To the diagnosis of giant tumors of the female genital tract at a young age

Abstract

If there are still many unclear questions in the doctrine of tumors in general, the same should be said in relation to tumors of the female genital area in particular. Particularly poorly illuminated from the scientific point of view is the question of those tumors of the female genital area, the extraordinary size of which set them apart from the rest. We mean the so-called. colossal or giant tumors of the female genital area.

Full Text

вообще, то то же самое следует сказать и по отношению к опухолям женской половой сферы в частности. Особенно мало освещенным с научной стороны представляется вопрос о тех опухолях женской половой сферы, необыкновенная величина которых выделила их из ряда остальных. Мы разумеем т. н. колоссальные или гигантские опухоли женской половой сферы.

До 1913 г. случаи опухолей подобного рода, по меткому выражению проф. Груздева ¹), описывались лишь как «любопытные раритеты», и только в этом году появилась первая и, насколько нам известно, единственная до наших дней монография, принадлежащая д-ру Кедровой ²), из клиники проф. Груздева. Эта монография, об’единившая разбросанные на протяжении многих десятков лет отдельные сообщения, еще с большей наглядностью подчеркнула, как много невыясненных и неизученных сторон имеется в учении о гигантских опухолях женской половой сферы.

Опухоли эти даже в отношении своей величины, как наиболее характерного и бросающегося в глаза признака, не имеют точно установленного названия. Они описываются в литературе под различными названиями — об'емистых, больших, очень больших, необычайно больших, громадных, редкой величины, колоссальных, гигантских.

Самая множественность названий служит лучшим доказательством того, что названия эти не содержат в себе вполне определенного представления о величине опухоли, и неудивительно поэтому, что со стороны отдельных авторов, с целью внести хотя-бы некоторую определенность в номенклатуру этих опухолей, делались попытки дать те или иные мерки, которые могли-бы служить масштабом для определения размеров опухолей.

В качестве такого масштаба одними авторами предлагается об'емная, а другими — весовая норма. Первая из указанных норм, об’емная, в силу своей суб’ективности не вносит достаточной точности в определение размеров опухоли. Вторая, весовая, дает в этом отношении более определенную мерку. Поэтому с нашей точки зрения весовая норма и должна служить критерием, позволяющим относить ту или иную опухоль к разряду рассматриваемых опухолей. При этом норма, выставленная Skutsch’ем, по которому вес гигантской опухоли должен превышать собственный вес ее носительницы, кажется нам чрезмерно преувеличенной. Ведь не один только чисто-внешний признак — величина, но целый ряд других клинически-диагностических и технически-оперативных особенностей служит основанием для выделения этих опухолей в особую группу. А так как подобными особенностями в громадном большинстве случаев характеризуются уже опухоли, имеющие вес не менее 40 русских торговых фунтов, то эта норма, выставленная Кедровой, кажется нам вполне приемлемой. При этом данной группе опухолей, как имеющих свою определенную физиономию, следовало-бы присвоить и определенное название, каковым мог бы служить из указанных нами наименований термин «колоссальная» или «гигантская», благодаря чему будет внесена большая определенность в самое понятие этой группы опухолей.

Не останавливаясь на мало еще изученном вопросе об этиологии гигантских опухолей, позволим себе несколько подробнее остановиться на диагностической стороне этих новообразований.

Все признаки, характеризующие эту категорию опухолей, могут быть разделены на две группы: признаки общего характера, свойственные вообще гигантским опухолям брюшной полости, и признаки специфические, свойственные гигантским опухолям только женской половой сферы. Каждая из этих групп может быть подразделена на две подгруппы: признаки суб’ективные и признаки объективные.

К суб'ективным признакам первой группы могут быть отнесены общая слабость, одышка, сердцебиение и различные по своему характеру и локализации боли, а к об’ективным — исхудание, чрезмерное увеличение живота, данные пальпации — прощупывание опухоли в брюшной полости и целый ряд уклонений от нормы со стороны органов грудной и брюшной полостей механического характера.

