Удлинённый интервал QT на электрокардиограмме и обмороки — всегда ли есть взаимосвязь?

Полный текст

К настоящему времени доказана генетическая природа наследственного синдрома удлинённого интервала QT (LQT), а также есть чёткие критерии диагностики [1]. К характерным признакам на электрокардиограмме (ЭКГ) относят удлинение интервала QT и пароксизмы желудочковой тахикардии [2]. Клинические проявления синдрома LQT типичны и характеризуются повторяющимися приступами потери сознания вследствие развития полиморфной желудочковой тахикардии, преимущественно типа «torsades de pointes».

Высокая частота случаев внезапной сердечной смерти в поражённых семьях выдвинула синдром LQT на одну из лидирующих позиций патологических состояний, определённых как оптимальные модели по изучения внезапной сердечной смерти [3]. Развитие типичных клинических проявлений наследственного синдрома LQT ассоциируют с различными генами, которых в настоящее время определено не менее 12 [4, 5]. В одном из генов обнаружена мутация, белковые продукты которой — трансмембранные ион-селективные каналы и мембранные компоненты. Изменения сопровождаются потерей функций калиевых каналов с задержкой реполяризации (LQT1, LQT2, LQT5, LQT6, LQT7) либо усилением функций натриевых (LQT3) или кальциевых (LQT8) каналов, приводящими к задержке токов реполяризации.

Актуальность проблемы синдрома LQT обу­словлена недостаточной информированностью педиатров, терапевтов, невропатологов и даже кардиологов об этом синдроме, что нередко может приводить к врачебным ошибкам. Схожесть клинических проявлений синдрома LQT с классическими эпилептическими приступами часто способствует гипердиагностике эпилепсии [3], что нередко может приводить к внезапной сердечной смерти пациентов с синдромом LQT, состояние которых интерпретировано неверно, несмотря на регулярное посещение специалистов.

LQT на ЭКГ может быть врождённым и приобретённым. Его опасность для жизни пациента заключается в том, что возникает особая форма желудочковой тахикардии (проявляющаяся обмороками, в ряде случаев переходящая в фибрилляцию желудочков и смерть пациента). В то же время пациент с LQT может иметь обмороки, не связанные с электрической ­патологией сердца, а обусловленные различной, в первую очередь неврологической патологией.

Приводим историю заболевания пациентки С. 33 лет, у которой при наличии врождённого LQT с 15 лет стали возникать синкопе, природу которых удалось установить лишь при длительном клиническом и инструментальном исследовании.

Пациентка с 14 лет находилась на учёте у кардиолога в связи с LQT на ЭКГ. В первый раз она потеряла сознание в 15 лет после длительного пребывания на солнце. Следующий эпизод синкопе произошёл в возрасте 32 лет (в 2018 г.) в душном автобусе. В третий раз она потеряла сознание в возрасте 33 лет (в 2019 г.) при смене положения тела, ощутив потемнение в глазах, звон в ушах, сильную головную боль. Со слов мужа, её лицо потемнело, руки были согнуты в локтях. Без сознания была около 1,5–2,0 мин. Очнувшись, чувствовала себя хорошо, провала памяти не было. Во время всех трёх синкопе было непроизвольное мочеиспускание.

Эпилепсия после проведения электроэнцефалографии (ЭЭГ) сна длительностью 2 ч была исключена. После ЭЭГ при вставании проявились признаки предсинкопе — звон в ушах, потемнение в глазах, головная боль. Она потеряла сознание в четвёртый раз.

Диагноз при выписке: «Синдром вегетативной дисфункции, астеноневротический синдром с неоднократными синкопами. Синдром удлинённого интервала QT. Синкопы неуточнённого генеза».

В пятый раз синкопе развилось 02.12.2019 при принятии вертикального положения, появились звон и шум в ушах, сильно закружилась голова. Без сознания она была 1 мин, после чего в течение 10 мин не могла понять, что с ней случилось.

Семейный анамнез и наследственность. Мать умерла в 48 лет во сне (предположительно от внезапной сердечной смерти). У матери были артериальная гипертензия и эпизоды потери сознания, возникающие в положении лёжа, в состоянии покоя, длительностью 5 мин, восстанавливались самостоятельно, родственники делали ей искусственное дыхание. Её ЭКГ недоступна. У старшей сестры (36 лет) и её детей данные ЭКГ без патологии.

Объективное обследование. Общее состояние удовлетворительное. Нормостеник. Рост 163 см, масса тела 55 кг, индекс массы тела 20,7 кг/м2. Кожа розового цвета. Сердце — тоны ясные. Пульс 85 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Артериальное давление 108/90 мм рт.ст.

Биохимическое исследование крови от 14.12.2019: калий 4,34 ммоль/л, натрий 134,6 ммоль/л, хлориды 104,0 ммоль/л, магний 0,85 ммоль/л, кальций ионизированный 1,25 ммоль/л, тиреотропный гормон, трийодтиронин и тироксин в норме.

Данные в отношении интервала QT в динамике: корригированный интервал QT (QTс) 517 мс (2.12.2019), 520 мс (3.12.2019), 496 мс (5.12.2019), при холтеровском мониторировании ЭКГ QTс 583 мс, QTс на фоне приёма β-­адреноблокатора (БАБ) (метопролола сукцината 25 мг) 483 мс. В связи с тем, что у пациентки С. артериальное давление 90/60 мм рт.ст., дозу БАБ увеличивали постепенно.

