Основы реабилитации больных раком мочевого пузыря

Аннотация

За последнее десятилетие значительно повысился интерес к проблеме реабилитации больных раком мочевого пузыря, который среди онкоурологических больных занимает первое место (30—70%). В структуре же первичной инвалидности вследствие онкоурологических болезней новообразования мочевого пузыря занимают второе место, причем до 98% больных являются инвалидами I и II групп.

Полный текст

За последнее десятилетие значительно повысился интерес к проблеме реабилитации больных раком мочевого пузыря, который среди онкоурологических больных занимает первое место (30—70%). В структуре же первичной инвалидности вследствие онкоурологических болезней новообразования мочевого пузыря занимают второе место, причем до 98% больных являются инвалидами I и II групп. Высокая частота инвалидизации связана с поздней диагностикой, недооценкой распространенности опухолевого процесса, так как до 60% больных поступают на стационарное лечение в стадии инвазии бластоматозного процесса. Это, естественно, требует применения расширенных хирургических вмешательств, а также сочетания их с химиолучевой терапией, которая сама по себе не может быть расценена как метод, полностью излечивающий от рака. Высокой остается частота рецидивирования опухолей при различных методах комбинированной терапии.

С целью разработки эффективных методов восстановительного лечения и определения критериев медицинской и социальной реабилитации больных раком мочевого пузыря были проанализированы результаты клинических обследований 753 больных с новообразованиями мочевого пузыря, леченных в урологической клинике КГМУ. Наиболее эффективными методами реабилитационной терапии ранних неинвазивных форм рака мочевого пузыря признаны эндоскопические оперативные методы с последующей внутрипузырной химиотерапией. Основным условием профилактики рецидива поверхностного рака мочевого пузыря и достижения стойкой медико-социальной и трудовой реабилитации пациентов является обеспечение радикальности самой эндоскопической операции. Об этом свидетельствуют проанализированные результаты эндоскопического лечения 229 больных в возрасте от 38 до 66 лет с новообразованиями мочевого пузыря. Трансуретральную электрорезекцию (ТУР) выполняли с помощью эндоскопического оборудования фирм “Шторц” и “Вольф”, причем в основном при стадии заболевания Т1 (168), при которой операция должна быть радикальной в отличие от стадий инвазии Т2, Т3, Т4, когда она носит паллиативный характер. С целью уточнения стадии новообразования использовали трансуретральное ультразвуковое сканирование с учетом его высокой информативности. В каждом сомнительном случае после ультразвукового исследования прибегали к микроцистоскопии и эндовезикальной биопсии. Для обеспечения радикальности оперативного вмешательства и адекватной оценки глубины резекции стенки мочевого пузыря мы применяли трансуретральный ультразвуковой контроль (преимущественно у больных в стадии Т2) на протяжении всего хода операции.

Для профилактики имплантационного рецидива ТУР выполняли после предварительной электрокоагуляции опухоли у 112 больных раком мочевого пузыря в стадии T1 и у 38 — в стадии Т2. ТУР без предварительной коагуляции новообразования производили у 56 больных в стадии T1 и у 16 — в стадии Т2. С целью профилактики рецидива у 145 больных была проведена адьювантная внутрипузырная и системная химиотерапия, а у 6 — иммунотерапия вакциной БЦЖ. Наименьший процент рецидива наблюдался при использовании ТУР с предварительной коагуляцией новообразования. У больных со стадией Т1, оперированных по данному методу, рецидивы в течение 1—3 лет были выявлены в 21% случаев, тогда как после ТУР, выполненной в качестве самостоятельного метода, — в 33%. В то же время комбинированный метод сочетания ТУР с химиотерапией более предпочтителен, чем ТУР в изолированном виде, так как позволяет снизить процент рецидива до 25%. Частота рецидива была значительно выше в группе больных со второй стадией опухоли мочевого пузыря (68,7%). При этой стадии заболевания существенной разницы в снижении этого показателя по сравнению с таковым у больных, подвергнутых ТУР с последующей химиотерапией, не наблюдалось (66,6%). При рецидивах производилось от 2 до 6 трансуретральных резекций, зависимости локализации рецидива новообразования от первоначального нахождения опухоли нами не было замечено.

