Материалы по применению адренокортикотропного гормона и кортизона в клиник6 внутренних болезней

Аннотация

Применение в терапии ряда неэндокринных внутренних заболеваний гормональных препаратов гипофизарно-надпочечниковой системы является одним из достижений медицины последнего времени.
Круг заболеваний, при которых описывается положительный эффект от АКТГ и кортизона все время расширяется. Так, в 1953 г. появились сообщения о положительных результатах лечения АКТГ хронического нефрита и нефрозов (Торн с сотрудниками — цитировано по Шуберт) „ в 1954 г. Хейльмейер и ряд других авторов опубликовали материалы о лечебном эффекте АКТГ и кортизона при тяжелых гепатитах и дистрофиях печени.

Полный текст

Применение в терапии ряда неэндокринных внутренних заболеваний гормональных препаратов гипофизарно-надпочечниковой системы является одним из достижений медицины последнего времени.
Круг заболеваний, при которых описывается положительный эффект от АКТГ и кортизона все время расширяется. Так, в 1953 г. появились сообщения о положительных результатах лечения АКТГ хронического нефрита и нефрозов (Торн с сотрудниками — цитировано по Шуберт) „ в 1954 г. Хейльмейер и ряд других авторов опубликовали материалы о лечебном эффекте АКТГ и кортизона при тяжелых гепатитах и дистрофиях печени.
Накопился громадный опыт применения этих гормонов в терапии ревматизма и ревматоидных полиартритов, бронхиальной астмы, различных васкулитов и т. д.
В отечественной литературе положительный результат лечебного применения АКТГ и кортизона описали при ревматизме и неспецифическом инфекционном полиартрите А. И. Нестеров (1955), И. А. Кассирский (1956) и ряд других авторов.
Если раньше присутствие в организме очага вирулентной инфекции рассматривалось как противопоказание к применению АКТГ и кортизона, то в настоящее время вопрос этот подвергается пересмотру. К- X. Кырге наблюдал хороший эффект от комбинации АКТГ и антибиотиков при лечении затяжного септического эндокардита. И. А. Кассирский является ярым сторонником этого метода. Т. Н. Оленева приводит много данных в пользу применения гормональной терапии вместе с противоинфекционными препаратами при некоторых формах туберкулеза (1957).
Однако, в вопросах выбора препарата, дозировки, контроля за их действием по ходу лечения в связи с широким влиянием их на глубинные процессы в организме необходимы сугубая осторожность и максимальная индивидуализация. Терапевтический эффект и побочное действие АКТГ и кортизона идут рядом. Приходится все время следить за тем, чтобы получить желаемое и избежать нежелательное и опасное в их действии.
Цель настоящего сообщения :— поделиться небольшим опытом применения АКТГ и кортизона в нашей клинике за последние годы.
В нашей клинике АКТГ и кортизон были применены 60 больным. В это число входят 26 человек, страдавших ревматизмом (с острым ревматическим полиартритом—9, с латентной формой ревматического эндокардита с клапанными поражениями сердца—17), с хроническим неспецифическим инфекционным полиартритом—13, бронхиальной астмой — 16, капилляротоксикозом — 2, склеродермией — 2, хроническим прогрессирующим фиброзным миозитом—1. Адренокортикотропный гормон был применен у 42, кортизон у 18 больных. Среди них женщин было 36, мужчин 24. По возрасту больные распределялись следующим образом: от 16 до 30 лет — 27 человек, от 30 до 40 лет— 14, выше 40 лет — 19.
Помимо этих заболеваний неэндокринной природы, где применение АКТГ и кортизона является неспецифической патогенетической терапией, мы применили кортизон в комбинации с дезоксикортикостероном (ДОК) как заместительную терапию больному с кортиконадпочечниковой недостаточностью (болезнь Адисона).
Значительное улучшение или полную ремиссию заболевания мы наблюдали у 14 больных; улучшение — у 40, без перемен — у 3, смертельный исход наступил в трех случаях.