При холтеровском мониторировании ЭКГ от 19.09.2019 длительностью 22 ч 29 мин ритм синусовый, максимальная частота сердечных сокращений 166 в минуту, QT=289 мс, минимальная частота сердечных сокращений 50 в минуту, PQ=131 мс, QT=558 мс. Эктопическая активность не зарегистрирована. На всём протяжении исследования зарегистрирована альтернация зубца Т. Паттерн ранней реполяризации желудочков. Показатели вариабельности сердечного ритма в норме (рис. 1).

 

Рис. 1. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы пациентки С. Альтернация зубца Т

 

На видео-ЭЭГ-мониторинге от 15.09.2019 на протяжении 2 ч в состоянии активного и пассивного бодрствования, сна и с проведением функциональных проб эпилептиформной активности, эпилептических приступов и их ЭЭГ-паттернов в ходе исследования не зарегистрировано. На электроэнцефалограмме от 20.09.2019 очаговые и пароксизмальные изменения не зарегистрированы. По данным рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга от 18.09.2019 — без патологии. Визуализация экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий головного мозга от 18.09.2019 — без ­патологии.

Тилт-тест от 19.12.2019 с пассивным орто­стазом не индуцировал синкопальное состояние. 24.12.2019 при повторном тилт-тесте с пассивным ортостазом по итальянскому протоколу на 2-й минуте после ингаляции нитроспрея (0,4 мг) развилась вазовагальная пресинкопа смешанного типа в виде головокружения, потемнения в глазах, снижения частоты сердечных сокращений с 135 до 41 в минуту, снижение систолического артериального давления до 85 мм рт.ст. и диастолического до 0,3 мм рт.ст.

Таким образом, у пациентки С. установлена сочетанная патология: синдром LQT, но без нарушений сердечного ритма, и вазовагальный синдром, проявляющийся обморочными состояниями (синкопе).

Важнейшим этапом обследования пациентки С. было генетическое исследование. Проанализированы потенциально имеющие отношение к заболеванию пациентки С. гены на предмет влияния на структуру и функцию белка в соответствии с рекомендациями Американского колледжа медицинской генетики и геномики [6]. По результатам полноэкзомного секвенирования была выявлена уникальная дупликация в гетерозиготном состоянии в гене KCNH2 ENST0W00262186.5:c.2676_2680dup, ведущая к сдвигу рамки считывания и формированию преждевременного стоп-кодона NSP00000262186.5:p.Arg894ProfsTer82. Мутации, ведущие к гаплонедостаточности белка HERG в результате преждевременных стоп-кодонов в мРНК kcnh2 — типичный и хорошо известный механизм развития синдрома LQТ типа 2.

Пациентке С. были предложены следующие рекомендации.

1. Ограничение физических и эмоциональных нагрузок.
2. Препараты, удлиняющие продолжительность интервала QT, не показаны в течение всей жизни.
3. Мониторинг уровня калия (1 раз в 6 мес или немедленно при появлении ощутимых сердцебиений, обмороков), рекомендовано дополнительно к постоянной терапии БАБ рассмотреть вопрос о назначении KCl per os или спиронолактона.
4. Консультация кардиохирурга-аритмолога для определения возможности и времени имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
5. Каскадный семейный скрининг родственников 1-й и 2-й степени родства.

При повторных осмотрах пациентка С. сообщает, что чувствует себя удовлетворительно. Обмороки больше не возникали. Она контролирует процесс вставания — сначала обязательно садится, лишь затем встаёт. Принимает БАБ (метопролола сукцинат), начиная с дозы 12,5 мг, увеличивая каждую неделю на 12,5 мг. В настоящее время принимает 162,5 мг в сутки, предполагая довести дозу до 200 мг в сутки. С приёмом БАБ связывает нарушение сна — трудность засыпания и пробуждения среди ночи. Артериальное давление на фоне БАБ 90/60 мм рт.ст., частота пульса около 70 в минуту. На фоне приёма БАБ продолжительность удлинённого QTс не сокращается и остаётся около 544 мс (известно, что после эффективного лечения БАБ QTс остаётся удлинённым, но у «ответчиков» снижается дисперсия QTс).

Таким образом, обследование пациентов с LQT и обмороками должно быть комплексным, его алгоритм должен включать методы исследования, позволяющие распознавать природу обмороков, не связанных с LQT. ­Необходимо проведение генетического исследования — полного геномного секвенирования для определения типа LQT. Это позволит определить рекомендации по изменению образа жизни и лекарственной терапии заболевания. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора позволит предотвращать внезапную сердечную смерть пациента.

 

Участие авторов. Участие авторов одинаковое.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Юлиана Сергеевна Мишанина

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: mishanina.1998@list.ru
Россия, г. Казань, Россия

Владимир Николаевич Ослопов

Казанский государственный медицинский университет

Email: mishanina.1998@list.ru
Россия, г. Казань, Россия

Юлия Владимировна Ослопова

Казанский (Приволжский) федеральный университет

Email: mishanina.1998@list.ru
Россия, г. Казань, Россия

Юрий Эмильевич Терегулов

Казанский государственный медицинский университет

Email: mishanina.1998@list.ru
Россия, г. Казань, Россия

Елена Владимировна Хазова

Казанский государственный медицинский университет

Email: mishanina.1998@list.ru
Россия, г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы