Transbone osteosynthesis by the ilizarov apparatus in calcaneal fractures

Abstract

The new arrangement of the Ilizarov apparatus for treating calcaneal fractures is suggested. The scheme of laying wiring through calcaneum and its anatomotopographical grounds are shown. The nearest and remote results of treating 23 patients with calcaneal fractures are studied

Full Text

Лечение переломов пяточной кости является одной из трудных проблем в травматологии [1]. Эта группа травм составляет 0,7—4,0% в структуре всех переломов костей скелета и 12—40% — костей стопы.

По данным нашего травматологического отделения за 1994—1998 гг., переломы пяточной кости составили 2,4% от числа всех переломов костей скелета, 3,8% — нижних конечностей и 14,7% — стопы. В 89,4% случаев переломы пяточной кости наблюдались у мужчин. У 15,6% пострадавших имелись переломы обеих пяточных костей. 92,4% пострадавших составили лица от 18 до 60 лет. В 17,2% случаев повреждения были множественными: наиболее часто переломам пяточной кости сопутствовали переломы позвоночника, лодыжек, плюсневых костей.

При использовании традиционных методов лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости плохие исходы варьируют от 43 до 80,5% [7, 8].

В настоящее время оптимальным методом лечения переломов пяточной кости является чрескостный остеосинтез, однако его использование при лечении переломов пяточной кости имеет специфику, которая не всегда учитывается врачами-травматологами из-за отсутствия конкретных рекомендаций в доступной литературе.

Произведенные нами расчеты по топографоанатомической схеме поперечного среза стопы [4] показали, что наиболее рационально одну из спиц проводить в направлении от тыла к подошве с внутренней стороны под углом 30° к горизонтальной плоскости, а вторую — с внутренней стороны в направлении от подошвы к тылу под углом 35° к горизонтальной плоскости (65° к первой спице). При таком способе проведения первая спица в точке вкола проходит между сухожилием задней большеберцовой мышцы и сухожилием мышцы длинного сгибателя пальцев, далее через суставной отросток и передний отдел тела пяточной кости и выходит между сухожилиями длинной и короткой малоберцовой мышц. Вторая спица в точке вкола проходит между отводящей мышцей I пальца и мышечной частью короткого сгибателя пальцев стопы, располагаясь при этом между внутренним и наружным подошвенными сосудисто-нервными пучками на достаточном расстоянии от них, далее проходит через передний отдел пяточной кости и выходит на кожу минуя важные анатомические образования. Расчетные данные проверяли на 6 трупах: проводили спицы через передний отдел пяточной кости, а затем изучали поперечный распил стопы на уровне спиц. В ходе данного исследования расчетные данные были подтверждены с отклонениями ±3° в результате индивидуальных особенностей строения стопы. Искривление по оси и укорочение пяточной кости, сопровождающееся ее расширением, поддерживаются и увеличиваются тягой мышц, причем ахиллово сухожилие со своими мышцами ведет к искривлению по оси и образованию угла, открытого кверху, а короткие мышцы стопы — к укорочению и расширению [2]. Для успешной репозиции переломов пяточной кости к пяточному бугру необходимо приложить силы, обратные действию икроножной и подошвенных мышц, равнодействующая этих сил соответствует оси нормальной пяточной кости.

Рис. 1. Компоновка аппарата Илизарова. А — аппарат, Б — на костном муляже.

Рис. 2. Аппарат Илизарова на конечности.

С учетом изложенных выше особенностей разработана и успешно используется компоновка аппарата Илизарова (рис. 1 А, Б и 2).

Чрескостный остеосинтез при переломах пяточной кости с использованием данной компоновки начинаем с монтажа базовой кольцевой опоры в нижней трети голени на двух перекрещивающихся спицах, одну из которых проводим через обе кости голени, а другую — через большеберцовую кость параллельно ее внутренней грани. К базовой кольцевой опоре монтируем удлиненную дугообразную опору, которую собираем из полукольца и двух планок с торцевыми резьбовыми окончаниями. На дугообразной опоре проводим две перекрещивающиеся спицы через передний отдел пяточной кости в положении легкой подошвенной флексии стопы (до угла 100— 110°). Сгибание стопы необходимо для уменьшения тяги мощной икроножной мышцы. При монтаже дугообразной опоры необходимо учитывать формирующийся в процессе торсионного развития костей голени наружный разворот стопы до 9—18° в положении стоя и до 6—12° без нагрузки [3]. В местах соединения полукольца с планками монтируем одноплоскостные осевые шарниры, собираемые из двух соединенных между собой кронштейнов. К осевым шарнирам крепим резьбовые стержни, посредством которых с дугообразной опорой соединяем П-образную опору, собираемую из планки и двух кронштейнов. Через пяточный бугор вблизи места прикрепления ахиллова сухожилия проводим спицу во фронтальной плоскости и фиксируем ее к П-образной опоре. Посредством резьбового стержня с осевым шарниром соединяем П-образную опору с выносной планкой, смонтированной на базовой кольцевой опоре в задней ее части.

