Паравертебральные футлярно-проводниковые блокады в комплексном лечении и профилактике послеоперационных осложнений

Полный текст

В настоящее время число послеоперационных осложнений, в частности гнойных воспалений ран, в ургентной хирургии продолжает оставаться на высоком уровне. Это приводит, с одной стороны, к увеличению числа койкодней и к повышению материальных затрат на лечение [3, 7], а с другой — к повышению летальности [3, 4]. По нашему мнению, методом выбора профилактики послеоперационных осложнений являются новокаиновые блокады как метод неспецифической и патогенетической терапии различных воспалительных и дистрофических процессов [2, 12]. В основе воздействия блокад лежит не только обезболивающий, но и лечебный их эффект, поскольку слабые растворы местных анестетиков ведут к нормализации и улучшению микроциркуляции, последняя же лежит в основе репаративно-пролиферативных процессов. Послеоперационное осложнение вызывает, как правило, воспаление — нарушение микроциркуляции. Футлярно-проводниковая анестезия в комплексном лечении снижает выраженность фазы экссудации и улучшает регенеративные процессы.

Мы предлагаем использовать метод футлярно-проводниковой анестезии в комплексном лечении и для профилактики послеоперационных осложнений, который дает возможность в послеоперационном периоде одновременно воздействовать на сосудисто-нервные образования переднебоковой брюшной стенки, диафрагмы, стволов больших и малых чревных нервов (удостов. на рац. предложение № 1071/ 10, выданное КГМУ 15.09.97 г.). После закрытия раны при чревосечении больного укладываем набок. Находим середину расстояния между углом лопатки и вертебральной линией по седьмому межреберью. После создания “лимонной корочки” производим прокол межреберного мышечного каркаса по нижнему краю ребра до ощущения легкого провала. Вводим 20,0 мл 0,25% раствора новокаина. То же самое выполняем в девятом межреберье, но только иглу вкалываем от предыдущего прокола на 1 см латеральнее, в одиннадцатом межреберье — еще на 1 см латеральнее. Такую же манипуляцию, производим с другой стороны. Общее количество 0,25% раствора новокаина составляет около 100,0—120,0 мл.

Преимущества данного метода:

1) раствор новокаина вводим в область угла ребра и в нижний его край. По результатам нашего исследования, проведенного на 24 свежих трупах, именно здесь все межреберные элементы — артерия, вена, нерв — собираются вместе. До угла ребра и после него они веерообразно расходятся в пределах всего межреберного промежутка;

2) по углу ребра проходит граница внутренней грудной фасции и внутренней грудной межреберной мышцы, таким образом раствор новокаина, не имея преград, распространяется медиально к позвонкам как вверх, так и вниз, омывая большой (начало от V—XI грудных позвонков) и малый (начало от X—XI грудных позвонков) чревные нервы, ответственные за симпатическую иннервацию всех органов брюшной полости;

3) блок нервных волокон распространяется до отхождения от межреберных нервов к диафрагме, плевре, задней, боковой и передней брюшной стенкам:

4) осуществляется одновременное воздействие и на двигательные, и на симпатические нервы.

 

Таблица 1. Группы больных с послеоперационными осложнениями

Обследованные группы	Число обследованных		Частота осложнений
	абс.	%	гнойно-воспали-тельных (%)	Бронхо-легочных (%)
Группа с активной аспирацией содержимого раневого канала	28 23	54,9 45,1	5,9	7,8
Группа с активной аспирацией содержимого раневого канала и футлярно-проводниковой анестезией	29 24	54,7 45,3	—	—

Примечание: В числителе — показатели мужчин, в знаменателе — показатели женщин.

 

В клинике нами были обследованы 2 группы больных. У пациентов 1-й группы после завершения основного этапа операции срединную рану ушивали наглухо и оставляли в подкожной жировой клетчатке трубчатый ПВХ-дренаж для активной аспирации содержимого раневого канала в послеоперационном периоде. Больным 2-й группы делали то же самое и, кроме того, после выведения их из наркотической депрессии производили им футлярно-проводниковую анестезию по предложенному нами методу. Обе группы были идентичными по возрасту, половому составу (таблица 1) и основной патологии (таблица 2).

