Towards the doctrine of constitutional anomalies of the female body. On infantilism and asthenia in gynecology and obstetrics. (Introductory Lecture)

Full Text

Установление в медицине понятия о конституции обычно связывается с именем Гиппократа, различавшего хорошую и плохую, сильную и слабую, влажную и сухую, вялую и упругую конституции. Он указывал на врожденность конституциональных свойств и учитывал значение отдельных конституциональных особенностей как в происхождении болезней, так и в прогнозе и лечении их. Спустя около 500 лет гиппократовские «кразы» и «дискразии» были приведены Галеном в стройное учение, почти без изменений господствовавшее до эпохи Ренесанса (XVII в.). С этой эпохи — эпохи начала изучения анатомии и физиологии человека — в понятие конституции Гиппократа-Галена вносятся дополнения, поправки и изменения, вложившие, однако, мало реального, научно обоснованного в интуитивное понятие конституции создателя т. наз. гуморальной патологии. Поэтому-то с развитием успехов анатомии и физиологии, с периодом господства целлюлярной патологии и бактериологии, учение о конституции человеческого организма и связанном с ней предрасположении последнего к заболеваниям, казалось, было основательно погребено. Более того, — конституция, предрасположение стали считаться терминами, прикрывающими наше незнание. «La disposition est un pour masquer notre ignorance», говорит Germain-See. Однако, такой взгляд на конституцию вскоре вновь стал пересматриваться, и в нашем веке, особенно в последние годы, разрешение вопроса о конституции со многих точек зрения стало- приобретать все более и более важное значение. Недаром современные патологи и клиницисты, анатомы и физиологи концентрируют свои усилия над стремлением вложить в идею конституции реальное содержание, подвести под учение об ней научный фундамент. Это стремление становится вполне понятным, так как, помимо чисто-биологического интереса, связанного с изучением законов наследственности, взаимоотношений функций органов и тканей человеческого организма и т. д., изучение конституции представляет и громадное практическое значение как с точки зрения евгеники, так и для разрешения некоторых проблем патологии и терапии. Поэтому-то мне кажется уместным посвятить свою вступительную лекцию, вопросу об инфантилизме и астении, как наиболее частых конституционных аномалиях у женщины, и их значении в гинекологии и акушерстве.

Прежде чем, однако, перейти к намеченной теме, я считаю себя обязанным, хотя-бы кратко, остановиться на понятии о конституции, типах ее и аномалиях. К сожалению, до сих пор нет общепризнанных принципов, которые были-бы положены в основу деления людей на определенные конституциональные типы, а потому нет и общепризнанного понятия о конституции.

По одним авторам (Bauer, Tandler, Hart, Kretschmer, Löhlein, Müller и др.) под понятие о конституции подходит сумма свойств и особенностей организма, которые уже в момент зачатия являются предопределенными свойствами наследственных особенностей копулирующих гамет, их генами, детерминантами. То по взглядам этих авторов конституция есть генотип, и, поскольку она понимается в этом смысле, конституция есть нечто неизменное, не поддающееся раздражениям извне, действующим на соматическую сферу человека. «Конституция — это есть соматический фатум индивидуума», говорит Tandler.

По другим авторам (Martius, Krehl, Pfaundler, Kraus) и др.) конституция определяется не только свойствами, заложенными генотипически, но и свойствами паратипическими, возникающими в период внутри — и внеутробной жизни под влиянием различных условий, повлиявших на соматические клетки и вызвавших в них те или иные изменения. По взглядам этих авторов конституция есть фенотип; поэтому, поскольку в понятие о конституции, наряду с признаками генотипическими, неизменными, входят и признаки паратипические — приобретенные и, стало быть, изменяющиеся под влиянием внешней среды, она (конституция) есть величина переменная.

Из сопоставления вышеприведенных взглядов с безусловностью следует, что «все, что унаследовано, составляет конституцию человека» (Лифшиц); однако нет прямых доказательств и того, что все, что не унаследовано, не конституционально.

Так это или иначе, но вопрос об определении понятия о конституции при разрешении его с точки зрения генотипической, по нашему, является вопросом чисто-академическим, абстрактным, ибо наследственные признаки, являющиеся основой конституции, пока не могут быть всегда и точно определены. Поэтому нельзя не согласиться с Martins'ом который говорит, что при определении конституции мы оперируем с понятием фиктивным, выдуманным, созданным на время, являющимся временной рабочей гипотезой (Маслов).

