A case of sudden death after childbirth with hemorrhage in the region of the His'a bundle.

Abstract

Cases of sudden death, as you know, are those cases when the life of a person, until then healthy, dies out completely unexpectedly within a few minutes or even lightning fast, in a few seconds (Secundentod). Such sudden death during pregnancy, childbirth and the postpartum period is far from rare, and it can be a consequence of various reasons. According to Zweifel'yu (Döderlein's Handbuch f. Geb., 1925), most often it occurs on the basis of aoriehiae cerebri, air and pulmonary embolism, various acute and chronic heart diseases, in some cases - eclampsia during the first seizure or immediately after it.

Full Text

Под случаями внезапной смерти, как известно, понимают те случаи, когда жизнь человека, до того здорового, угасает совершенно неожиданно втечении нескольких минут или даже молниеносно, в несколько секунд (Secundentod). Такая внезапная смерть во время беременности, родов и послеродового периода наблюдается далеко не редко, причем она может быть последствием различных причин. По Zweifel'ю (Döderlein’s Handbuch f. Geb., 1925) чаще всего она бывает на почве ароріехіае cerebri, воздушной и легочной эмболии, различных острых и хронических заболеваний сердца, в некоторых случаях — эклампсии во время первого же припадка или тотчас после него.

Однако не во всех случаях внезапной смерти удается установить истинную причину ее или, правильнее, те условия, которые привели к ней Так, Lesser (цит. по Zweifel’ю, 1. с.) сообщает результаты вскрытия 171 случая внезапной смерти. Из них только в 53 случаях были обнаружены такие изменения жизненно-важных органов, которые, естественно, должны были повлечь за собой смерть индивидуума. В 71 случае имелись хронические сердечные заболевания, окончившиеся скоропостижною смертью по поводу ничтожных причин, без каких-либо новых поражений сердца. В остальных случаях и, в частности, в 17 случаях эпилепсии причина смерти осталась невыясненною, т. к. все органы оказались свободными от резких изменений.

С этой точки зрения значительный интерес представляет следующий случай, наблюдавшийся нами в Акушерском отделении Ин-та, — случай, тем более заслуживающий внимания, что аналогичного ему в доступной литературе найти мне не удалось.

Г-ка Б., 26 лет, сильно малокровная II-gravida, поступила в отделение 31/III 1925 г., в 6 ч. утра, для срочных родов, при несглаженной шейке с раскрытием зева на один палец. Схватки редки и слабые. Положение плода II черепное. Размеры таза: D. sp. 25, D. cr. 27¹/₂, D. tr. 30, C. ext. 20. Более года назад Б. была оперирована мною по поводу 4-месячной беременности, причем последняя прервана путем предложенной мной модификации hysterotomiae vagin. ant; как операция, так и послеоперационное заживление прошли без осложнений. Настоящая беременность протекала нормально, и лишь в конце беременности появились желтоватые бели.

Днем 31/III у Б. появились в небольшом количестве кровянистые выделения. 1/ІV весь день схваток почти не было. 2/ІV в 11 ч. утра открытие на 2 попереч них пальца. В 13 часов сошли воды. В 13 ч. 30 м. введен проктейринтер, и назначен хинин per os по 0,3 (2 раза). В 17 ч. проктейринтер вышел. Т° у. 36,9°, п. 76: веч. t° 37,5°, п. 72. После 21 часа схватки участились, появились незначительные кровянистые выделения. 3/IV в 3 ч. утра полное открытие, в 3 ч. 20 м. впрыснут питуитрин 1,0, в 5 ч. началось врезывание, в 5 ч. 4:5 родился живой младенец весом 3800,0, длиною 52 сант.

Уже тотчас после рождения плода состояние б-ой стало заметно ухудшаться, — наступило головокружение, потемнение в глазах и учащение пульса. Обратило на себя также внимание появление в это время многочисленных мелких кровоизлияний на коже век, щек и шеи. В 7 ч. утра было произведено ручное выделение последа. Появившееся еще до выделения последа небольшое кровотечение продолжалось, но потеря крови не превышала обычной. Не смотря на массаж матки и впрыскивание эрготина, матка плохо сокращалась. Кровотечение остановлено ручным прижатием аорты. Вскоре после этого общее состояние б-ой еще более ухудшилось, появилось угрожающее падение пульса, сонливое состояние, холодный пот и т. д. Все принятые меры для поднятия и возбуждения деятельности сердца не дали результатов, и в 8 ч. 20 м. наступил exitus letalis.