 

Таблица 2. Частота заболеваний и травм у обследованных больных (%)

Заболевания и травмы	Группы обследованных
	с активной аспирацией содержимого раневого канала	с активной аспирацией содержимого раневого канала и футлярно-проводниковой анестезией
Гемолитическая аутоиммунная анемия	1,96	1,88
Внематочная беременность. Гемоперитонеум	1,96	1,88
Патология гепатобилиарной системы	35,29	32,0
Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Перитонит	5,88	20,96
Непроходимость кишечника. Перитонит	3,9	9,4
Колото-резаные ранения органов брюшной полости	9,8	9,4
Перитонит аппендикулярный	3,9	1,88
Закрытая травма живота	7,8	—
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением	15,69	13,2
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки без кровотечения	13,82	9,4

 

В обеих группах больные получали одинаковую симптоматическую терапию. Течение послеоперационного периода ежесуточно контролировали по следующим показателям: количеству раневого отделяемого, индексу Кальф-Калифа, содержанию общего белка раневого отделяемого, состоянию бронхолегочной системы (аускультативные данные и рентгеноконтроль), времени, с которого кишечник начинал работать (активность перистальтики и начало отхождения газов).

После проведения разработанной нами блокады у больных снижался болевой синдром и потому не возникало необходимости в дополнительном введении им наркотических препаратов при выведении из наркоза. Передняя брюшная стенка заметно начинала участвовать в акте дыхания; через 5—15 минут после завершения блокады уровень АД достоверно снижался на 10—5 мм Hg, что также подтверждало эффективность блокады.

Анализ течения послеоперационного периода показал, что у больных 2-й группы наблюдалась более быстрая нормализация состояния. Благодаря сравнительно небольшому исходному количеству раневого отделяемого и низкому уровню в нем общего белка, частота возникновения гнойно-воспалительных осложнений послеоперационной раны уменьшалась почти в 6 раз (таблица 1), снижался и индекс Кальф-Калифа. Уменьшение у них частоты случаев осложнений со стороны бронхолегочной системы (таблица 1) почти в 8 раз было связано с сохранением подвижности диафрагмы и более ранней их активизацией. У больных 1-й группы отмечалось “плато” в изменении количества раневого отделяемого, что в последующем манифестировалось как гнойно-воспалительное осложнение после операционной раны.

Более раннее начало работы кишечника у больных 2-й группы (в 1 -й группе перистальтика определялась на 2—4-е сутки с момента операции, отхождение газов — на 3—5-е сутки; во 2-й — соответственно на 1—2-е и 2—3-и сутки с момента операции) можно объяснить как десимпатизацией вследствие блокады, так и сохранением подвижности передней брюшной стенки с нормализацией внутрибрюшного давления.

Таким образом, клинико-морфофункциональный анализ показал, что футлярно-проводниковая анестезия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных осложнений представляет анестезиологическое пособие, в настоящее время заменяющее перидуральную анестезию. Она увеличивает объем циркулирующей крови в желудочно-кишечном тракте, благотворно влияет на микроциркуляцию, вызывая сокращение фазы экссудации и улучшение репаративно-пролиферативных процессов, в первую очередь в операционной ране и в органах, подвергшихся операции.

Об авторах

И. А. Ибатуллин

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования; Городская клиническая больница № 5

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии

Россия, Казань; Казань

К. А. Корейба

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования; Городская клиническая больница № 5

Email: info@eco-vector.com

Кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии

Россия, Казань; Казань

Ф. А. Давлеткильдеев

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования; Городская клиническая больница № 5

Email: info@eco-vector.com

Кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии

Россия, Казань; Казань

И. А. Строителев

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования; Городская клиническая больница № 5

Email: info@eco-vector.com

Кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии

Россия, Казань; Казань

Г. З. Гильмутдинова

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования; Городская клиническая больница № 5

Email: info@eco-vector.com

Кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии

Россия, Казань; Казань

Список литературы

Дополнительные файлы