Dynamics of Anosognosia in Patients with Chronic Alcoholism after Psychotherapeutic Treatment

Abstract

We examined 177 men aged 31 to 45 years with stage II chronic alcoholism. Of this number, 97 patients were treated for the first time; the rest had relapses in the past. Eight people had acute alcoholic psychosis.

Full Text

Алкогольная анозогнозия — это стойкое убеждение больного в отсутствии у себя заболевания — хронического алкоголизма. Механизмы алкогольной анозогнозии обусловлены подсознательной переработкой больным, с одной стороны, представлений об алкоголизме вообще и с другой — впечатлений о самом себе. Возникшее в процессе пьянства патологическое влечение к алкоголю включается в структуру потребностей личности и определяет отношение больного к алкоголю. Актуализированное влечение формирует мотив деятельности, направленный на удовлетворение этой потребности. Вследствие постепенной перестройки иерархии поведенческих мотивов [2] в бессознательной сфере психики больного складывается установка [1J на употребление алкоголя, которая постепенно становится доминирующей, подчиняет себе другие виды деятельности и изменяет их. В результате такой трансформации нарушаются процессы самопознания на уровнях адекватного самовосприятия и способность к критическому самонаблюдению. Личность претерпевает регресс в социальном, морально-нравственном, личностном выражении. Сформированная установка на употребление алкоголя определяет преимущественную деятельность на уровне импульсивного поведения (первый уровень установки), в то время как высшее, опосредованное, произвольное, целенаправленное поведение (второй уровень установки) на основе активного осознания, воли, логики, мышления значительно снижено [3].

Следовательно, алкогольную анозогнозию следует рассматривать как сложное явление, складывающееся из своеобразных расстройств функции самосознания личности и прежде всего ее снижения на уровне адекватного самопознания, самооценки и самоуправления и частной, глубоко индивидуальной функции — способа психологической защиты как реакции личности на получаемую информацию о себе со стороны. Поэтому при лечении алкоголизма психотерапия направляется в первую очередь на осознание больным своего заболевания во всех особенностях его проявлений, присущих данной личности, и перспектив дальнейшей алкоголизации.

Мы обследовали 177 мужчин в возрасте от 31 до 45 лет со II стадией хронического алкоголизма. 97 больных из этого числа были лечены впервые, остальные имели в прошлом рецидивы заболевания. 8 человек перенесли острые алкогольные психозы.

Наиболее длительные ремиссии после психотерапии мы наблюдали у тех больных, которых лечили строго индивидуально с учетом личностных особенностей, клинических проявлений заболевания, социально-ценностных ориентаций. У определенного числа больных, преодолевших анозогнозию при такой психотерапии, были рецидивы заболевания. По мере восстановления социального и личностного статуса таких больных их установки на трезвость ослабевали, параллельно этому исчезал и гнозис болезни. Анализ рецидивов заболевания дал нам возможность проследить качественную сторону в динамике анозогнозии при алкоголизме. Мы выделили несколько категорий больных.

У первой категории гнозис заболевания сформировался главным образом в связи с манифестирующими неврозоподобными расстройствами, ипохондрическими и сверхценными идеями и вторичными фобиями. Такие больные жаловались на навязчивые мысли, опасения, тревожный сон, сниженное настроение, потерю интереса к жизни, повышенную раздражительность, утомляемость, снижение памяти и внимания, низкую трудоспособность. В процессе психотерапии они легко устанавливали связь между появившимися расстройствами и алкоголизмом. Тяжесть невротической симптоматики, тревожно-мнительные черты развития личности, склонность к яркому воспроизведению в памяти картины прошлых переживаний, связанных с алкоголизмом, вместе с образным представлением возможных будущих нервно-психических расстройств надежно поддерживали трезвенническую установку.

Ко второй категории были отнесены те больные, у которых наблюдались преимущественно психопатоподобные расстройства и признаки снижения личности по органическому типу. Актуальность сознания болезни у них сохранялась недолго, они быстро отходили от контактов с врачом; аффективные расстройства подавляли рациональные, вследствие чего легко актуализировалось патологическое влечение к алкоголю.

По срокам ремиссии мы выявили несколько групп больных. У больных 1-й группы с рецидивом заболевания в первые 12 мес после лечения осознание болезни носило большей частью формальный характер и не стало решающим фактором в целенаправленном и активном достижении трезвости. После этапа психотерапии вновь доминировала установка на возможность успешно реализуемого контрольного употребления. Для таких больных в психотерапевтических контактах были характерны пассивные установки на лечение, трезвеннические тенденции носили неопределенный характер. В амбулаторном периоде лечения они продолжали демонстрировать понимание своей болезни, охотно, иногда оригинально трактовали те или иные положения в психотерапии, уверяли врача, что их «не тянет к спиртному», рассказывали о том, как «успешно» испытывали себя в различных алкогольных ситуациях. Больные не предпринимали шагов по поиску избирательных контактов в среде, не были способны предвидеть последствия своего поведения в той или иной ситуации, предрасполагающей к срыву. У них наблюдался быстрый переход к оптимистическим умонастроениям, тенденция к игнорированию мнений врача; контакты начинали носить характер нарастающего отчуждения, демонстрировали независимость и самостоятельность. Восстановление семейного и производственного статуса создавало ощущение внутренней свободы от переживаний, связанных с алкоголизацией, и сведения, полученные ими о своей болезни, теряли свою значимость. Бессознательная установка на получение от жизни положительных эмоций вытесняла из сознания больного отрицательные переживания, поддерживала несовершенные функции самоконтроля и самоанализа, вследствие чего сознание переключалось на экстериоризованный стереотип восприятия и ориентаций. В таких условиях любой неблагоприятный фактор среды, «стечение обстоятельств», эмоциональные расстройства приводили к рецидиву.