Существует, как известно, два метода дозировки АКТГ и кортизона при внутренних заболеваниях.
Первый, рекомендуемый больше при острых формах заболеваний, где показаны эти препараты, заключается в назначении начальных больших доз с постепенным снижением до поддерживающих в дальнейшем.
По второму методу лечения начинают с малых доз, увеличивая их до эффективных для данного больного.
Массивные начальные дозы нами были применены у 3 больных: у двух с тяжелым хроническим неспецифическим полиартритом, где мы давали кортизон в дозах 250—300 мг в сутки с хорошим эффектом терапии и у одной больной со склеродермией, где был применен АКТГ. Надо сказать, что у этих больных и лечебный эффект и побочные явления были выражены весьма ярко: у одного — с тяжелым многолетним спондилоартритом вместе с разительным улучшением наросли большие отеки, появилась альбуминурия, пиодермия, заставившие нас прервать на время терапию.
У второй — с тяжелым хроническим инфекционным полиартритом и деформацией суставов и не менее блестящим эффектом терапии, по типу криза поднялось артериальное давление и появилась гликозурия. Это заставило нас сделать перерыв в лечении, а потом, когда побочные явления прошли, перейти на меньшие дозы.
В остальных случаях мы начинали с малых доз в 10—20 ед. АКТГ и 25—50 мг кортизона в сутки, постепенно повышая до таких доз, которые обеспечивали эффект с наименьшими побочными явлениями. При этом методе мы доводили в среднем суточную дозу АКТГ до' 40—60 единиц, кортизона —до 150 мг в сутки.
На курс лечения больные получали' АКТГ в среднем от 800 до 1170 ед., кортизон — от 175 до 3000 мг. Мы ни разу не встретились в этих случаях со столь значительными побочными явлениями, как выраженная альбуминурия, значительная гипергликемия или «луноподобное» лицо. Однако побочное действие в менее выраженной форме мы наблюдали не раз. Повышения артериального давления, сопровождающиеся головными болями, наблюдались у 9 человек при дозах АКТГ 30—40 ед. в сутки. Альбуминурия наблюдалась в 2 случаях, где был применен кортизон в количестве 150 мг в сутки. У 18 человек, получавших АКТГ в дозах 20—60 ед. в сутки, мы наблюдали задержку хлористого натрия. В этих случаях ограничение хлоридов в пище и назначение эуфиллина позволили продолжать лечение. Преходящая гликозурия наблюдалась у 3 больных.
Почти во всех случаях при суточных дозах АКТГ (20—40 ед.) или кортизона (25—50 мг) мы наблюдали появление уробилинурии. Лейкоцитоз в умеренной степени выступил у 13 больных. У одной, с упорно и длительно протекавшим хроническим неспецифическим полиартритом и очень ярким эффектом от АКТГ в дозах 30—60 единиц в сутки, на третьей неделе лечения выявилась инфильтративная вспышка туберкулеза легких. До начала лечения каких-либо признаков туберкулеза обнаружено не было. Только потом больная вспомнила, что в молодости у нее находили «катар верхушек».
Наиболее компактную группу в нашем опыте применения АКТГ и кортизона составили ревматики. Мы можем полностью подтвердить данные многочисленных авторов, что при острых полиартрических явлениях АКТГ и кортизон в соответствующих дозах быстрее всех других препаратов приводят к прекращению лихорадки, исчезновению болей в суставах и нормализации РОЭ.
Мы убедились вместе с тем, что первичное поражение сердца в этих случаях способно дать обратное развитие.
Г., 18 лет, за 3 недели до поступления заболел острым ревматическим полиартритом. Лечился салицилатами, но в недостаточных дозах. При поступлении были обнаружены тахикардия, увеличение границ сердца влево, систолический и короткий протодиастолический шумы на верхушке и у места прикрепления IV ребра. Назначен был кортизон в дозе до 175 мг в сутки. Через 4 недели после начала лечения наблюдавшиеся нами изменения со стороны. сердца полностью исчезли.