Иначе обстоит дело, если начать конкретизировать это понятие по существу, подходя к человеческому организму, — «оригиналу», по выражению проф. Николаева, — с точки зрения взаимоотношений его с внешней средой. В этом смысле под конституцией, по Rössle, понимается состояние организма и его частей, складывающееся из врожденных и приобретенных элементов и проявляющееся в том, как именно данный организм или его части реагируют на раздражение окружающего его мира. Peritz говорит: «Дело идет о конституции, если под этим словом понимать врожденную, иногда же и приобретенную, постоянную способность организма сберегать себя в борьбе за существование, размножаться и увеличиваться». Определяя т. о. понятие конституции, этот автор имеет в виду нормальную конституцию.

Какие же основные элементы в человеческом организме представляют те отправные точки, взвешивая которые, можно судить о конституциональных его особенностях, проявляющихся в столкновении с внешним раздражением? Таких элементов или свойств организма имеется четыре группы: 1) морфологические, давшие возможность Beneke, измерившему на ряде трупов величину арторий, сердца, легких, печени, селезенки, почек, а впоследствии длину кишечника, толщину сосудистых стенок, определить конституцию, как «общий результат отдельных анатомических аппаратов, действующих совместно, как части общей машины»; 2) физиологические (функциональные), выставляемые рядом авторов (Kraus и др.) в противовес морфологическим в силу отсутствия параллелизма между формой и функцией, ибо известны факты (achilia gastrica при отсутствии видимых патологических изменений в стенках желудка, выделение белка анатомически здоровыми почками при т. наз. ортотической альбуминурии и т. п.), говорящие против отождествления известных анатомических состояний органов с их функциональной способностью; 3) биохимические, проистекающие из разницы реакции организмов, напр., на впрыскивания некоторых фармакологических веществ (атропина, адреналина и пр.), как это было установлено Eppinger’ом и Gess’ом, — из точно установленного влияния отдельных инкреторных желез не только на отдельные органы, но, и на весь организм в целом, и т. д.; 4) эволютивно-инволютивные (Bauer), выражающиеся в различии у отдельных личностей их способности к быстрому развитию и увяданию, разнице по времени выявления прирожденных конституциональных особенностей и т. п.

Разница принципов, положенных в основу определения конституциональных особенностей, вызвала у авторов попытки и различно классифицировать людей на определенные конституциональные типы. Так, Beneke, на основании антропометрических измерений, выделяет два таких типа: первый тип — с относительно малым сердцем, узкими артериальными сосудами, большими легкими, малой печенью и коротким кишечником, второй тип — с относительно-большим сердцем, широкими сосудами, малыми легкими, большой печенью и длинными кишками. К первому типу Beneke близко подходит астенический тип, выдвинутый Stiller’ом, а также тип, который Viola обозначил, как habitus microsplanchnicus или phtisicus. Под второй тип Вeneke подходит тип Viola, обозначившего его, как habitus megalosplanchnicus или apoplectitus. Sigaud и его школа делят людей на четыре типа: 1) дыхательный (respiratoire), характеризующийся особенным развитием грудной клетки и частей черепа, служащих для дыхания, 2) пищеварительный (digestif), характеризующийся пирамидальной формой лица, сильно развитой нижней челюстью, сильно развитым животом, короткой шеей, широкой, но короткой грудью, 3) мышечный (musculaire) — тип греческой красоты, атлетов и 4) мозговой (cerebrale), характеризующийся большим развитей черепной коробки, тонким лицом, живыми глазами, — тип интеллигента. Kretschmer дает три типа: пикника, атлетика и астеника. Tandler делит людей, сообразно тонусу их мускулатуры, на гипертонических и гипотонических.

Все указанные и им подобные классификации страдают общим недостатком, состоящим в том, что в основу их кладется какой-либо один признак, главным образом — морфологические особенности человеческого организма, а потому ни одна из них до сих пор не является общепризнанной.

Если так обстоит дело с попыткой группировать, типизировать нормальных людей, то не лучше обстоит оно и с стремлением типизировать а нормальные конституционные особенности или конституциональные аномалии.