Произведенное вскрытие (проф. И. П. Васильев) установило следующее: телосложение правильное, питание хорошее, трупное окоченение выражено слабо: посмертных пятен нет; на коже век, лица, шеи, плеч и верхней части груди мелкие точечные петехии, слизистые оболочки также покрыты точечными кровоизлияниями. Мозг слегка отечен. Гипофиз несколько увеличен. Кровь водяниста, бледновата; костный мозг в эпифизе бедра красен. Селезенка несколько увеличена, капсула ее морщиниста, легко снимается ножом, паренхима мягка, мальпигиевы тела заметны, трабекулы выражены слабо. Околосердечная сумка нормальна. Проба на воздушную эмболию отрицательна. Сердце нормальной величины, слегка желтоватого цвета, местами обложено жиром, слой которого на границе между левым желудочком и предсердием достигает толщины в ¹/₂ поп. пальца. Эпикард кое-где покрыт мелкими петехиями. Между трабекулами и в толще мышцы перегородки имеется обширное кровоизлияние в 4*3¹/₂ сант. величиною, захватывающее область пучка His’а; помимо этого на эндокарде рассеяно много петехий от булавочной головки до чечевичного зерна размерами. Полость правого желудочка растянута: клапаны воду держат, аорта нормальна. Легкие эмфизематозны, на плевре многочисленные точечные кровоизлияния, под плеврой на границе долек видны пузырьки воздуха, идущие тонкими полосками. В слизистой оболочке желудка масса точечных кровоизлияний. Паренхима печени желто-зеленоватого цвета, дольки ее незаметны, желчные протоки проходимы. Почки: оболочка снимается легко, под ней большое количество кровоизлияний, корковый слой несколько желтоват. Мочеточники немного расширены. Под слизистой мочевого пузыря- кровоизлияние. Что касается половых органов, то яичники небольшой величины, трубы нормальны, матка с головку ребенка, срощена с сальником, серозный покров ее испещрен массою точечных кровоизлияний, на передней стенке полости остатки отпадающей оболочки и немного мелких сгустков крови. На шейке имеются 2 боковых разрыва — слева в 4¹/₂ сант., справа — в 4 сант. На передней поверхности нижнего сегмента матки и верхнего отдела шейки (место бывшего разреза) виден совершенно неповрежденный, прочный, несколько растянутый рубец, ширина которого местами доходит до одного сантиметра. Справа в паравагинальной клетчатке небольшая гэматома.

Для микроскопического исследования были изготовлены срезы из сердца, гипофиза и операционного рубца в стенке матки. Исследование первых показало, что эндокард в области пучка His’а разрушен кровоизлиянием, состоящим преимущественно из красных кровяных телец. Кровоизлияние окружает his’овский пучек и проникает по соединительнотканным прослойкам его, разобщая волоконца пучка друг от друга; отсюда кровь проникает местами на недалекое протяжение по интерстициальным прослойкам вглубь миокарда. Пучек His’а виден в поперечном сечении, причем мышечные волокна его отечны, разбухли, миофибрилли отсутствуют. Местами мышечные волокна в середине представляются совершенно пустыми, — очевидно вследствие раз’единения отдельных фибриллей жидкостью (отек, гидропическое пропитывание). Определить сохранение непрерывности пучка на всем его протяжении не представилось возможным, т. к. срезы были сделаны в поперечном сечении. Что касается остальной мышцы сердца, то, кроме явлений слабой бурой атрофии, особых изменений в ней отметить было нельзя. Далее, одна из веточек венечной артерии сердца, лежавшая близ эндокарда, неподалеку от пучка His'а, представлялась сплошь выполненной организующимся тромбом, и стенки ее были равномерно утолщены.

В передней части гипофиза, кроме явлений умеренной гиперэмии, присутствия эозинофильных и базофильных клеток и довольно большого количества т. наз. Erdheim’овских клеток беременности, — особых изменений отметить не удалось.

