Особенности гемодинамики при гестозе

Аннотация

Недостатком существующих методов оценки макрогемодинамики при гестозе является их приверженность такому интегральному показателю, как артериальное давление (АД), которое не отражает истинного существа гемодинамических изменений в организме. Подлинная их оценка возможна только с учетом общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и сердечного индекса (СИ) [3, 4]. Кроме того, L не совпадают рекомендуемые [2] интервалы ОПСС и СИ с аналогичными показателями, предлагаемыми ВОЗ [6], не учитывается диссоциация ОПСС и СИ (например, ОПСС выше, а СИ ниже нормы, и наоборот).

Полный текст

Целью работы являлась систематизация изменений центральной гемодинамики при гестозе для проведения селективной терапии гемодинамических расстройств и соответственно снижения частоты и выраженности осложнений, связанных с артериальной гипертензией.

Перед анализом полученного материала предлагаем следующие значения ряда терминов, употребляемых для оценки гемодинамики. Кинезия (Kinssis, греч. — движение) обозначает состояние центральной гемодинамики, обусловленное однонаправленным изменением СИ и ОПСС либо их нормальным значением. Динамия (dynamis, греч. — сила) характеризует состояние центральной гемодинамики, обусловленное преимущественно изменением СИ, а тензия (tensio, греч. — напряжение) — состояние центральной гемодинамики, обусловленное преимущественно изменением ОПСС.

С учетом изложенного предлагаем выделить следующие типы гемодинамики:

• . Эукинезия — сочетание СИ в интервале от 2,5 до 4,0 л/мин-м2 и ОПСС в пределах от 1200 до 1500 дин  см 5-сек-1.
• . Истинная гиперкинезия — СИ свыше 4,0 л/мин-м2 и ОПСС свыше 1500 дин-см^-сек’1.
• . Изолированная гипердинамия — СИ более 4,0 л/мин-м2 и нормальное ОПСС (1200— 1500 дин-см^-сек'1).
• .Изолированная гипертензия — нормальное СИ (2,5—4,0 л/мин-м2) и ОПСС свыше 1500 дин-см'5-сек‘’.
• .Истинная гипокинезия — СИ менее 2,5 л/мин-м2 и ОПСС менее 1200 дин-см^-сек’1.
• .Изолированная гиподинамия — СИ менее 2,5 л/мин-м2 и нормальное ОПСС (1200— 1500 дин -см'5 -сек’1)-
• .Изолированная гипотензия — нормальное СИ (2,5—4,0 л/мин-м2) и ОПСС менее 1200 дин-см^-сек'1.
• .Гипотензивно-гипердинамическая диссоциация — сниженный ОПСС (менее 1200 дин • см’5 сек4) и СИ выше 4,0 л/мин • м2.
• .Гипертензивно-гиподинамичсская диссоциация — ОПСС, превышающее 1500 дин«см'5«сек4, и СИ менее 2,5 л/мин-м2.

Предлагаемая систематизация позволяет придерживаться рекомендуемых ВОЗ интервалов физиологических значений ОПСС и СИ, разграничивать происходящие в организме макрогемоди- намические изменения и проводить селективную терапию гемодинамических нарушений.

Для апробации предлагаемой систематизации исследована центральная гемодинамика у 239 беременных в возрасте от 16 до 38 лет, страдавших гестозом и родоразрешенных путем кесарева сечения. Беременные были разделены на 2 группы в зависимости от степени гес- тоза: тяжелый гестоз был у 69 женщин и средней степени — у 170. Тяжесть гес- тоза определяли по усовершенствованной шкале Виттлингера [1].

В каждой из групп были выделены две подгруппы в зависимости от метода терапии. В 1-й подгруппе применяли лечение по рекомендуемому рядом авторов методу, который предусматривал назначение гипотензивных препаратов, исходя из существования 3 типов гемодинамики [2, 3, 7]. Во 2-й подгруппе коррекцию гемодинамических расстройств проводили по следующей схеме с учетом изложенной выше систематизации:

1. При истинной гиперкинезии одновременно назначали р-адреноблокатор (анаприлин — 2,5 мг/кг/сут), а также агонист а2-адренорецепторов (клофелин — 0,004 мг/кг/сут).
2. При изолированной гипердинамии — р-адреноблокатор (анаприлин — 2,5 мг/кг/сут).
3. При изолированной гипертензии — агонист а2-адренорецепторов (клофелин — 0,004 мг/кг/сут).
4. При истинной гипокинезии — адреномиметик (дофамин со скоростью 10 мкг/кг-мин).
5. При изолированной гиподинамии — адреномиметик (дофамин со скоростью 5 мкг/кг-мин).
6. При изолированной гипотензии — глюкокортикоид (дексон — 0,5 мг/кг/сут).
7. При гипотензивно-гипердинами- ческой диссоциации — одновременно назначали глюкокортикоид (дексон — 0,5 мг/кг/сут) и р-адреноблокатор (анаприлин — 2,5 мг/кг/сут).
8. При гипертензивно-гиподинами- ческой диссоциации — агонист «2-адренорецепторов (клофелин — 0,004 мг/кг/сут) и адреномиметик (дофамин со скоростью 5 мкг/кг/мин).