Признаки второй группы крайне скудны. Из суб’ективных признаков этой группы можно указать лишь на место первоначального возникновения опухоли, если больная обратила на это внимание, да отчасти на растройства менструальной функции, которые проявляются то в форме аменорреи, то в виде мено- или метроррагий, реже в форме дисменорреи. Из об’ективных признаков второй группы лишь данные перкуссии, свойственные вообще опухолям, исходящим из половой сферы, могут служить целям дифференциальной диагностики, и то только в том случае, если данные эти не утратили своей характерности. Что касается бимануального исследования, то оно при колоссальных опухолях в громадном большинстве случаев не дает точек опоры для постановки диагноза.

Из приведенного перечня признаков нетрудно убедиться, что среди них нет ни одного абсолютно-верного. Только совокупность всех имеющихся налицо признаков дает возможность, и то невсегда, распознать наличность опухоли, исходящей из брюшной полости. Что же касается определения исходного пункта опухоли, то, даже если исходный пункт разуметь в широком смысле слова, — вообще женскую половую сферу, — задача эта является очень трудною, иногда даже невозможною. Поэтому нет ничего удивительного в том, что при диагнозе колоссальных опухолей женской половой сферы описывается целый ряд ошибок. Иногда принимали эти опухоли за асцит (Knigt, Wiener), иногда — за береценность двойнями или осложненную многоводием (Thies), иногда же, наоборот, — и притом гораздо чаще, — распознавали их там, где имелись опухоли, исходившие из других органов, напр., поджелудочной железы (Кедрова), почки (Hall), желчного пузыря (Collinson), брыжжейки (Греков). В действительности, конечно, ошибки в диагнозе встречаются чаще, чем это публикуется, и об'ясняется это тем, что, по справедливому выражению Кедровой, «при гигантских опухолях женской половой сферы диагноз ставится больше по теории вероятности».

Из сказанного ясно, что каждый новый признак, помогающий специалисту отличить гигантскую опухоль женской половой сферы от опухолей других органов, должен представлять известный интерес и ценность. Это обстоятельство с одной стороны, а с другой — сравнительная нередкость гигантских опухолей женской половой сферы, особенно в Сибири, побуждают нас сообщить о случае гигантской опухоли, наблюдавшемся нами в Томской Акушерско-Гинекологической клинике. История нашей больной такова:

Крестьянская девица 18 лет, начавшая менструировать с 13-летнего возраста, причем первоначально menses приходили через 4 недели и длились по 7 дней, 5 лет тому назад, при случайном неловком движении, почувствовала в животе присутствие опухоли, величиной с куриное яйцо, твердой наощупь, мало подвижной и безболезненной. В дальнейшем опухоль росла очень медленно и через 1¹/₂ года достигла величины не более кулака взрослого мужчины, не причиняя никаких расстройств своей носительнице. Через год, во время пилки дров, больная внезапно почувствовала резкое колотье в правой подчревной области, после чего болела около недели. Вскоре у больной крови стали путаться, количество их значительно уменьшилось, продолжительность сократилась до 2—3 дней, а живот начал быстра рости и спустя ¹/₂года после указанного выше приступа достиг такой величины, что соседи стали принимать больную за беременную во второй половине. Это побудило ее обратиться к врачу, который и произвел ей прокол живота, причем было выпущено значительное количество густой, тягучей, светло-прозрачной жидкости. Однако после прокола опухоль стала вновь быстро увеличиваться, и для облегчения своих страданий больная втечение последних 4 лет должна была прибегнуть к повторной пункции 5 раз, пока, наконец, не попала в нашу клинику. Жалобы больной немногочисленны: беспокоит ее безобразно-большой и тяжелый живот, да небольшая одышка при ходьбе. Менструации за последние 1¹/₂ года были очень редко — чрез 3—4 мес. и в незначительном количестве. Изредка. 1—2 раза в год, появлялись колющие боли в животе, продолжавшиеся 2—3 дня. В остальном пациентка чувствует себя вполне удовлетворительно, аппетит и сон у ней хорошие, отправления кишечника и мочевого пузыря нормальны.