Таким образом, ТУР является эффективным реабилитационным методом лечения больных с неинвазивными формами новообразования мочевого пузыря (T1), тогда как у пациентов со второй стадией заболевания эндовезикальное вмешательство не может быть отнесено к радикальным методам реабилитационной терапии из-за высокого процента рецидивов. У больных этой категории наиболее эффективным методом реабилитационной терапии оказалась резекция мочевого пузыря, после которой частота рецидива снижалась в 2,5 раза по сравнению с таковой при ТУР и послеоперационной внутрипузырной химиотерапии. Так, из 237 больных, которым была выполнена резекция мочевого пузыря, рецидив рака выявлен у 74 (31,5%) человек в сроки до 3 лет с момента оперативного и комбинированного лечения. Нами не установлено существенного различия в частоте рецидивирования опухоли после сегментарной резекции с уретеронеостомией и без нее (соответственно 32,2% и 36,5%). Однако при сочетании операции с послеоперационной химиотерапией частота рецидивов опухоли у больных, перенесших резекцию мочевого пузыря как с уретеронеоцистостомией, так и без пересадки мочеточников, соответственно снизилась до 25% и 28,5%, то есть радикальность лечения повысилась на 7,2% и 8%.

Следовательно, сегментарная резекция мочевого пузыря, применяемая как самостоятельный метод, так и в сочетании с послеоперационной химиотерапией рака в стадии Т2, наиболее эффективна. В то же время клинические исследования показали, что резекция мочевого пузыря, а также ее сочетание с послеоперационной внутрипузырной химиотерапией у подавляющего числа больных раком мочевого пузыря в стадии Т3 не являются радикальным способом лечения и не могут быть отнесены к методам реабилитационной терапии. Общий процент рецидивов в этой группе больных достиг 72,2%. После резекции без уретероцистонеостомии он составлял 85,3%, а у больных после операции с уретероцистонеостомией — 68%.

Установлена зависимость частоты рецидивирования рака от степени инвазивности процесса. По нашим данным, частота рецидивов бластоматозного процесса у больных, перенесших резекцию мочевого пузыря в стадии Т2, оказалась в 2,5 раза ниже, чем у больных, прооперированных в третьей стадии. Послеоперационная внутрипузырная химиотерапия позволяет снизить частоту рецидивов новообразований по сравнению с таковой после сегментарной резекции пузыря, используемой как самостоятельный метод лечения. Так, из 67 больных после комбинированного лечения в стадии Т2-3 общий процент рецидивов составил 35,8, а после сегментарной резекции, выполненной у 114 больных, — 53,4. Однако при дифференцированном подходе к оценке более эффективными оказались результаты лечения больных в стадии Т2 (соответственно у 27,8% и у 35,8%). Общий процент рецидивов у больных, прооперированных во второй стадии, оказался в 2 раза меньше, чем у прооперированных в третьей стадии.

Результаты исследований свидетельствуют, что большинство больных с неинвазивными папиллярными опухолями и в стадии Т2 остаются временно нетрудоспособными во время лечения. Однако при выявлении у них рецидива опухоли необходимо признать их инвалидами III или II группы в зависимости от объема и характера проведенной повторной реабилитационной терапии (резекции или цистэктомии). Больные после органосохраняющих оперативных вмешательств, выполненных по поводу рака в третьей стадии, являются инвалидами II группы в связи с хронической дизурией, частым рецидивированием рака и метастазированием его в илеоцекальные лимфатические железы, что служит показанием к цистэктомии.

Рациональным методом медицинской и социальной реабилитации больных после цистэктомии считается одно- и многоэтапная энтероцистопластика. Из 287 цистэктомий внебрюшинная энтероцистопластика была выполнена 188 больным. Кроме того, внутрибрюшинное формирование артифициального кишечного мочевого пузыря производилось у 32 пациентов, чаще после цистэктомии с уретерокутанеостомией. Варианты расположения кишечного трансплантата определяли в зависимости от анатомических особенностей кишечника и длины брыжейки. Мочеточники пересаживали по Миротворцеву и Тихову. Послеоперационная летальность составила 23,9%. Основной причиной смерти больных после энтероцистопластики был перитонит. Установлено, что выполнение двухрядного асептического герметичного уретро-кишечного анастомоза является эффективным методом профилактики мочевого перитонита. Ни у одного больного из 63 оперированных по данному методу несостоятельности уретро-кишечного анастомоза не возникло.