Направленность гемодинамических изменений оценивали по диастолическому (АДдиаст) и систолическому (АДСИСТ) артериальному давлению, регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС). Ударный объем (УО) определяли методом интегральной грудной ре- ографии [8]. На основании полученных данных рассчитывали среднее артериальное давление (АДсредн ), СИ, ОПСС [8]. Исследование проводили в два этапа: при поступлении женщин в стационар и через двое суток после оперативного родоразрешения У беременных с гестозом тяжелой степени на момент поступления в стационар значительно преобладали гипертензивно-гиподинамическая диссоциация — 60,2% и изолированная гипертензия — 25,2% (рис. 1). Частота эукинетического типа составляла всего 6,8%. На долю всех других типов гемодинамики приходилось 7,8%. Ни до, ни после лечения с помощью того или иного подхода не удалось зафиксировать истинной гипокинезии, что, видимо, связано с особенностями адаптивной гемодинамической реакции на беременность либо с патогенезом гестоза.

Применение предлагаемого нами подхода к коррекции гемодинамических сдвигов позволило снизить частоту гипертензивно-гиподинамической диссоциации до 24,7%, а изолированной гипертензии до 12,0%, в то время как в 1-й подгруппе произошло снижение соответственно до 31,4% и 17,6% . При этом частота эукинетического типа возросла до 51,5% (до 30,4% в 1-й подгруппе). Оба Метода терапии не позволили добиться снижения частоты изолированной гипотензии, изолированной гиподинамии и гипотензивно-гипердинамической диски нетический тип кровообращения. Доля других типов гемодинамики составляла 7,7 %.

В результате медикаментозной коррекции во 2-й подгруппе частота гипертензивно-гиподинамической диссоциации снизилась до 22,6%, а изолированной гипертензии — до 18,2%. В 1-й подгруппе произошло снижение гипертензивно-гиподинамической диссоциации до 30,2%. Что касается изолированной гипертензии, то ее частота возросла до 26%. Частота эукинетического типа во 2-й подгруппе повысилась до 40%, в то время как в 1-й подгруппе — до 30,3%. Обращало на себя внимание увеличение частоты изолированной гипотензии (с 2,4 до 14,9% во 2-й подгруппе и до 10% — в 1-й) и появление гипотензивно-гипердинамической диссоциации (рост до 3,0% и 2,9% во 2 и 1-й подгруппах соответственно), что, по-видимому, являлось следствием кумуляции вазоплегических препаратов. Оба метода были одинаково эффективными в отношении изолированной гиподинамии и способствовали во 2-й подгруппе ее снижению с 4,1 до 0,6% и в 1-й — до 0,6%. Использование данных методов лечения привело к устранению таких типов кровообращения, как истинная гипогиперкинезия и изолированная гипер- динамия.

Изменения АДдиаст и АДСредн в обеих группах были достоверны (Р<0,05) вне зависимости от метода лечения (см. табл.). АДдиаст после лечения беременных с гестозом тяжелой степени рекомендуемым методом достоверно (Р<0,05) отличалось от АДдиаст, наблюдаемого в результате лечения другими методами. Все другие изменения АДдиаст.и АДсредн. в обеих подгруппах были недостоверны.

В группе беременных с тяжелым гестозом корреляция между АДдиаст и тяжестью течения заболевания, как и между АДсредн и тяжестью течения, была невысокой (г = 0,426 и г = 0,378 соответственно) по сравнению с корреляцией между тяжестью гестоза и типом гемодинамики (г = 0,702). При средней степени гестоза корреляции АДдиаст, АДсредн. и типа гемодинамики по отношению к тяжести течения также значительно различались (г = 0,316, г = 0,254 и г = 0,542 соответственно).

В обеих группах больных установлено, что расчет СИ и ОПСС с последующим определением типа гемодинамики в большей мере отражает тяжесть течения заболевания и эффективность терапии, направленной на коррекцию гемодинамики, чем измерения АДдиаст и АДсредн. В результате рекомендуемого лечения

уменьшились жалобы (с 32,2 до 12,6%) на головокружение, мелькание мушек перед глазами, связанные с гемодинамическими колебаниями как проявлениями постуральной реакции. В 1 -й подгруппе аналогичный результат был отмечен только в 19,5% случаев. Кроме того, произошло уменьшение частоты и выраженности заболеваний у детей с 18,4 до 10,1% (в 1-й подгруппе — до 13,4%). С 38,4 до 29,3% снизилась частота оперативного родоразрешения женщин, в то время как в ходе проводимого лечения она оставалась высокой (34,9%).

Выводы

1. Тяжесть гестоза определяется гемодинамическими нарушениями, характеризуемыми не только величиной АД, но и селективной оценкой СИ и ОПСС.
2. Тяжесть течения гестоза прямо пропорциональна выраженности изолированной гипертензии и гипертензивно- гиподинамической диссоциации.
3. Терапия, основанная на систематизации гемодинамических нарушений, способствует более быстрой, чем при рутинном подходе, коррекции макрогемодинамики при минимальных осложнениях гипотензивной терапии в виде постуральных реакций, что в итоге приводит к снижению частоты оперативных родоразрешений, осложнений со стороны матери и плода.