Задача моей лекции, однако, не в том, чтобы изложить перед вами в систематическом виде учение о конституции вообще и конституциональных аномалиях в частности. Я касаюсь этих вопросов лишь постольку, поскольку это нужно для понимания затронутой мною темы. Здесь же я считаю себя обязанным нотировать, что женский организм в своей функции, связанной с процессами деторождения, с функциональной своебразностью его половой железы, накладывающей всем известный отпечаток на всю жизнь женщины, строго говоря, требует несколько иного подхода в определении его конституциональных свойств и особенностей, чем организм мущины. И в самом деле, если бегло посмотреть на особенности физиологии женщины, то пред нами прежде всего встают особенности ее полового созревания. Проведя параллель в этом отношении между мужским и женским организмами, Aschner говорит, что, если половое созревание мущины происходит путем эволюции, то у женщины это — революция. Pubertas женщины, видимым проявлением которой является менструация, накладывает сразу особый отпечаток как на морфологию, так и на психику женского организма, причем девочка, в этом периоде, в короткий промежуток времени превращается во взрослую женщину. Еще более изменений у женщины дает беременность, вызывающая гиперплазию одних органов, с повышением их функций, и функциональное угнетение других, существенным образом изменяющая обмен веществ и пр. Ментруальные кровопотери в женской половой сфере, родовые и послеродовые кровотечения пред’являют особые требования к кроветворным органам женщины. Угасание деятельности яичников, создавая в той или иной степени климактерические растройства, также существенно изменяет многие как морфологические, так и функциональные свойства женского организма.

Если в пределах нормального состояния указанных функций женщины представляют довольно большие различия, то станет понятным, насколько эти функции разнообразятся при конституциональных отклонениях от нормы.

Прежде всего остановлюсь на той конституциональной аномалии, которая известна под именем инфантилизма. Lasegue, впервые давший определение этой аномалии, под инфантилизмом понимал сумму физических и психических признаков, свойственных детскому возрасту у индивидуумов, которые пережили период полового созревания. Первое же описание инфантилизма принадлежит Lorain’у, который инфантиликом считал взрослого суб’екта с значительным уменьшением размеров всего тела при правильной пропорциональности его частей, как и взрослого, нормально сформированного, — с неразвитыми половым аппаратом и грудными железами, с функциональной недостаточностью последних в виде отсутствия регул у девиц или поллюций у мущин. Таким суб’ектам, кроме того, свойственны и другие морфологические недостатки: отсутствие растительности на лице и лобке, узкая грудь, длинные, тонкие кости, нежная, без всякой отечности кожа, высокий голос. Наиболее полное определение инфантилизма, однако, дают Souques и Stephen Schauvet: «Инфантилизм — это соматический синдром, характеризующийся общей задержкой развития организма, наличием у суб’ектов, перешедших возраст половой зрелости, характерных черт детского возраста, гипоплазией половых органов, отсутствием вторичных половых признаков, малым ростом, наличием эпифизарных хрящей, детским туловищем и тазом и пропорциональностью между отдельными частями». Психика у инфантилика задерживается в развитии и остается детской.

Только что приведенные определения касаются т. наз. общего инфантилизма. Если мы вспомним те признаки, которые клались в основу при определении типов конституции, а именно, признаки: 1) морфологические, 2) функциональные, 3) биохимические и 4) эволютивно-инволютивные, то инфантилизм, как конституциональная аномалия, содержит именно последние: инфантилизм есть т. о. конституциональное отклонение в развитии в сторону задержки последнего.

Я не буду подробно касаться вопроса о патогенезе инфантилизма, но должен сказать, что причин такого недоразвития, повидимому, много, причем одни авторы (Mathes, Ferranіnі и др.) эту конституциональную аномалию понимают генотипически, другие (Aschner) — гл. обр. паратипически; в основе появления одних случаев инфантилизма (типа Lorain'а) лежат дистрофические расстройства и гипоплазия сердечно-сосудистой системы, в других случаях (типа Brissaud) — где, наряду с малым ростом, характерной особенностью является обильное развитие подкожного жира, — изменения щитовидной железы, в третьих — изменения половых желез, гипофиза и др. желез внутренней секреции и пр.

Такое разнообразие причин инфантилизма делает понятным, почему эта конституциональная аномалия проявляется не только в виде типа Loraіn’а или типа Brissaud, но и в виде довольно разнообразных других клинических проявлений, касающихся как всего организма, так и отдельных его частей или органов. Отсюда становится понятным, почему различают не только общий инфантилизм, но и частичный, а в исчерпывающей классификации Anton’а каждый из этих последних, в свою очередь, делится на ряд видов и разновидностей.

Гинекологам-акущерам чаще всего практически приходится иметь дело с частичным инфантилизмом, хотя, как это ни странно, учение о конституциональных аномалиях вообще началось по почину именно гинекологов — Hegar’а и Freuild’а, и именно с инфантилизма (Aschner).