В области рубца мы встретили участки грануляционной ткани и участки склерозированной, отчасти отечной соединительной ткани, богатой волокнами с сравнительно небольшим количеством клеточной ткани разнообразного типа: наряду с типичными фибробластами здесь встречались полибласты, лимфоциты, небольшое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов и особые клетки эпителиоидного вида. Многочисленные сосуды представлялись здесь расширенными и выполненными красными кровяными шариками с небольшою примесью лейкоцитов. Кое-где среди рубцовой ткани встречались, в виде отдельных пластиков или обособленно, гладкие мышечные волокна, по большей части извитые и неравномерно набухшие, иногда оканчивающиеся на концах слабыми колбовидными вздутиями. Ядра в этих волокнах чаще были овальной, реже палочковидной формы. Одни из волокон интензивно окрашивались эозином и производили впечатление регенерирующихся и вростающих в рубцовую ткань, другие волокна представлялись очень тонкими, слабо окрашивающимися и нерезко отличающимися по окраске от соединительной ткани рубца, — создавалось впечатление, что мышечные клетки последнего рода подвергаются атрофии. Часть рубца со стороны децидуальной его поверхности была пронизана полиморфноядерными лейкоцитами, которые нигде, однако, не образовывали настолько густых скоплений, чтобы можно было говорить о гнойном воспалении. На срезах из других мест ткань рубца была пронизана обширными кровоизлияниями, состоявшими преимущественно из красных кровяных телец.

Как видно из данных вскрытия, резких изменений жизненно- важных органов, которые могли-бы об’яснить причину внезапной смерти нашей пациентки, нам установить не удалось. Самое серьезное, что бросалось в глаза, — это обширное кровоизлияние в области атрио-вентрикулярного пучка и затем масса мелких точечных кровоизлияний, которые были рассеяны положительно на всех слизистых и серозных покровах почти всех органов, а также и в глубине их. Для решения танатологической задачи в данном случае мы должны отказаться от «причинности» и встать исключительно на точку зрения кондициональнаго мышления, защитником и проводником которого в настоящее время является проф. Шор (Учение о смерти человека, Ленинград, 1905), и выяснить ту совокупность условий, которые, наслаиваясь и отягощая друг друга, повели к неожиданной смерти в периоде физиологического процесса.

И прижизненно, и на вскрытии в данном случае была установлена наличность хронической анэмии. Затем здесь имели место затянувшиеся втечение 73 часов роды, которые, конечно, могли значительно ослабить и понизить сопротивляемость организма.

При этом, кстати говоря, возникает вопрос, не сыграло-ли роль в длительности периода раскрытия при родах в данном случае наличие рубца в нижнем сегменте матки и верхнем отделе шейки. Отрицать этого категорически, конечно, нельзя, так как механизм родовой деятельности и условия, которые могут патологически извращать ее, еще недостаточно изучены и ясны. Однако, как свидетельствуют данные относительно родов у женщин, перенесших кесарское сечение, увеличение длительности их по сравнению с нормой в общем невелико, — напр., по Wille (Deut. med. Woch., 1926, № 14) продолжительность их в среднем была равна 21 часу (minimum 4 часа, maximum 38 часов). В данном случае рубец, повидимому, не представлял значительного сопротивления и растягивался хорошо, «схватки же втечение первых 2 суток были удивительно слабыми и вялыми. Искусственно возбуждать их мы не решались, не желая форсировать периода раскрытия при наличии рубца.

В происхождении и развитии дальнейших явлений имело, повидимому, большое значение впрыскивание питуитрина. Имеется довольно много наблюдений о побочном действии и осложнениях при применении этого средства. Так, проф. Малиновский (Дисс., Казань, 1913) в нескольких случаях наблюдал от него шум в ушах, головокружение, сердцебиение и т. п. В случаях Voigt’a Schneider-Siwers’a и Bowermann’а (цит. по Малиновскому), помимо вышеуказанных явлений, наблюдались резкая бледность лица, затемнение сознания, сильное расширение и плохая реакция зрачков, напряженный пульс и другие об'ективные признаки угрожающего характера, а в случае Bang’а (цит. по Guggisberg’у, Halban-Seitz’s Biologie u. Path. d. Weibes, 1925, Bd. VI) — острый диффузный отек легких с учащением пульса и выделением пенистой, окрашенной в розовый цвет мокроты. Эти побочные действия многими о'ясняются вызываемым питуитрином сильным повышением кровяного давления. И действительно, Edward А. Schäfer (The endocrine organs an introduction to the study of internal secretion, 1916, p. 84—88) показал, что при первой ин’екции питуитрина получается резкое повышение кровяного давления, вскоре приходящего к норме, при последующих же ин’екциях кровяное давление или совсем не повышается, или же поднимается незначительно. Повидимому, в нашем случае как раз произошло резкое повышение кровяного давления с последующим параличем и расширением сосудов, что и повело к многочисленным петехиям и к кровоизлияниям в области пучка His’а. Всему этому могло способствовать наличие у нашей пациентки функционально ослабленного сердечно-сосудистого аппарата на почве конституциональной его слабости.