У больных 2-й группы ремиссия длилась свыше 12 мес. Они хорошо понимали опасность отхода от контактов с врачом. Рецидив заболевания возникал у них при длительных и чрезвычайно стрессовых состояниях, актуализировавших патологическое влечение к алкоголю. Они хорошо осознавали проявляющееся патологическое влечение к алкоголю, которое в одних случаях носило характер навязчивой склонности, в других — проявлялось в импульсивной форме. Характерная при этом борьба мотивов разрешалась тем или иным «значимым» ситуационным моментом, играющим роль «последней капли». В таких случаях рецидив затягивался на длительное время, носил злокачественный характер с выраженными депрессивными и апатическими расстройствами.

У больных 3-й группы, несмотря на длительную ремиссию, отмечалось нарастающее чувство пессимизма, повышенной рефлексии, сохранялось чувство внутреннего дискомфорта и «бесперспективности существования». Расценивая имеющиеся расстройства как неблагоприятные в плане возможного рецидива, они вместе с тем испытывали чувство сожаления по поводу того, что в результате предыдущего злоупотребления алкоголем потеряли возможность «хотя бы изредка» употреблять спиртные напитки с целью «раскрепощения». Они осознавали неустойчивость своего состояния, оценивая его как психологическую зависимость от алкоголя, и вследствие этого поддерживали контакты с врачом. У больных данной группы диагностировались различные невротические расстройства, которые не укладывались в картину невроза. Сознание болезни на протяжении нескольких лет ремиссии претерпевало определенную метаморфозу. В начале ремиссии болезнь осознавалась во всех медицинских и личностно-социальных аспектах вследствие сохранения в памяти остроты отрицательных переживаний и постоянного подкрепления имеющимися расстройствами со стороны нервно-психической и соматической сфер организма. В последующем сознание болезни сужалось до понимания алкоголизма как антисоциального щ безнравственного поведения. Длительная борьба мотивов на фоне субдепрессивного настроения заканчивалась «компромиссным» решением между установкой на сохранение трезвости и «пробным» приемом алкоголя. Нарушение психологического барьера запрета приводило таких больных в последующем к запойному пьянству.

У ближайшего окружения больных 4-й группы с многолетним воздержанием создавалась иллюзия полного благополучия. Если раньше семья и близкие прилагали огромные усилия для того, чтобы больной успешно достиг стойкой ремиссии, то по истечении нескольких лет воздержания они допускали возможность успешного контрольного употребления больным алкоголя при соблюдении «меры» и небольших доз. Для больных алкоголизмом подобные предположения зачастую приобретали характер неожиданного шокирующего воздействия, вызывали выраженную Фрустрацию, противоречивый аффект. Под влиянием такого прессинга, не располагая возможностями рационального выбора, они склонялись к приему алкоголя. Убедившись в том, что «появилась способность» контрольного употребления, больные теряли установку на абсолютное воздержание. Следует отметить, что в первые дни рецидива заболевания больные данной группы обычно обращаются в лечебное учреждение.

Больные 5-й группы пассивно следовали трезвеннической установке до тех пор, пока не достигали социального признания. Такие лица не были склонны считать себя больными алкоголизмом. При любой случайной ситуации, конфликте в периоде наивысшей социальной адаптации у них возникал рецидив, более неожиданный для них самих, чем для их ближайшего окружения. Часть же больных, сохраняя установку на трезвость и находясь в длительной ремиссии, в конечном итоге сознательно игнорировала запрет на прием, алкоголя, так как, по их мнению, отказ даже от «минимальных символических» доз мог нанести ущерб их социальному престижа.

Таким образом, при анализе рецидивов заболевания прослежена определенная

динамика анозогнозии у больных алкоголизмом в зависимости от сроков ремиссии, патогенетических механизмов болезни и социально-личностного статуса больного. Чем длительнее срок ремиссии, тем все более заметной становится персистирующая психологическая установка больного алкоголизмом на возможность контрольного употребления алкоголя при ослаблении системы взглядов на свое состояние как на болезнь. Невротические и неврозоподобные расстройства, выявляемые в общей картине заболевания, даже при успешном их лечении поддерживают установку на трезвость больного надежнее, чем психопатоподобные нарушения. Изменения в социальном статусе, его восстановление приводят у больных к вытеснению из сознания значимости болезни — хронического алкоголизма..

Врачам-наркологам необходимо учитывать эту динамику анозогнозии для коррекции трезвеннической установки в ремиссии.