Peculiarities of hemodynamics in gestosis

Full Text

Недостатком существующих методов оценки макрогемодинамики при гестозе является их приверженность такому интегральному показателю, как артериальное давление (АД), которое не отражает истинного существа гемодинамических изменений в организме. Подлинная их оценка возможна только с учетом общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и сердечного индекса (СИ) [3, 4]. Кроме того, L не совпадают рекомендуемые [2] интервалы ОПСС и СИ с аналогичными показателями, предлагаемыми ВОЗ [6], не учитывается диссоциация ОПСС и СИ (например, ОПСС выше, а СИ ниже нормы, и наоборот).

Целью работы являлась систематизация изменений центральной гемодинамики при гестозе для проведения селективной терапии гемодинамических расстройств и соответственно снижения частоты и выраженности осложнений, связанных с артериальной гипертензией.

Перед анализом полученного материала предлагаем следующие значения ряда терминов, употребляемых для оценки гемодинамики. Кинезия (Kinssis, греч. — движение) обозначает состояние центральной гемодинамики, обусловленное однонаправленным изменением СИ и ОПСС либо их нормальным значением. Динамия (dynamis, греч. — сила) характеризует состояние центральной гемодинамики, обусловленное преимущественно изменением СИ, а тензия (tensio, греч. — напряжение) — состояние центральной гемодинамики, обусловленное преимущественно изменением ОПСС.

С учетом изложенного предлагаем выделить следующие типы гемодинамики:

• . Эукинезия — сочетание СИ в интервале от 2,5 до 4,0 л/мин-м2 и ОПСС в пределах от 1200 до 1500 дин  см 5-сек-1.
• . Истинная гиперкинезия — СИ свыше 4,0 л/мин-м2 и ОПСС свыше 1500 дин-см^-сек’1.
• . Изолированная гипердинамия — СИ более 4,0 л/мин-м2 и нормальное ОПСС (1200— 1500 дин-см^-сек'1).
• .Изолированная гипертензия — нормальное СИ (2,5—4,0 л/мин-м2) и ОПСС свыше 1500 дин-см'5-сек‘’.
• .Истинная гипокинезия — СИ менее 2,5 л/мин-м2 и ОПСС менее 1200 дин-см^-сек’1.
• .Изолированная гиподинамия — СИ менее 2,5 л/мин-м2 и нормальное ОПСС (1200— 1500 дин -см'5 -сек’1)-
• .Изолированная гипотензия — нормальное СИ (2,5—4,0 л/мин-м2) и ОПСС менее 1200 дин-см^-сек'1.
• .Гипотензивно-гипердинамическая диссоциация — сниженный ОПСС (менее 1200 дин • см’5 сек4) и СИ выше 4,0 л/мин • м2.
• .Гипертензивно-гиподинамичсская диссоциация — ОПСС, превышающее 1500 дин«см'5«сек4, и СИ менее 2,5 л/мин-м2.

Предлагаемая систематизация позволяет придерживаться рекомендуемых ВОЗ интервалов физиологических значений ОПСС и СИ, разграничивать происходящие в организме макрогемоди- намические изменения и проводить селективную терапию гемодинамических нарушений.

Для апробации предлагаемой систематизации исследована центральная гемодинамика у 239 беременных в возрасте от 16 до 38 лет, страдавших гестозом и родоразрешенных путем кесарева сечения. Беременные были разделены на 2 группы в зависимости от степени гес- тоза: тяжелый гестоз был у 69 женщин и средней степени — у 170. Тяжесть гес- тоза определяли по усовершенствованной шкале Виттлингера [1].

В каждой из групп были выделены две подгруппы в зависимости от метода терапии. В 1-й подгруппе применяли лечение по рекомендуемому рядом авторов методу, который предусматривал назначение гипотензивных препаратов, исходя из существования 3 типов гемодинамики [2, 3, 7]. Во 2-й подгруппе коррекцию гемодинамических расстройств проводили по следующей схеме с учетом изложенной выше систематизации:

1. При истинной гиперкинезии одновременно назначали р-адреноблокатор (анаприлин — 2,5 мг/кг/сут), а также агонист а2-адренорецепторов (клофелин — 0,004 мг/кг/сут).
2. При изолированной гипердинамии — р-адреноблокатор (анаприлин — 2,5 мг/кг/сут).
3. При изолированной гипертензии — агонист а2-адренорецепторов (клофелин — 0,004 мг/кг/сут).
4. При истинной гипокинезии — адреномиметик (дофамин со скоростью 10 мкг/кг-мин).
5. При изолированной гиподинамии — адреномиметик (дофамин со скоростью 5 мкг/кг-мин).
6. При изолированной гипотензии — глюкокортикоид (дексон — 0,5 мг/кг/сут).
7. При гипотензивно-гипердинами- ческой диссоциации — одновременно назначали глюкокортикоид (дексон — 0,5 мг/кг/сут) и р-адреноблокатор (анаприлин — 2,5 мг/кг/сут).
8. При гипертензивно-гиподинами- ческой диссоциации — агонист «2-адренорецепторов (клофелин — 0,004 мг/кг/сут) и адреномиметик (дофамин со скоростью 5 мкг/кг/мин).