Больная нежного телосложения, рост ее 156 см., вес 5 пуд. 35 ф. Подкожножировой слой развит слабо, кожа и видимые слизистые оболочки бледны. Органы грудной полости при перкуссии и рентгеноскопии представляются резко смещенными, приподнятыми. Границы правого легкого по средней подмышковой линии па V ребре, по лопаточной — на VII, границы левого легкого по средней подмышковой линии — на верхнем крае VI ребра, по лопаточной — на VIII ребре. Верхняя окружность грудной клетки — 82 см., нижняя — 97 см. Длина грудной клетки — 25 см., высота — 22 см. Границы сердца при глубокой перкуссии: верхняя — на II ребре, правая — на 3 см. вправо от края грудины, левая — на 2 см. кнаружи от соска. Живот куполообразной формы, колоссальных размеров: окружность его на уровне пупка — 133 см., на 4 см. выше и ниже пупка — 131 см., расстояние от лобка до пупка — 34 см., от пупка до основания мечевидного отростка — 40 см., высота живота — 37 см. Степень выпячивания, вычисленная по формуле A/100:a/x , где А означает высоту живота, а — разницу между длиной и высотой, равняется 100%, тогда как, по Степанову, среднее выпячивание живота у женщин равно 11,6%. Расстояние от spin. oss. il. anter. super. sin. до пупка — 33 см., от spin. oss. il. anter. super. dextr. до пупка — 37 см. Покровы живота напряжены, лоснятся, местами заметны тоненькие синеватые полоски подкожных вен, особенно в области белой линии. В нижней части живота видны следы бывших проколов. При ощупывании живот представляется эластической консистенции за исключением небольшого участка в надчревной области, где определяются, особенно справа, крупные бугры различных очертаний и неодинаковой величины, плотные наощупь. При попытке вызвать флюктуацию последняя получается только в подчревной области и притом ближе к передней поверхности живота. Мечевидный отросток почти под прямым углом отогнут кпереди. При перкуссии на всем протяжении живота получается абсолютно тупой звук, и только в почечных областях с той и другой стороны, несколько больше слева, чем справа, имеется как будто-бы намек на тимпанический оттенок. При изменении положения больной ни форма живота, ни распределение тупости не меняются. В поясничной части позвоночника отмечается лордоз, и походка больной напоминает походку женщины в конце беременности. Запястный показатель (Соловьев) равен 14 см. Наружные половые органы, кроме незначительной цианотичности, уклонений от нормы не представляют. Исследование per vaginam не производилось. При исследовании per rectum ни матки, ни ее придатков, ни сегмента опухоли прощупать не удается. Раздувание кишечника воздухом ничего существенного к добытым данным не прибавило. Исследование крови указаний на воспалительный процесс не дало.

На основании об’ективных симптомов — поистине колоссальных размеров живота, дававшею на всем своем протяжении тупой звук, ограниченной флюктуации в нижне-передней поверхности живота, прощупывания крупных бугристостей в верхнем отделе надчревной области и смещения органов брюшной и грудной полостей с некоторой деформацией самой грудной клетки можно было не сомневаться в наличности у нашей больной гигантской опухоли брюшной полости. Оставалось решить другой, не менее важный вопрос: какой орган брюшной полости являлся исходным пунктом этой опухоли?

Для решения этого вопроса в нашем распоряжении были слишком мало данных. Только в анамнезе больной имелось указание на возможную связь опухоли с половой сферой, а именно, указание на место первоначального возникновения опухоли — в правой подчревной области, да некоторое растройство менструальной функции — в форме oligomenorrhoea и только. Абсолютного значения эти анамнестические признаки не имели, данные же об’ективного исследования с одинаковым успехом могли говорить как за опухоль половой сферы, так и за опухоль, исходящую из других органов. Таким образом, поставив диагноз гигантской опухоли живота, мы относительно исходного пункта опухоли должны были высказываться более или менее предположительно.