Для репозиции фрагментов пяточной кости осуществляем дистракцию 8—10 мм по резьбовым стержням, соединяющим дугообразную и П-образную опоры между собой. Внутренние или наружные искривления пяточной кости (по аксиальной рентгенограмме) корригируем путем опережающей дистракции по соответствующему стержню. После “реклинации” вколоченных фрагментов пяточной кости, дистракции по резьбовому стержню, шарнирно соединяющему П-образную опору с базовой кольцевой опорой на

Рентгенограмма пяточной кости больного К. после остеосинтеза аппаратом Илизарова

голени, низводим пяточный бугор до необходимого уровня с воссозданием угла Беллера, после этого осуществляем дозированную компрессию отломков пяточной кости. Путем дистракции по резьбовым окончаниям планок дугообразной опоры на 3—5 мм производим легкую декомпрессию подтаранного и голеностопного суставов также за счет опережающей компрессии-дистракции по резьбовым окончаниям планок, возможна коррекция пронационно-супинационной деформации. На рис. 3 представлена рентгенограмма больного Н. после репозиции перелома пяточной кости в аппарате Илизарова.

Оценка исходов лечения переломов пяточной кости

Критерии	Числовое выражение (в баллах)
	4	3	2
Боль	нет	после ходьбы	в покое
Сращение перелома	полное	замедленная консолидация	несросшийся пере­лом, ложный сустав
Угол Беллера	40-21°	20-11°	10° и <
Высота продольного свода стопы	35 мм и >	34—25 мм	24 мм и <
Функция голеностопного сустава подошвенное сгибание	30-21°	20-16°	15° и <
тыльное сгибание	50-41°	40-31°	30° и <
Состояние мышц голени	нет атрофии	до 2 см	> 2 см
Местные сосудистые нарушения	нет	отек после дли­тельной ходьбы	постоянный отек, тро­фические нарушения
Местные неврологические нарушения	нет	парез нерва	паралич нерва
Гнойные осложнения	нет	мягкотканные	остеомиелит
Трудоспособность	возврат к прежней профессии	перемена профес­сии, инвалидность Т-1Я группы	инвалидность 1—2-й группы

Данная компоновка аппарата Илизарова позволяет добиться полной репозиции переломов пяточной кости, не перерастягивая подтаранный сустав. Кроме того, при использовании нашей компоновки возможен остеосинтез переломов лодыжек без усложнения конструкции аппарата.

В некоторых случаях, при многооскольчатых переломах переднего отдела пяточной кости, спицы на дугообразной опоре целесообразнее проводить через ладьевидную и кубовидную кости стопы. При этом дугообразную опору монтируем несколько кпереди от фронтальной оси голени, а расположение осевых шарниров в проекции места перелома достигаем с помощью подкладочных шайб под кронштейны.

С использованием данных компоновок аппарата Илизарова нами были прооперированы 23 человека (26 пяточных костей) с тяжелыми оскольчатыми внутрисуставными переломами пяточной кости со смещением. У всех больных была достигнута удовлетворительная репозиция, восстановлен угол Беллера и когруэнтность подтаранного сустава. Имобилизацию в аппарате продолжали до консолидации перелома, которая наступала через 2,5—3 месяца со дня операции при изолированных переломах пяточной кости и через 3—4 месяца при двусторонних переломах пяточных костей и множественных повреждениях. С 15—20-го дня после наложения аппарата начинали тренировку регенерата путем переменной компрессии-дистракции по 0,5 мм в сутки в течение 5 дней по резьбовым стержням, соединяющим дугообразную и П-образную опоры. Средние сроки восстановления трудоспособности составляли около 4 месяцев при изолированных переломах пяточной кости и около 4,5 месяца при двусторонних повреждениях. Для оценки результатов лечения использовали модифицированный метод Н.А. Любошица — Э.Р. Маттиса [6] с учетом предложений И.Л. Шварцберга [9]. Хороший исход соответствовал 3,5—4 баллам, удовлетворительный — 2,6—3,4, неудовлетворительный — 2—2,5 баллам (см. табл.).

Ближайшие результаты оценены как хорошие у 19 больных, как удовлетворительные — у 4. Отдаленные результаты - изучены у 16 больных в сроки до 5 лет: у 14 из них оценены как хорошие (полное восстановление функции нижней конечности, устойчивая походка, отсутствие болей в стопе при ходьбе), у 2 — как удовлетворительные (небольшие болевые ощущения и слабо выраженный отек стопы после длительного пребывания на ногах и переноса тяжестей).