On the issue of dysfunction of the stomach in diseases of the biliary tract

Abstract

With the abundance of literature on the issue of gastric dysfunctions in diseases of the biliary tract, the causes of these disorders have not yet been clinically deciphered enough. The school of K.M.Bykov - I.T.

Full Text

При обилии литературы по вопросу о нарушениях функции желудка при заболеваниях желчевыводящих путей причины этих нарушений клинически еще недостаточно расшифрованы.
Школой К. М. Быкова — И. Т. Курцина экспериментально доказано существование физиологических взаимофункциональных связей между желудком и системой желчевыводящих путей, осуществляемых нейрогуморальным путем.
С. О. Бадылькесом путем воспроизведения модельного холецистита на собаках установлено значительное понижение секреции и кислотности желудочного сока. Патологическая импульсация, как установлено физиологической школой К. М. Быкова, с пораженного органа передается интрамурально и через центральные иннервационные механизмы.
Экспериментальные данные подтверждают мнение большинства клиницистов, считающих характерным вторичное понижение секреции и кислотности желудочного сока у больных с заболеваниями желчевыводящих путей (Федоров, Кончаловский, Шахбазян, Лурия, Гукасян, Фунт, Тихвинская и др.), хотя ряд авторов и считает типичным повышение кислотности (Розенберг, Лантодуб, Лежава и др.).
Как отмечает ряд авторов, в некоторых случаях наблюдаются и первичные гастриты с последующим инфицированием желчевыводящих путей по типу восходящей инфекции.
Цель нашей работы — изучить степень и глубину поражения функции желудка у больных с различными стадиями заболевания желчевыводящих путей.
Секреторная, кислотообразовательная и двигательная функции желудка изучались методом Быкова — Курцина, состояние желчевыводящих путей — методом Лайон — Мельтцера. Холецистография производилась отечественным препаратом — билитрастом в сочетании с комплексным рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного тракта.
В определенной группе больных изучались экскреторная функция желудка путем хромоскопии в нейрогуморальную фазу секреции, а также желудочный лейкопедез.
Больные исследовались в период обострения заболевания. Под наблюдением находилось 105 больных: желчнокаменная болезнь — 31, бактериальные холециститы—61, лямблиозные холециститы — 13.
Возраст больных: до 30 лет — 13, до 50 лет — 77, и выше — 15.
Давность заболевания: до 3 лет —21, с 3 до 6 лет —28, с 6 до 10 лет—18, с 10 лет и более—38.
Группа больных калькулезным холециститом — 31 человек.
В анамнезе частые приступы печеночных колик с температурной реакцией наблюдались у 21 больного, редкие, с интервалами по несколько лет — у 10 больных. Приступы с последующей желтухой — в 13 случаях, с последующей водянкой желчного пузыря — у 4 больных.
15 больных в межприступный период чувствовали себя практически здоровыми, 16 из 31—отмечали чувство тяжести и тупой боли в подложечной области и явления желчной диспепсии.
У 28 больных рефлекс Лайон — Мельтцера отсутствовал, у 3— желчнопузырный рефлекс получен в нормальные сроки, при микроскопии найдены кристаллы холестерина, пигментные глыбки, умеренное число лейкоцитов.
При холецистографии у 18 больных тень желчного пузыря отсутствовала, несмотря на исследование методом насыщения. У 13— определялся малоконтрастный желчный пузырь с тенями конкрементов.
При исследовании функции желудка методом Быкова — Курцина натощак каких-либо закономерных изменений секреции не установлено. Нарушение секреторной и кислотообразовательной функций наблюдалось как в сложнорефлекторную, так и в нейрохимическую фазах секреции.
Секреторная функция
В сложнорефлекторную ф а з у было наиболее характерным понижение секреции: из 31 понижение наблюдалось у 20 больных; повышение — только у 2, а у 9 секреция оставалась нормальной.
В нейрохимическую фазу понижение секреции наблюдалось у 16 человек, нормальная секреция была у 15. Повышения секреции не было.
Кислотообразовательная функция
Аналогично секреции характерным было торможение и кислотообразовательной функции. В сложнорефлекторную фазу понижение кислотности отмечено у 16 больных, в том числе у 12 — полное отсутствие свободной НС1, повышение кислотности — у 5 и нормальная кислотность — у 9. В нейрохимическую фазу торможение кислотности было констатировано у 20 больных, в том числе полное торможение выделения свободной НС1 у 14, повышение — у 5 и нормальная кислотность — у 6. Нарушение секреторной и кислотообразовательной функций в большинстве случаев шло параллельно, но иногда в работе желудочных желез наблюдались явления диссоциации: торможение кислотности при нормальной секреции или же торможение секреции при нормальной или повышенной кислотности.