Изменения грудной клетки больной под влиянием давления со стороны опухоли навели нас на мысль определить у больной размеры таза. Мы рассуждали при этом следующим образом: емкость тазовой полости должна соответствовать об’ему заключенных в ней органов; рос- тущая в полости таза опухоль, требуя при своем росте известных пространственных, — или, вернее, об'емных, — соотношений, увеличивает содержимое этой полости и тем самым оказывает давление на соседние органы и ткани, которое неминуемо распространяется и на стенки таза; если окостенение стенок таза еще не закончилось, то в результате этого увеличившегося внутритазового давления может произойти увеличение об’ема тазовой полости, а вместе с тем и увеличение размеров таза. Как известно, окостенение хрящей, соединяющих отдельные кости тазового пояса, заканчивается к периоду половой зрелости (Hertwig). Судя по появлению первой менструации, половое созревание у нашей больной наступило в 13-летнем возрасте, и в это же время больная могла уже нащупать у себя в брюшной полости опухоль. Принимая во внимание медленный вначале рост последней, на что указывала и сама больная, мы склонны отнести начало образования опухоли ко времени, предшествовавшему наступлению половой зрелости, т. е. к тому времени, когда формирование таза еще не могло считаться законченным. Указанные соображения позволяли предположить, что опухоль могла оказывать влияние на размеры таза нашей больной в сторону их увеличения, что, действительно, и подтвердилось при измерении таза, размеры которого получились следующие: D. sp. ant. — 28 см., D. cr. — 32 см., D. tr. — 31 см., С. ext. — 22 см.; наружные косые размеры: правый — 22,5 см., левый — 22,2 см.; D. sp. post — 9,3 см.; длина подвздошных костей: правой — 16 см., левой — 16,1 см.

Сопоставляя полученные размеры со средними нормами, установленными для нормального таза русских женщин, мы получим следующие соотношения:

	D. sp. ant.	D. cr.	C. ext.	Наружн. косые размеры		D. sp. post.	Длина подвздошных костей
				прав.	лев.		прав.	лев.
По Филатову1	23,7	27,5	19.4	21,7	21,8	9	16,4	16,3
« Р у н г е	24,5	27,8	19,1	21,6	21,5	9	16,2	16,1
« Р ы м ш а	24,5	27,7	19,1	—	—	—	—	—
Средний вывод	24,2	27,7	19,2	21,7	21,7	9	16,3	16,2
У нашей больной	28,0	32,0	22,0	22,5	22,2	9,3	16,0	16,1

¹ Так как Филатов и Рунге производили измерения на скелетированных тазах, то к средним нормам этих авторов нами сделана прибавка на мягкие части, согласно данным Филатова, по I, I см., кроме C. ext., где эта прибавка равняется 1 см.

Сравнивая измерения таза нашей больной со средним выводом, полученным из средних норм, установленных для таза русской женщины тремя указанными авторами, мы находим, что D. sp. таза нашей больной превосходит средний вывод для того же размера на 3,8 см., D. cr. — на 4,3 см., C. ext. — на 2,8 см., наружные косые размеры: правый — на 0,8 см., левый — на 0,5, D. sp. post. — на 0,3 см., а длина подвздошных костей оказалась менее среднего вывода. Результаты подобного сопоставления позволяют отнести таз нашей больной к группе слишком широких тазов, причисляемых Schroeder'ом к аномальным формам.

Чем же об'яснить эту аномалию в развитии таза нашей больной? Нежное телосложение последней, ее ниже среднего рост, отсутствие каких-бы то ни было указаний на чрезмерное развитие скелета и, наоборот, наличность данных, говорящих в пользу физиологически-нормального его развития (запястный показатель, ширина крестца у его основания, длина подвздошных костей и пр.) не позволяют об’яснить возникновение слишком широкого таза общими конституциональными условиями развития организма (исполинский рост). Правда, слишком широкий таз может наблюдаться и при нормальном развитии остальных частей скелета; но тогда увеличение отдельных размеров таза редко превосходит 2 см. (Schanta), у нашей же больной отдельные размеры таза превосходили средние нормы даже свыше 4 см. Столь значительная разница требует для своего об'яснения особых причин. Такой причиной, естественно, могла явиться опухоль, развивавшаяся в полости таза в период его формирования. Если, по наблюдениям Kleinwächter’а, Славянского и др., даже такие аномалии в развитии внутренних половых органов, как uterus duplex, могут оказывать влияние на размеры таза в смысле их увеличения, то тем более это допустимо для опухолей, исходящих из внутренних половых органов и развивающихся в детском или юношеском возрасте. Подобные условия как раз и имели место у нашей больной. Таким образом, наши теоретические соображения о возможности влияния на размеры таза ростущей в его полости опухоли вполне подтвердились произведенным измерением таза.