Направленность гемодинамических изменений оценивали по диастолическому (АДдиаст) и систолическому (АДСИСТ) артериальному давлению, регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС). Ударный объем (УО) определяли методом интегральной грудной ре- ографии [8]. На основании полученных данных рассчитывали среднее артериальное давление (АДсредн ), СИ, ОПСС [8]. Исследование проводили в два этапа: при поступлении женщин в стационар и через двое суток после оперативного родоразрешения У беременных с гестозом тяжелой степени на момент поступления в стационар значительно преобладали гипертензивно-гиподинамическая диссоциация — 60,2% и изолированная гипертензия — 25,2% (рис. 1). Частота эукинетического типа составляла всего 6,8%. На долю всех других типов гемодинамики приходилось 7,8%. Ни до, ни после лечения с помощью того или иного подхода не удалось зафиксировать истинной гипокинезии, что, видимо, связано с особенностями адаптивной гемодинамической реакции на беременность либо с патогенезом гестоза.

Применение предлагаемого нами подхода к коррекции гемодинамических сдвигов позволило снизить частоту гипертензивно-гиподинамической диссоциации до 24,7%, а изолированной гипертензии до 12,0%, в то время как в 1-й подгруппе произошло снижение соответственно до 31,4% и 17,6% . При этом частота эукинетического типа возросла до 51,5% (до 30,4% в 1-й подгруппе). Оба Метода терапии не позволили добиться снижения частоты изолированной гипотензии, изолированной гиподинамии и гипотензивно-гипердинамической диски нетический тип кровообращения. Доля других типов гемодинамики составляла 7,7 %.

В результате медикаментозной коррекции во 2-й подгруппе частота гипертензивно-гиподинамической диссоциации снизилась до 22,6%, а изолированной гипертензии — до 18,2%. В 1-й подгруппе произошло снижение гипертензивно-гиподинамической диссоциации до 30,2%. Что касается изолированной гипертензии, то ее частота возросла до 26%. Частота эукинетического типа во 2-й подгруппе повысилась до 40%, в то время как в 1-й подгруппе — до 30,3%. Обращало на себя внимание увеличение частоты изолированной гипотензии (с 2,4 до 14,9% во 2-й подгруппе и до 10% — в 1-й) и появление гипотензивно-гипердинамической диссоциации (рост до 3,0% и 2,9% во 2 и 1-й подгруппах соответственно), что, по-видимому, являлось следствием кумуляции вазоплегических препаратов. Оба метода были одинаково эффективными в отношении изолированной гиподинамии и способствовали во 2-й подгруппе ее снижению с 4,1 до 0,6% и в 1-й — до 0,6%. Использование данных методов лечения привело к устранению таких типов кровообращения, как истинная гипогиперкинезия и изолированная гипер- динамия.

Изменения АДдиаст и АДСредн в обеих группах были достоверны (Р<0,05) вне зависимости от метода лечения (см. табл.). АДдиаст после лечения беременных с гестозом тяжелой степени рекомендуемым методом достоверно (Р<0,05) отличалось от АДдиаст, наблюдаемого в результате лечения другими методами. Все другие изменения АДдиаст.и АДсредн. в обеих подгруппах были недостоверны.

В группе беременных с тяжелым гестозом корреляция между АДдиаст и тяжестью течения заболевания, как и между АДсредн и тяжестью течения, была невысокой (г = 0,426 и г = 0,378 соответственно) по сравнению с корреляцией между тяжестью гестоза и типом гемодинамики (г = 0,702). При средней степени гестоза корреляции АДдиаст, АДсредн. и типа гемодинамики по отношению к тяжести течения также значительно различались (г = 0,316, г = 0,254 и г = 0,542 соответственно).

В обеих группах больных установлено, что расчет СИ и ОПСС с последующим определением типа гемодинамики в большей мере отражает тяжесть течения заболевания и эффективность терапии, направленной на коррекцию гемодинамики, чем измерения АДдиаст и АДсредн. В результате рекомендуемого лечения

уменьшились жалобы (с 32,2 до 12,6%) на головокружение, мелькание мушек перед глазами, связанные с гемодинамическими колебаниями как проявлениями постуральной реакции. В 1 -й подгруппе аналогичный результат был отмечен только в 19,5% случаев. Кроме того, произошло уменьшение частоты и выраженности заболеваний у детей с 18,4 до 10,1% (в 1-й подгруппе — до 13,4%). С 38,4 до 29,3% снизилась частота оперативного родоразрешения женщин, в то время как в ходе проводимого лечения она оставалась высокой (34,9%).

Выводы

1. Тяжесть гестоза определяется гемодинамическими нарушениями, характеризуемыми не только величиной АД, но и селективной оценкой СИ и ОПСС.
2. Тяжесть течения гестоза прямо пропорциональна выраженности изолированной гипертензии и гипертензивно- гиподинамической диссоциации.
3. Терапия, основанная на систематизации гемодинамических нарушений, способствует более быстрой, чем при рутинном подходе, коррекции макрогемодинамики при минимальных осложнениях гипотензивной терапии в виде постуральных реакций, что в итоге приводит к снижению частоты оперативных родоразрешений, осложнений со стороны матери и плода.

About the authors

D. V. Sadchikov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

D. V. Elyutin

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References