Конечно, подобный эффект не приходится ждать при возвратных ревматических эндомиокардитах. Кроме того, недостаточность сердца со склонностью к отекам, наблюдавшаяся часто у этих больных, заставляет быть особенно осторожным с АКТГ и кортизоном. Но мы имели возможность убедиться, что даже при тяжелом поражении сердца с высокой степенью митрального стеноза с мерцательной аритмией добавление к обычной сердечной терапии АКТГ может благоприятно отразиться на течении процесса.
Примером может служить следующая больная.
П., врач, 44 лет. Давно страдает митральным стенозом с мерцанием предсердий. До поступления в клинику в течение нескольких лет отмечала субфебрильную температуру, одышку при малейшем движении. Два года тому назад произведена тонзиллэктомия. Помимо длительного лечения наперстянкой, получала последовательно аспирин, пирамидон, бутадион с некоторым кратковременным эффектом, выражавшимся в уменьшении лихорадки и расширении аккомодации сердца. После применения АКТГ у больной наступила длительная ремиссия и аккомодация сердца расширилась весьма заметно. Больная чувствует себя работоспособной настолько, что стремится вернуться к медицинской работе.
Конечно, АКТГ не привел в данном случае к излечению ревматизма, рецидивы более чем вероятны, но лишь с помощью этого средства удалось добиться заметного улучшения.
Однако, эффект от применения АКТГ или кортизона возможен далеко не во всех подобных случаях.
Так, у юноши 17 лет, с возвратным ревматическим эндомиокардитом с поражением 'митрального, трехстворчатого, аортальных и пульмональных клапанов, высокой степенью митрального стеноза и тяжелой недостаточностью сердца, мы добавили к обычной терапии 20 ед. АКТГ в сутки. Это не вызвало какой-либо перемены в течении заболевания, и больной умер от недостаточности кровообращения из-за тяжелейших необратимых изменений сердца. Гормональная терапия не могла здесь предотвратить летальный исход.
Вторая больная, девушка, Г., 20 лет, поступила со вспышкой ревматизма с гипер- пиретической лихорадкой, панкардитом, полисеразитом, тяжелой недостаточностью кровообращения. Наряду с аспирином и антибиотиками был назначен кортизон в дозе 25 мг в сутки. На секции был найден распространенный ревматический процесс с тяжелыми поражениями миокарда, но с относительно малыми изменениями клапанного аппарата. Мы думаем, что более смелое применение гормональной терапии, судя по секционным данным, могло бы сохранить жизнь больной.
В отношении результатов лечения гормональными препаратами хронического неспецифического полиартрита мы вполне согласны с А. И. Нестеровым и Л. И. Егоровой. К сожалению, так же, как и при ревматизме, АКТГ и кортизон отнюдь не избавляют от рецидивов. В ряде случаев приходилось повторять применение АКТГ и кортизона и повторно добиваться результата.
У нас создалось впечатление, что более длительные курсы до 3—4 недель, с постепенным снижением доз до поддерживающих, обеспечивают более стойкий эффект.
В этой группе больных применение кортизона в упорных случаях полиартрита оказывало более благоприятный эффект, чем АКТГ. Так, например, при лечении АКТГ 13 больных хроническим неспецифическим полиартритом, мы получили благоприятный эффект у 10. В 3 случаях лечение АКТГ не дало нужных результатов. После этого им был применен кортизон в дозах до 200—300 мг в сутки с блестящим эффектом.
Группа больных, страдающих тяжелыми приступами бронхиальной астмы, привлекает особое внимание. Мы могли убедиться, что выбор АКТГ или кортизона играет в этих случаях большую роль. Так, у 4 больных внутримышечное введение АКТГ в дозах до 40 единиц в сутки не давало эффекта, переход же на инъекции кортизона в дозе до- 100 мг в сутки привел к хорошему результату. Длительность ремиссии была разнообразной, как это наблюдается и при любом другом методе лечения бронхиальной астмы.