Субэндокардиальные кровоизлияния в области пучка His’а, по Schmaus’у, наблюдаются не так редко, причем кровотечения эти могут возникать или на почве интоксикаций, или вследствие сильных сокращений с одновременным распадом токсически поврежденных мышечных волокон. В результате перерыва проводимости пучка получаются аритмии и диссоциация работы предсердий и желудочков. Сами по себе повреждения и перерыв атрио-вентрикулярного пучка несмертельны, — клиника знает довольно большое количество случаев этого перерыва вследствие, напр., разрушения пучка гуммой, причем дело ограничивается здесь резвитием симптомокомплекса Morgagni -Adams-Stokes’а. Проф. Самойлов (Каз. Мед. Журн., 1925, № 4) сообщает об опытах, где у животных производилась перерезка атрио-вентрикулярного пучка без того, чтобы животные погибали.

К сожалению, из-за желания сохранить препарат сердца для музея нам не представилось возможности проследить весь ход пучка в кровоизлиянии. Во всяком случае пучек His’а, окруженный и сдавленный излившейся кровью, проникавшей даже между отдельными его волоконцами, местами перерожденный, вакуолизированный, — вероятно, не мог уже у нашей больной правильно функционировать, отчего, возможно, наступила внезапная диссоциация.

Одновременное ослабление сопротивляемости анэмичного организма, маточное кровотечение, — правда, не превышавшее нормы, но для данного организма явившееся отягощающим моментом, — внутритканевое кровотечение и возможность рефлекса с внутренней поверхности матки при вхождении в нее рукой (шок?), наконец, внезапно наступившая диссоциация работы предсердий и желудочков с одновременным внезапным падением кровяного давления — все это, повидимому, при наличии конституциональной и функциональной слабости сердечно-сосудистого аппарата (условно инвалидное сердце по Шору) и повело к резкой дисгармонии в работе сердечно-сосудистого аппарата, параличу сердца и внезапной смерти, нашей пациентки.

Dr. J. A. Leibtschik. Ueber einen plötzlichen Todesfall nach der Geburt mit Bluterguss im Bereich des His’schen Bündels.

Verfasser beschreibt einen plötzlichen Todesfall nach der Geburt, in welchem der Tod I St. 20 Min. nach manueller Placentalösung in 20—30 Min. erfolgte. Die Autopsie wies nur zahlreiche Petechien auf der Oberfläche und im Innern aller Organe und auf allen Schleimhäuten nach, ausserdem noch einen Bluterguss von 4*3¹/₂ ccm. Grösse im Bereich des Reizleitungssystems. Verfasser nimmt an, dass der plötzliche Todesfall infolge Vereinigung mehrerer Bedingungen erfolgte: 1) chronische Anämie, 2) langdauernde Geburt (73 St.) und Abschwächung des Organismus, 3) Pituitrininjektion, welche zu einer Blutdrucksteigerung führte mit nachfolgender Blutdrucksenkung und Vasomoterenlähmung, welche vielleicht die Ursache des Blutergusses im Bereich des Reizleitungsystems mit seiner Störung und zahlreicher petechialer Blutungen war, 4) Uterusblutung und Blutung in das Gewebe, 5) plötzliche Störung des Reizleitungssystems mit Herzblock, 6) Schock (?) infolge intrauteriner Manipulationen. Verfasser glaubt, dass die Vereinigung aller dieser Bedingungen und ihr plötzlicher Erscheinen bei einen vielleicht konstitutionell und funktionell abgeschwächten Herz und gleichen Blutgefässen in diesem Fallden T d hervorgerufen haben.