходя из полученных экспериментальных данных можно предположить, что начальные морфологические изменения в железе (соответствующие гиперсекреторному типу секреции) и дальнейшее их развитие вплоть до полного склерозирования ацинарных клеток представляют собой единый воспалительно-дегенеративный процесс. Следовательно, гиперсекрецию можно представить как реакцию ткани поджелудочной железы на раздражение; ткань железы при этом сохраняется, но возникают начальные признаки хронического панкреатита. При определенной длительности действия патогенного фактора на ткань железы эти обратимые по своей природе изменения ведут к необратимому морфологическому перерождению ткани и появлению внешнесекреторной недостаточности.

Заслуживает внимания получение чистого панкреатического сока, который можно использовать для исследования экзокринной функции поджелудочной железы; что в значительной степени повышает достоверность результатов [2а].

Таким образом, для выявления обострения хронического панкреатита представляется оправданным привлечение комплекса современных методов исследования, среди которых важное место занимает определение активности ферментов поджелудочной железы в панкреатическом соке, сыворотке крови и моче.

About the authors

V. V. Lukyanov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

S. I. Rapoport

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

I. V. Lukyanov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files