Для выбора препарата, определения эффективной дозы и вместе с тем для прогноза лечения мы пользовались исследованием выделения в моче 17-кетостероидов. В 26 случаях, где эти исследования были проведены в динамике болезни, мы могли убедиться в том, что АКТГ показан и дает положительный эффект там, где под влиянием его применения нарастает количество 17-кетостероидов в суточной моче. Там же, где при применении АКТГ этого не наблюдается, надеяться на положительный эффект терапии нельзя. В этих случаях необходимо изменить дозу, либо перейти на кортизон, так как под влиянием АКТГ не наступает стимуляции коры надпочечников в нужном направлении. Если под влиянием АКТГ выделение 17-кетостероидов с мочой падает, это свидетельствует либо о глубоких нарушениях состояния надпочечников, либо о парадоксальном ответе на стимулятор.
Уменьшение выделения 17-кетостероидов под влиянием кортизона свидетельствует о подавлении функции коры надпочечников и непока- занности терапии кортизоном больному или о чрезмерности дозы.
Мы убедились в громадном значении этих сигналов в случае со смертельным исходом у больной бронхиальной астмой.
Медицинская сестра Л., 65 лет, 2 года тому назад заболела тяжелой экземой рук„. протекавшей чрезвычайно упорно и не поддающейся никакой терапии. Вслед за этим у нее появились частые, тяжелые приступы бронхиальной астмы. В крови — эозинофилия до 12—15%. С мочой выделяется весьма малое количество 17-кетостероидов (3,3 мг). Применение АКТГ (до 40 единиц в сутки) положительного эффекта не дало и не отразилось на выделение 17-кетостероидов. Тяжелые приступы бронхиальной астмы продолжались. Назначен кортизон в дозе 25 мг в сутки, а затем 50 мг. Через 2 часа после введения 50 мг кортизона больная умерла при картине «церебральной смерти». На секции обнаружены церебральный и коронарный атеросклероз и умеренная эмфизема легких. Мы думаем, что смертельный исход был связан с кортизоном. Подобный случай смерти после введения АКТГ описан в отечественной литературе? Е. Е. Гогиным.
Исследование выделения 17-кетостероидов в моче не применимо- в практических условиях и не является, кроме того, полноценным для суждения о функциональном состоянии надпочечников.
Наш материал показывает, что исследование содержания эозинофилов в крови под влиянием АКТГ и кортизона помогает ориентироваться в реакции надпочечников. С этой целью может быть произведен подсчет эозинофилов в крови (проба Торна) в абсолютных количествах до введения кортизона или АКТГ и на протяжении 4 часов после введения. Положительный терапевтический эффект можно ждать в тех случаях, когда под влиянием АКТГ и кортизона количество эозинофилов в периферической крови падает не ниже, чем на 50%.
ВЫВОДЫ:
1.Применение АКТГ и кортизона в клинике внутренних болезней находит себе широкое поле, и круг заболеваний, где оно показано, He- может еще считаться точно определенным.
2.Выбор препарата и дозы при соответствующих показаниях весьма индивидуален. Необходимо руководствоваться в каждом отдельном случае, помимо общих клинических данных, ориентировочными пробами: кривая содержания эозинофилов в периферической крови или выделение стероидных фракций.
3.Падение выделения 17-кетостероидов в моче при лечении адренокортикотропным гормоном является грозным симптомом. Нарастание выделения 17-кетостероидов под влиянием АКТГ служит показателем положительной реакции больного и сочетается, как правило, с хорошим терапевтическим эффектом.
4.В процессе терапии АКТГ и кортизоном во избежание осложнений необходимо следить за диурезом, выведением хлористого натрия, пробой Макклюр — Олдрича, появлением в моче белка и сахара и за артериальным давлением.

¹⁾ Доложено на заседании Терапевтического общества 16 ноября 1957 г.