Признаки инфантилизма в женской половой сфере, разнообразясь в отдельных случаях по степени их проявления, делятся на морфологические и функциональные. К первым относятся следующие: распределение волос на лобке и наружных половых органах бывает по мужскому типу, или растительность совсем отсутствует; промежность — корытообразна, с сагиттально расположенным raphe, иногда очень низка; большие губы содержат малое количество жира и представляются уплощенными; малые губы развиты плохо, хотя иногда выстоят и сильно: клитор то мал, то велик (у интерсексуальных, по Mathes’у); как следствие узкой лонной дуги, вульва глубока, имеет вид воронки; влагалище в верхней его трети узко, так что едва позволяет развести введенные в него пальцы, columnae rugarum очень сильно развиты, влагалищные своды уплощены: матка мала, носит иногда следы удвоения, шейка по отношению к телу длинна, угол перегиба тела к шейке резко выражен и открыт обычно кпереди (anteflexio), хотя иногда и кзади (retro- flexio), развитие соединительной ткани в матке часто превалирует над мышечной, отчего весь орган представляется более твердым, а шейка матки — ригидной, что, несомненно, может подметить всякий гинеколог при бужировании цервикального канала; слизистая оболочка матки нередко плохо развита; трубы тонки и извилисты, мерцательно-эпителиальный покров их представляет местами дефекты: яичники малы, хотя иногда, напр. при хлорозе, они велики, пронизаны многочисленными атретическими фолликулами и покрыты плотной albuginea; не проделав нормального опущения в эмбриональной стадии развития, они располагаются высоко; соединительная ткань тазовой клетчатки скудна; брюшинная складка переднего Douglas’ова кармана укорочена и чувствительна.

Описанному морфологическому строению половой сферы при инфантилизме соответствует ряд функциональных уклонений от нормы. Среди этих уклонений отметим прежде всего уклонения со стороны функций менструальной и родовой. Давно установлено, что menses у женщин с инфантильной половой сферой или совсем не наступают, или резко запаздывают, цикличность менструаций устанавливается несразу, причем после первых menses вторые приходят спустя много месяцев; протекают они или в виде opsomenorrhoe, т. е. с регулярными или нерегулярными многонедельными, даже многомесячными промежутками, или в виде Oligomenorrhoë, т. e. со скудными менструальными выделениями, происходящими через правильные 3—4-недельные промежутки. Далее, давно установлен факт, что menses у таких женщин сопровождаются нередко весьма сильными болями (dysmenorrhoë), наступающими перед или во время регул. Если у женщин с недоразвитой половой сферой менструальная функция отсутствует или, что чаще, — бывает в той или иной степени ослабленной, то иногда наблюдаются случаи, где menses бывают и сильнее нормы, напр., при хлорозе. В отношении родовой функции также известен клинически установленный факт, что инфантильки бывают зачастую совершенно неспособны к зачатию, или, если у них и происходит последнее, то первая resp. первые беременности у них прерываются раньше нормального срока. В случаях доношенной беременности родовая деятельность их оказывается несостоятельной, — роды часто бывают осложнены первичной слабостью маточных сокращений.

Как уже было указано, у инфантильных женщин в строении полового аппарата с одной стороны и в архитектонике всего организма — с другой имеется обычно целый ряд изменений, причем одними из них, — как, напр., железисто- дистрофическими по Stauffenberg’у, различавшему инфантилизм тиреогенный, половой и гипофизарный, — можно объяснить недостаточность в той или иной форме менструальной функции, а также бесплодие, другими, — как, напр., скудостью содержания в тазовой клетчатке соединительной ткани (Mathes), короткостью и тугостью ее волокон, — дисменоррею (как это делает Hirsch), третьими, — как, напр., относительной слабостью развития мышечного аппарата самой матки, — нарушения родовой деятельности, четвертыми, наконец, — как, напр., недостаточной сократительной способностью матки в силу уже указанной слабости маточной мускулатуры, неустойчивостью кровеносной системы, растройством деятельности инкреторного аппарата, как это бывает при хлорозе, — меноррагии.