Получив в размерах таза существенные данные, мы вместе с тем получили важные опорные пункты, и притом об’ективного характера, для дифференциального распознавания имевшейся опухоли, исходным пунктом которой мы вправе были признать половую сферу.

Теперь оставалось только решить, какой орган половой сферы — матка или ее придатки — являлся этим исходным пунктом. Подвижность опухоли в первых стадиях ее развития могла указывать, что опухоль имела ножку, а припадки сильных болей, наступивших внезапно, среди полного здоровья, во время физической работы, в связи с быстрым последующим ростом опухоли, наводили на мысль о происшедшем перекручивании ножки. Неодинаковая консистенция опухоли в различных ее участках, феномен флюктуации, а также анамнестические указания на жидкое содержимое опухоли побуждали высказаться за то, что у нашей больной имелась опухоль кистовидная, и притом многокамерная; а такими опухолями обычно бывают железистые кистоаденомы яичников. В пользу такого диагноза говорило и влияние опухоли на menses. Итак на основании всех суб’ективных и об'ективных данных нами до операции был поставлен следующий диагноз: cystoma colossale (giganteum) proliferum glandulare multiloculare ovarii dextri cum torsione pedunculi, причем, вследствие многократных проколов и перекручивания ножки опухоли, была весьма вероятна наличность значительных срощений ее с брюшной стенкой.

При операции удаления опухоли (проф. Н. И. Горизонтов) этот диагноз подтвердился вполне: опухоль оказалась гигантской железистой кистомой правого яичника с ножкой, перекрученной в 1¹/₂ раза. Несмотря на обширные срощения, она была удалена без труда. Послеоперационный период протек без осложнений.

Удаленная опухоль имела продолговато-овальную форму; большая ее окружность равнялась 126 см., малая — 118 см., вес — 31,4 кило или 1 пуду 28¹/₂ фунтов. Нижний полюс опухоли был значительно уже верхнего. На границе верхней и средней третей опухоли на ее передней поверхности были заметны следы от давления нижнего края ребер и грудной кости. При разрезе опухоли оказалось, что она состоит как-бы из двух половин: нижней, представляющей одну сплошную, без каких-бы то ни было перегородок внутри, большую полость с чрезвычайно тонкими стенками, наполненную коллоидно-кровянистым содержимым, и верхнюю, состоящую из восьми отдельных, сравнительно небольших полостей с таким же коллоидным, но прозрачным содержимым. Все 8 полостей верхней половины опухоли строением своим напоминали пчелиные соты и имели довольно толстые стенки. На долю жидкого содержимого падали 1 пуд. 26 фунт., на долю плотных составных частей — 12¹/₂ фунт.

Просмотрев доступную нам литературу, мы ни в одном случае не нашли указания на размеры таза, как на признак, могущий иметь в некоторых случаях значение при распознавании исходного пункта опухолей, а между тем размеры таза могут иметь, как показывает наш случай, чрезвычайно важное и существенное значение в диагностике гигантских опухолей, и притом там, где другими признаками мы не можем воспользоваться или за их отсутствием, или же за их недостаточностью и ненадежностью. К числу таких случаев должны быть отнесены опухоли женской половой сферы, развивающиеся в детском или юношеском возрасте и констатируемые по наступлении половой зрелости. Такими опухолями чаще других являются дермоиды, начало развития которых «во многих случаях относится к периоду жизни ранее полового созревания» (Заркевич); далее, нередки у детей овариальные кисты (Karczewski), изредка встречаются и другие опухоли половых органов. Правда, когда эти опухоли не достигают колоссальных размеров, то мы имеем ряд других признаков, особенно получаемых при бимануальном исследовании, которые позволяют установить исходный пункт опухоли; но в случаях, подобных нашему, где обычно рекомендуемые признаки оказываются недостаточными, не нужно забывать, что размеры таза могут оказать важные и пенные услуги.