Диссоциация в работе желудочных желез отмечена рядом физиологов и клиницистов (И. Т. Курцин, Гордон, Тимофеев).
По И. Т. Курцину, диссоциация в работе желудочных желез может быть объяснима тем, что и в самих секреторных нервах имеется более тонкая дифференциация иннервации клеток, секретирующих водную часть секрета, соляную кислоту, пепсин и другие компоненты желудочного сока.
Клинически нами отмечена зависимость степени нарушения секреторной и кислотообразовательной функции желудка от давности и тяжести заболевания.
Симптомы раздраженного желудка наблюдались на ранних стадиях заболевания; для длительного течения болезни с частыми рецидивами характерно явное торможение функции секреторных желез с гастритическими изменениями.
Нас интересовала и степень гастритических изменений у данной группы больных. С этой целью производилась хромоскопия. В основном, то есть у 10 человек из 15, выделение краски было замедленным или отсутствовало. При этом нарушение секреторной и кислотообразовательной функций сочеталось с нарушением выделительной функции, что, по-видимому, может свидетельствовать об органических изменениях желудка.
Двигательно-эвакуаторная функция желудка также характеризовалась определенными нарушениями.
Следует отметить, что данные гастрографии не полностью совпадали с рентгенологическими исследованиями. Так, манометрически понижение тонуса желудка установлено у 7, а рентгенологически — у 13 больных; как манометрически, так и рентгенологически в ряде случаев отмечалось колебание тонуса желудка в течение часа наблюдений.
Манометрически повышение тонуса отмечено у 3, рентгенологически — у 2.
По данным гастрограмм, а также рентгенологически, более, чем у 50% больных двигательная функция желудка была нарушена, что выражалось в вялой или аритмичной перистальтике, переходящей в акинезию.
Эвакуаторная функция желудка при лабораторном исследовании была замедленной у 18 больных, ускоренной — у 4. Рентгенологически— замедленное опорожнение у 8 больных, ускоренное — у 5.
При исследовании функции двенадцатиперстной кишки в 29 случаях был парциальный или тотальный дуоденостаз.
Следовательно, как нам удалось установить, калькулезные холециститы сопровождаются понижением тонуса, уменьшением перистальтической деятельности желудка и замедлением эвакуации.
Группа больных бактериальным и лямблиозным холециститом — 74 человека.
В анамнезе — типичные приступы печеночных колик с типичной иррадиацией. У части больных в межприступвый период постоянное чувство тяжести в подложечной области, субфебрильная температура и явления желчной диспепсии. У 27 в анамнезе аппендэктомия. Физикально: типичные изменения. Лабораторно: рефлекс Лайон — Мельтцера получен у 72 больных; ранний рефлекс — у 28, поздний — у 9 и нормальный—у 35 больных. Микроскопически в 61 случае найдено умеренное или выраженное увеличение количества лейкоцитов; у 13, кроме того, обнаружены лямблии.
При холецистографии аномалия формы желчного пузыря констатирована у 2, деформация в результате перихолецистита — у 7, малоконтрастная тень желчного пузыря — у 35.
Гипотонически растянутый желчный пузырь с гипокинезией — у 12, гипотонический с застоем до суток желчный пузырь — у 13.
Гиперкинезия желчевыводящих путей наблюдалась у 16, астенический тип опорожнения — у 9.
При комплексном исследовании функции желудка натощак повышение секреции было у 8 больных.
По аналогии с калькулезным холециститом, как в сложнорефлекторную, так и в нейрохимическую фазах секреции характерно понижение секреции и кислотности.
Секреторная функция
В сложнорефлекторную фазу пониженная секреция у 39 больных, нормальная — у 35, повышения секреции не было.
В нейрохимическую фазу понижение секреции отмечено у 37 больных, нормальная — в 35, и повышение — в 2 случаях.
Кислотообразовательная функция
В сложнорефлекторную фазу кислотность была пониженной у 43 больных, в том числе с полным отсутствием свободной НС1 — у 30; нормальной — у 29, повышенной — у 2.
Понижение кислотности в нейрохимическую фазу наблюдалось у 41 больного, в том числе отсутствие свободной НС1 — у 26. Нормальная кислотность имелась в 28 и повышенная — в 5 случаях.
И в этой группе больных отмечались явления диссоциации в работе желудочных желез.
В данной группе больных удалось также установить зависимость нарушения секреции от давности и тяжести заболевания.
Возбудимый тип секреции наблюдался преимущественно у больных с небольшой давностью заболевания (до 1 — 2 лет); больные с нормальным типом секреции в большинстве случаев также имели небольшую давность заболевания или, при большей давности, редкие рецидивы болезни.
С увеличением давности и тяжести заболевания число больных с нормальным типом секреции прогрессивно уменьшалось и повышалось число больных с тормозным типом секреции и кислотности, что демонстрирует следующая таблица:

Типы секреции	Давность заболевания
	1—2 года	3—5 лет	6—10 I и более I	Всего
Возбудимый . . .	! з	1	0	4
Астенический . .	0	0	3	3
Инертный ....	2	1	5	8
Нормальный . . .	11	8	13	32
Тормозной ....	5	18	35	58

Из 33 случаев, где проводилась хромоскопия, нормальное выделение краски наблюдалось только у 9, ускоренное — у одного, у остальных — замедленное выделение или его отсутствие.
Нарушения секреторной и кислотообразовательной функций желудка у больных с заболеваниями желчевыводящих путей в сочетании с нарушением выделительной функции, по-видимому, могут рассматриваться как гастритические, что подтверждается повышенным лейкопедезом, исследованным в ряде случаев.
При манометрическом изучении двигательно-эвакуаторной функции желудка понижение тонуса желудка наблюдалось у 26, повышение — у 9; рентгенологически парциальная гипотония синуса замечена у 43 больных, повышение тонуса — у 5.
По данным гастрограмм, а также рентгенологически установлено, аналогично желчнокаменной болезни, угнетение перистальтической деятельности желудка. Так, по данным гастрограмм, у 42 больных из 74 была вялая аритмичная перистальтика, акинезия, или же нормальная начальная перистальтика сменялась периодами акинезии; гиперкинезия наблюдалась у 5 больных.
Рентгенологически — перистальтика была вялой у 32 больных, возбужденной — у 4.
Лабораторно — замедление эвакуации пробного завтрака у 41 больного, ускорение — в 6, норма — в 27 случаях.
Рентгенологически: замедленное опорожнение имелось у 16 больных, ускоренное —у 7, нормальное—-у 51.
В данной группе больных лабораторные и рентгенологические данные не всегда шли строго параллельно.
Двигательная функция двенадцатиперстной кишки почти во всех случаях характеризовалась парциальным или тотальным дуоденостазом.
При динамическом изучении функции толстого кишечника в обеих группах больных нами отмечена в преобладающем большинстве случаев гипертоническая или гипертонически-спастическая дискинезия.
ВЫВОДЫ:
1. Калькулезный, бактериальный и лямблиозный холецистит зачастую сопровождаются сопряженным угнетением основных функций желудка: секреторной, кислотообразовательной, выделительной и двигательной, а также нарушением двигательной функций двенадцатиперстной кишки и толстого кишечника.
2. Глубина и степень сопряженных нарушений функции желудка зависит от давности и тяжести заболевания: на ранних стадиях выражением нарушения является повышение кислотообразовательной функции желудка в обеих фазах секреции.
3. На современном этапе вытекает необходимость ранней этиологической диагностики заболеваний желчевыводящих путей в целях эффективности лечения и профилактики осложнений, являющихся результатом сопряженных нарушений смежных органов.

1. Доложено в гор. Тарту на научном совещании по проблемам физиологии и патологии пищеварения, посвященном 40-й годовщине Великой Октябрьской Социалистической революции.