Сообразуясь с указанными уклонениями в строении органов и тканей при инфантилизме, позволю себе остановиться также на вопросе о предрасположении инфантильных женщин к другим заболеваниям. Как известно, среди причин, предрасполагающих к наступлению эктопической беременности, многими авторами выставляются недочеты в половой сфере, базирующиеся на порочности развития как яйцеводов, так и матки. Так как как инфантилизму, как было указано, свойственны эти недостатки в виде удлиннения и извилистости труб, дефектов их мерцательного эпителия, склонности к удвоениям матки, то, — поскольку инфантильная женщина способна к зачатию, — в такого рода недостатках некоторые (напр., Aschner) видят причину предрасположения инфантилек к эктопической беременности. Что касается изменений положения матки, то инфантилизму присуща обычно резкая, остроугольная антефлексия, нередко сопровождающаяся ретроверзией (хотя в некоторых случаях можно найти и ретрофлексию). Если отвергнуть, — как это, на основании своих исследований, делает Hirsch, — т. наз. механическую теорию происхождения дисменорройных болей, этого обычного спутника указанных неправильностей в положении инфантильной матки, то отмеченные неправильности сами по себе некоторыми не считаются патологическими. Иное совершенно дело, если, наряду с ними, имеет место и опущение матки. Впрочем, так как птозы внутренностей вообще и матки в частности свойственны более всего другой конституциональной аномалии — астении, признаки которой часто наблюдаются и при инфантилизме, то опущения матки при инфантилизме мы рассмотрим при разборе проявлений астенической конституции у женщины.

Далее, клиническими наблюдениями установлено, что половая сфера инфантильной женщины до некоторой степени предоставляет locus minoris resistentiae для внедрения различного рода возбудителей инфекции, и этим до некоторой степени можно об’яснить тот факт, что воспалительные заболевания в половой сфере у таких женщин протекают особенно тяжело, и что, в частности, туберкулез половых органов в таких случаях, повидимому, встречается чаще, чем у нормальных женщин; так, из 8 случаев туберкулеза женской половой сферы, которые наблюдал Aschner, 6 принадлежали инфантильным индивидуумам.

Интересным является, далее, вопрос о взаимоотношении между инфантилизмом и новообразованиями половой сферы, причем по крайней мере о двух новообразованиях, чаще всего развивающихся из матки, именно, миоме и раке, в литературе можно найти некоторые указания. Что касается первой, то на частоту находки миом у инфантильных, как и вообще стерильных замужних или незамужних женщин, указали Sellheim, Benthin и др. Если до сих пор в вопросе об этиологии новообразований медицинская наука вообще не имеет ничего, кроме гипотез, то это в полной мере должно быть отнесено и к этиологии фибромиом матки у женщин вообще и инфантильных в частности: однако, пользуясь теорией Recklinghausen’а об эмбриональном происхождении этих опухолей, можно с известной долей вероятности предполагать, что конституциональные особенности при инфантилизме предрасполагают к заболеванию миомами матки. Чтобы не быть в данном случае голословным, позволю себе привести указание на то, что находили фибромиомы, развивающиеся из перегородки удвоенной матки; такой случай, напр., был оперирован проф. В. С. Груздевым и описан д-ром Чукаловым. Уже одно то обстоятельство, что инфантилизм, как выше было указано, связан с наклонностью к удвоениям матки, служит некоторым подтверждением высказанного предположения.

Совершенно иначе обстоит дело с предрасположением инфантильных женщин к раковым заболеваниям половой сферы: женщины эти заболевают раком (половой сферы вообще и матки в частности), как говорит Aschner, относительно редко. Казалось-бы, что в указанном факте нет ничего удивительного, ибо мы знаем, что из органов половой сферы женщины в громадном большинстве случаев раком поражается матка, наиболее травматизирующаяся при родах, и что этому заболеванию подвержены преимущественно женщины многорожавшие; при инфантилизме же как раз родовая деятельность или совершенно отсутствует, или, как это приходится наблюдать клиницисту, бывает понижена количественно. Из этого факта можно было-бы, пожалуй, вывести заключение, что инфантильные женщины редко заболевают раком матки не потому, что они конституционально не предрасположены к этой болезни, а потому, что они относительно мало родят. Так это или иначе, — этого вопроса я более подробно здесь касаться не буду, но подчеркнуть выставленный Asсhner’ом факт относительной редкости заболевания раком при инфантилизме считаю себя обязанным.

Не буду здесь касаться и других заболеваний, часто наблюдающихся при инфантилизме, напр., заболеваний нервной системы, заболеваний желез внутренней секреции и пр., потому что это не входит в мою прямую задачу, а перейду к разбору другой, присущей преимущественно женщине, конституциональной аномалии — астении. Эта конституциональная аномалия впервые была выделена и более или менее точно отграничена Stiller’ом в 1907 г. под названием asthenia universalis congenita, morbus asthenicus, die asthenische Konstitutionskrankheit. По словопроизводству asthenia обозначает общую слабость и характеризуется, как конституциональная слабость, захватывающая более или менее все органы и ткани, при своеобразно выраженном habitus’е, с вялым течением физиологических процессов. Одни авторы (Mathes и др.) эту конституциональную аномалию считают приророжденной, наследственной, другие (Brugsch, Aschner, Kraus и т. д.) рассматривают ее и как приобретенную.