Важным критерием медицинской реабилитации больных после цистэктомии служит нормализация функции почек и уродинамики верхних мочевых путей. Состояние уродинамики зависит от способов деривации мочи. Так, после цистэктомии в первые две недели у всех больных развиваются уродинамические нарушения. Если уретерокутанеостомия и и уретероколоанастомоз в последующем ведут к прогрессированию уродинамических нарушений и ХПН, то отведение мочи в изолированный сегмент кишечника обеспечивает у 90,5% пациентов уже в первые полгода после операции нормализацию функции почек и уродинамики верхних мочевых путей. Нормальная сократительная деятельность верхних мочевых путей сохраняется у 85,3% больных и в отдаленные сроки, что установлено нами при диспансерном наблюдении.

Изучение состояния уродинамики нижних мочевых путей у больных после цистэктомии с созданием артифициального мочевого пузыря по поводу рака позволило проследить динамику нормализации накопительной функции кишечного мочевого пузыря в зависимости от использования толсто- или тонкокишечного трансплантата. Обследовано 48 пациентов с “сигмовидным” мочевым пузырем и 25 — с “подвздошным”. Период адаптации толстокишечного трансплантата оказался короче. Накопительная функция артифициального мочевого пузыря прогрессивно улучшалась с момента операции и к 6 месяцам колебалась в пределах 216,0— 384,0 мл. Урофлоуметрический индекс у них составил 14,8±2,9 мл/с.

Вполне удовлетворительная функция нижних мочевых путей отмечена и после тонкокишечной пластики, однако период адаптации оказался несколько более продолжительным. Так, емкость “подвздошного” мочевого пузыря к концу первого месяца после операции составила 94,0±13,2 мл, а через 6 месяцев — 192,0±25,0 мл. К концу года с момента операции максимальная емкость и показатели функциональной активности артифициального тонкокишечного пузыря достигли физиологических величин: максимальный объем — 329,0±55,0 мл, максимальная скорость мочеиспускания — 20,0±2,1 мл/с.

Помимо этого, нами установлено, что период адаптации накопительной функции артифициального мочевого пузыря после “идеальной” энтероцистопластики более короткий. Так, к концу первого месяца после операции емкость вновь созданного мочевого пузыря составила 150,0±10,0 мл. Это объясняется тем, что при данной операции самостоятельное мочеиспускание по уретре восстанавливается к концу второй недели. Максимальная емкость кишечного мочевого пузыря у таких больных через 3 месяца с момента энтероцистопластики достигала 215,0±17,0 мл, урофлоуметрический индекс составлял 16,0±1,8 мл/с. Иными словами, чем раньше восстанавливается уретральное мочеиспускание, тем быстрее происходит адаптация кишечного мочевого пузыря к новым условиям. В связи с этим необходимо стремиться к сокращению периода надлобкового дренирования артифициального кишечного мочевого пузыря при его использовании.

Комплексное обследование больных при их диспансеризации показало, что после замещения мочевого пузыря изолированным сегментом кишечника наиболее часто осложнения наблюдаются в первые три года после операции. Реабилитационная терапия в указанные сроки чаще всего проводилась больным по поводу камней артифициального кишечного мочевого пузыря и нефроуретеролитиаза.

Исходя из оценки ближайших и отдаленных результатов операции разработаны критерии определения группы инвалидности больных, перенесших цистэктомию с энтероцистопластикой, восстанавливающей естественное мочеиспускание по уретре. Согласно этим данным, инвалидами I группы признаются больные в стадии Т3-4 после цистэктомии, пожизненно — больные с уретерокутанеостомией и уретероколоанастомозом, на один год с последующим переосвидетельствованием — больные с артифициальным мочевым пузырем. II группа инвалидности определяется у больных с артифициальным мочевым пузырем, оперированных по поводу рака (в стадии Т2 3 с регионарными метастазами и без них) и при возникших осложнениях (мочекаменная болезнь, рефлюкс, пиелонефрит и ХПН, инфравезикальная обструкция).

У больных после замещения мочевого пузыря изолированным сегментом кишечника, выполненного по поводу тотального папилломатоза и раковой опухоли в стадии Т2-3 без метастазов, устанавливается III группа инвалидности на один год с последующим переосвидетельствованием.

Таким образом, критериями в определении группы инвалидности после цистэктомии следует считать стадию опухолевого процесса, методы деривации мочи, осложнения, состояние функции почек и величину урофлоуметрического индекса. Больные с артифициальным мочевым пузырем при отсутствии возрастных ограничений могут продолжить прежнюю социально-трудовую деятельность. Основами реабилитации больных раком мочевого пузыря являются ранняя диагностика, позволяющая использовать эндоскопические методы лечения, радикальность открытых оперативных органосохраняющих вмешательств, восстановление естественного мочеиспускания по уретре после цистэктомии путем энтероцистопластики.