Как было указано выше, характерным признаком этой аномалии является слабость более или менее всех органов и тканей: однако эта слабость у астеничек количественно неодинакова, более того — у одного того же индивидуума, повидимому, не все органы являются одинаково ослабленными. Отсюда различие клинической картины астении, отсюда и разница в течении физиологических процессов при ней. Так, далеко не всем астеничкам присуща неправильность положения матки в виде retroversio resp. retrofexio; запоры, являющиеся столь частым клиническим симптомом астении, могут быть не только атоническими, но и спастическими и т. д. Это может быть об'яснено неодинаковой слабостью тонуса компонентов вегетативной нервной системы, — в то время, как у одних астеничек преобладает тонус симпатической, у других — парасимпатической нервной системы; т. е. в одних случаях астенички вместе с тем будут симпатикотониками, в других — ваготонинами. Частые находки у астеничек признаков гипоплазии дали основание Mathes’у выделить т. наз. астенический инфантилизм. Рассматривая дисменоррею, как проявление общей конституции, Hirsch среди астеничек, страдающих этим менструальным растройством, в 30% случаев нашел, что причиной дисменорреи является спазмофилия, которая Escherich’ом, Peritz’ем и Steemann'ом рассматривается, как особый вид конституциональной аномалии, заключающийся в повышенной возбудимости нервной системы и предрасположении к частичным и общим судорогам и спазматическим состояниям. Т. о. астения, как конституциональная аномалия, может встретиться или изолированно, или в сочетании с другими конституциональными аномалиями, как инфантилизм, в виде общей или частичной гипоплазии органов и тканей, как ваго-симпотикотония и как спазмофилия.

Астении, как особому виду конституциональной недостаточности, присущи своеобразные проявления. Чтобы нарисовать пред Вами образ взрослой астенички, я позволю себе изобразить ее с фотографического снимка, имеющегося в статье Mathes’а «Die Konstitutionstypen des Weibes, insbesondere der intersexuelle Typus» из руководства Halban-Seitz’а. Там изображена 37-летняя, 3 раза рожавшая женщина, первый взгляд на которую дает впечатление общей слабости всего организма. Эта женщина кажется высокой, худой, с узко построенной организацией скелета, с отсутствием рельефа не только отдельных мышц, но и групп их. Профиль ее лица, с длинным, довольно сильно выступающим носом, высоким лбом, ясно очерченным подбородком и отсутствием признаков выстояния скуловых отростков верхних челюстей, дает мысленную картину узости ее лица en face. Шея у нее довольно длинная, руки тонкие, грудная клетка кажется сплющенной спереди назад, лопатки при рассматривании в профиль выдаются над спиной, груди отвислые, живот выпячен в нижней его половине, ягодицы плоские и обвислые, ноги тонкие и кажутся длинными. Позвоночник имеет резко выраженный кифоз в грудной его части и глубокий, дугообразный лордоз в поясничной, ребра, по отношению к вертикали ниспадают под острым углом, — меньше, чем на 45°. Состояние ее внутренностей, по описанию Mathes’а, таково: «Краниальные брюшные внутренности, обычно расположенные в области грудной клетки, там не находится, они лежат глубже, ибо каудальные, которые лежат теперь в отвислом животе, уступили им свое место. Такие органы, как сердце и печень, длинный размер которых обычно лежит в поперечном направлении, ориентируются больше по вертикали; сердце малое («капельное» по Kraus’), печень куполообразна, желудок длинный». Чтобы дополнить признаки астении, следует еще указать, что астеничкам, как отметил Stiller, — хотя с этим и не все согласны (Martius), — свойственно подвижное 10-е ребро, таз у них наклонен незначительно, правая, а иногда и левая почка подвижны, тазовое дно и стенки влагалища у взрослой женщины выпячены, матка легко подвижна и смещаема.

Этому морфологически ослабленному habitus’у соответствует и функциональная слабость как всего организма, так и его отдельных органов и тканей. Так, астеничкам свойственна быстрая утомляемость, волевая энергия выражена у них недостаточно, сердечная деятельность неустойчива, дыхательный обмен, в силу недостаточного развития эластической ткани легких и недостаточной подвижности грудной клетки, понижен, деятельность желудка характеризуется его моторной и секреторной недостаточностью, со стороны кишечника весьма частое явление составляют запоры, почкам свойственна так наз. ортотическая альбуминурия, т. е. появление белка в дневных порциях мочи при стоячем положении и исчезновение его в ночной порции при лежании, нервная система, хотя и работоспособна, но находится в состоянии раздражительной слабости и пр.

Что касается частоты астении, то, по Маслову, она имеет место у детей всех возрастов в среднем в 9,3%, причем в грудном возрасте она определяется в 1%, в дошкольном — в 10%, а в школьном — в 31,6%. Эти данные говорят за то, что астения присуща всем возрастам, но особенно часто она проявляется в школьном (период полового созревания). Указывая на то обстоятельство, что главнейшим признаком астении является энтероптоз и считая выражение «астения» понятием функциональным, а энтероптоз — понятием морфологическим, Aschner появление энтероптоза относит именно к периоду полового созревания, причем, по его мнению, этот возраст благоприятствует возникновению астенического habitus’а.

Астения присуща обоему полу, но женщины, повидимому, более к ней предрасположены. Так, по данным Котикова (по Маслову), у мальчиков школьного возраста она найдена в 25%, у девочек того же возраста — в 36%. По Aschner’у статистические данные разных авторов указывают на наличие астении у женщин в 30—70%.

В возникновении астении, повидимому, играет роль также и национальность. Так, по Stiller’у мадьяры менее предрасположены к ней, чем немцы, особенное же расположение проявляют евреи (Маслов).

Хотя выдвинувший астению, как конституциональную аномалию, Stiller вначале определял ее, как астеническую конституционую болезнь (die asthenische Konstitutionskrankheit), однако в современном понимании астеническая конституция не есть болезнь, хотя она и предрасполагает организм, построенный по этому типу, ко многим болезням, как общим, так и местным. В нашу задачу не входит болезненную склонность астенической конституции рассматривать во всем ее об’еме; я коснусь ее лишь постольку, поскольку это рассмотрение имеет значение для выяснения вопросов как физиологических отправлений женской половой сферы, так и некоторых патологических ее функций.

Как уже было сказано, период полового созревания является возрастом, когда симптомы астении обнаруживаются довольно резко. Среди общих симптомов проявления астении в этом возрасте, как это подчеркивают Tandler и Mathes, особенно обращают на себя внимание симптомы нервной диспепсии; что же касается местных проявлений со стороны половой сферы, то они выражаются в сильных менструальных кровотечениях, которыми, по Aschner’у, страдают астенически - нервные, чрезвычайно живые индивидуумы, одержимые большею частию диспепсией, атонией желудка и гиперэмией тазовых органов.

Обильные менструальные кровотечения при астении свойственны не только периоду полового созревания, но, главным образом, периоду половой зрелости, причем menses у женщин этого возраста проявляются то в виде меноррагий, то — метроррагий. Причин указанного растройства довольно много. Главное место среди них, повидимому, принадлежит птозу брюшных органов, запорам и связанной с ними плеторе полостных resp. тазовых органов. Однако, причину появления менструальных расстройств в сторону усиления регул можно видеть также и в слабости сократительной способности маточной мускулатуры, в обычно присущих астеничкам неправильностях положения матки (ретродевиации, опущения), а также в повышенной слабости и раздражимости вазомоторов (Mathes). Всего же вероятнее для об’яснения указанного факта можно привлечь в каждом отдельном случае то или вное сочетание указанных причин.

Дисменоррея, как болезненное проявление менструальной функции, астеническим женщинам свойственна в довольно широких размерах. По Hirsch’у 85% болеющих дисменорреей составляют женщины астенического типа, 2% — пикники и 13% — специально диспластические типы, причем среди астеничек 20% составляют птотики, 60% — гипопласты, 50% — неврастенички, 30% — спазмофилички и 40% — интерсексуальные. Причина дисменоррейных болей у птотичек заключается, по объяснению Hirsch’а. в опущении внутренностей. У астеничек, у которых вместе с тем имеются признаки гипоплазии, этот автор об'ясняет боли тем, что неподвижная, неэластичная, воспалительно раздраженная соединительная ткань оказывает сопротивление серозному пропитыванию, сопровождающему менструальную гиперэмию, благодаря чему чувствительные нервные окончания подвергаются болезненному сдавливанию и растяжению; к этому присоединяется рефлекторное возбуждение сокращений маточной мускулатуры, которые обусловливают схваткообразные боли.

Приведенная Mathes’ом, как пример астенической конституции, женщина в анамнезе указала, что она три раза родила в срок. Уже это одно обстоятельство достаточно ясно указывает, что способности к зачатию и донашиванию беременности до конца женщины этого типа не лишены. Однако это требует некоторой оговорки: известно, что неправильности положения матки, как ретрофлексия и descensus uteri, которые так часто имеют место при астенической конституции, могут в некоторых случаях являться причиной бесплодия, а так как, далее, астения нередко сочетается с другими конституциональными аномалиями, как инфантилизм, спазмофилия и пр., то можно уже a priori предполагать, что способность к деторождению при этом должна быть понижена. В отношении инфантилизма мы знаем, что эта конституциональная аномалия ведет или к полному бесплодию, или к прерыванию беременностей раньше срока, по крайней мере первой беременности. Само собой разумеется, что инфантилизм может действовать в указанном направлении на родовую деятельность и в том случае, когда у астенпчки имеет место лишь частичный инфантилизм, resp. недоразвитие в той или иной степени половых органов и в частности матки. Спазмофилия, с часто наблюдаемым при ней вагинизмом, неврастения и интерсексуальность с их изменчивостью и пониженностью полового чувства, — этого важного условия при воспроизведении, — могут быть также достаточными причинами дли об’яснения возможного понижения деторождения у астеничек.

В отношении родовой функции у астеничек должен быть отмечен один, указанный Asсhner’ом факт, имеющий большое значение для самого процесса родов, это — относительно частое нахождение у них плоского таза. В этом отношении, конечно, не без значения остается также и мышечная слабость у астеничек как вообще, так и мускулатуры матки их в частности, которая может выразиться в первичной или вторичной слабости маточных потуг с одной стороны и в недостаточной деятельности брюшного пресса — с другой.

Указанная слабость маточной мускулатуры может также отразиться в последовом и послеродовом периодах, давая более сильную кровопотерю и плохую обратную инволюцию матки со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Основным признаком астении, как на это указывает Aschner, является спланхноптоз, который рассматривается им в качестве главного морфологического признака астенической конституции. «Опущение внутренностей, энтероптоз, — говорит Mathes, — есть только часть общего состояния слабости тканей, но энтероптоз впервые обратил на себя внимание врачей, почему это название и осталось. Однако здесь бывает опущено все: черты лица, грудная клетка, кровяная масса (varices, haemorrhoides, hyperaemia genitalium), тканевая жидкость (отеки на ногах), свод стопы (плоская стопа)». Эти морфологические признаки астенической конституции нередко сопровождаются жалобами больных прежде всего на неправильности отправления желудочно-кишечного аппарата, — жалобами на изжогу, давление под ложечкой, отрыжку, волчий аппетит или мучительную жажду, постоянные запоры, или, значительно реже, — поносы. В связи с этим стоят жалобы на похудание, головные боли, боли в крестце и спине, легкую утомляемость и неспокойный сон, со стороны тазовых органов — жалобы на частые позывы к мочеиспусканиям, гэморрой и растройства menses.

Сообразуясь с только что приведенными данными, интересно проследить связь между астенией и изменениями положения тазовых органов, в частности матки и влагалища. Оказывается, что эта связь несомненно существует. Так, Jascke на 490 проляпсов различной степени в 447 сл. нашел более или менее выраженные признаки аномальных конституций, а так как астеническая конституция, как мы видели, — явление довольно частое, то из приведенных цифр можно вывести обратное заключение, а именно, что из этих 447 случаев аномальных конституций значительный % представляют астенички. Среди 250 больных с девиациями матки Kelling наблюдал не менее, чем в 232 случаях, изменение положения и других брюшных внутренностей. Недаром изменения в положении матки и влагалища Mathes'ом и Stiller’ом относятся к области астенического спланхноптоза.

Этим считаю возможным закончить свою лекцию на намеченную мною тему, не касаясь вопросов профилактики и терапии припадков разобранных мной аномальных конституций, хотя в отношении вопроса о терапии я должен заметить, что вопрос этот заслуживает серьезного внимания со стороны врачей. Учение о конституции в современном освещении ставит задачу терапии в некоторых отношениях на новые пути. Так, напр., конституциональное понимание этиологии, дисменнореи, взамен об’яснения ее с точки зрения механической теории, выдвигает разнообразные терапевтические меры вместо широко применявшегося прежде расширения цервикального канала; ретродевиации матки конституционального происхождения наводят на мысль о неприменении в таких случаях оперативных методов лечения и т. д. Этим я не хочу сказать, что в настоящее время предложены какие-либо новые, совершенно особые методы лечения данных болезней, но в применении уже известных методов учение о конституциях вызывает необходимость строгой индивидуализации и именно с точки зрения подхода к больному, как к оригиналу.

About the authors

I. F. Kozlov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Prof.

References

Supplementary files