On the treatment of eclampsia with alkaline hypertonic solutions

Abstract

Published in Russian in 1914, the physiologist M. Fischer's book "Edema and Nephritis" remained little known, and yet the main issue raised by the author - the absorption of water by colloids - is essential for pathology.

Full Text

Выпущенная на русском языке еще в 1914 г. книга физиолога M. Fischer’а «Отек и нефрит» осталась мало известной, а между тем основной вопрос, затрагиваемый автором, — поглощение воды коллоидами, — является для патологии существенно-важным.

Как известно, коллоиды делятся на две группы: коллоиды гидрофильные и гидрофобные. Первые поглощают воду и бывают в твердом и жидком состоянии; вторые плохо поглощают воду и в присутствии солей осаждаются, отчего и называются иначе суспензионными в то время, как первые — эмульсионными коллоидами. В нашем организме, главным образом, встречаются и имеют первенствующее значение гидрофильные или эмульсионные коллоиды. Они желатиноподобны в твердом состоянии и называются тогда гелоидами (в жидком состоянии они называются солоидами).

Все клетки нашего организма состоят из гидрофильных (а частью и гидрофобных) коллоидов, находящихся в полужидком состоянии. Автор упомянутой книги на целом ряде опытов с коллоидами (желатиной, фибрином) и животными (лягушками) изучал их свойства и способность поглощать воду, причем прочно установил: 1) что они поглощают воду чрезвычайно медленно. 2) что поглощение воды усиливается при их подкислении, 3) что от прибавления к воде солей подкисленные коллоиды поглощают воды гораздо меньше. Увеличивая концентрацию кислот, можно усилить их растворимость в воде, увеличивая концентрацию солей в воде, — понизить. Тело живой лягушки, опущенной в воду, воды не поглощает, тело же убитой лягушки, по прошествии известного времени, необходимого для накопления в нем кислот, усиленно поглощает воду.

Проникновение воды в клетки и, наоборот, потеря ими воды до сих пор об’яснялись теорией осмоза через полупроницаемые клеточные перепонки. Но оказалось, что весьма многие физиологические факты осмозом об’яснены быть не могут. Сплошь и рядом ткани и клетки поглощают, напр., такое количество воды, которое совершенно не соответствует их осмотическому давлению и пр. Большое количество теорий, предложенных для об'яснения этого факта, оказывается мало удовлетворительными, между тем как коллоидно-химическая теория Fischer’а прекрасно и без натяжек объясняет все явления поглощения воды коллоидами.

Сущность и происхождение нефрита построены Fischer'ом на тех же принципах. Почечный эпителий, представляющий собой гидрофильный коллоид, под влиянием накапливающихся в нем кислот усиленно поглощает воду, разбухает, контуры его клеток расплываются, поверхность разреза почки становится серой, маркой. Вследствие разбухания тканей, сосуды сдавливаются, приток кислорода уменьшается, что в свою очередь вызывает образование органических кислот (продуктов неполного сгорания), а выведение СО₂ из клеток в бедную кислородом и насыщенную углекислотой кровь тоже задерживается. Получается circulus vitiosus, в результате чего поглощение воды клетками усиливается, они растворяются и вымываются в мочевые канальцы. В моче тогда появляется белок (растворенная почечная ткань), а затем цилиндры: эпителиальные, зернистые и гиалиновые. Таким образом цилиндры являются в сущности набухшими, отторгнувшимися и вымытыми в мочевые канальцы рядами клеток. При этом, чем больше накапливаются в почке кислоты, тем усиленнее клетки поглощают воду и распадаются, — цилиндры становятся зернистыми, а при дальнейшем поглощении воды — гиалиновыми. Все это было проверено автором целым рядом тщательно поставленных опытов с искусственно вызванным нефритом.

Одновременно с накоплением кислот в почке и с увеличивающимся набуханием почечных элементов уменьшается количество выделяемой мочи, так как влага задерживается почечной тканью, — развивается анурия, затем урэмия. Если же кровообращение в почке восстанавливается, и кислоты из нее удаляются, отек почечной ткани проходит, и моча снова начинает выделяться. Таким же образом об'ясняет Fischer и отеки, наблюдающиеся у нефритиков во всем теле, — по автору они не суть результат воспаления почек, а явление, сопутствующее последнему и вызываемое теми же причинами, что и нефрит, т. е. накоплением в тканях кислот.

Вышеприведенные соображения, построенные на экспериментальных данных, привели автора к следующим практическим выводам, проверенным в клинике: 1) для лечения отеков и нефрита необходимо уничтожить кислоты, накапливающиеся в почках и тканях; 2) для уменьшения гидрофильности тканей, т. е. способности их поглощать воду, их надо привести в соприкосновение с крепкими солевыми растворами.

Автор проделал много опытов со всевозможными кислотами, щелочами и солями и составил таблицу последних в порядке постепенного усиления их действия. При этом оказалось, что соли двухвалентных металлов действуют сильнее, в смысле уменьшения гидрофильности коллоидов, чем соли одновалентных; соли трехвалентных сильнее солей двухвалентных и т. д. Практически автор предложил вливать крепкий раствор поваренной соли с прибавлением соды по формуле: NaCl—14,0, Na carbon. puris. crist. (Na₂CO₃10H₂O) —1,0, aq. dest. — 1000,0, причем, если под руками нет химически-чистой кристаллической соды, то ее можно заменить ее сухой содой — Na carbon. siccum (Na₂CO₃)—3,71, или сушеной содой (Na₂CO₃2H₃O)—4,95.

Жидкость эта вливается или интравенозно, или в прямую кишку капельным способом, или дробно по 300—400 куб. сант.

Здесь было-бы выгодно заменить натриевую соль кальциевой, так как Са двухвалентен и действует сильнее Na в смысле извлечения воды из тканей; но кальциевую соль нельзя совместить с содой, в виду возникающей реакции осаждения.

Раствор этот был испробован автором, совместно с клиницистами, при почечных болезнях, анурии и эклампсии. В результате почки начинали функционировать, появлялась моча, — сначала в небольшом количестве, с большим содержанием белка и цилиндров, а затем диурез быстро увеличивался, количество же белка в моче уменьшалось.

Книга Fischer’а написана чрезвычайно убедительно, экспериментная часть ее очень обоснована и демонстративна, а приводимые им клинические случаи так прекрасно протекали, что остается только удивляться, почему предлагаемый им метод лечения нашел так мало последователей. В русской литературе мне встретились только одна статья во «Враче», где описан случай эклампсии, излеченной вливанием щелочно гипертонического раствора Fischer’а в соединении сгедоналом, и работа Селицкого, который на основании, — правда, небольшого, — экспериментального материала пытается опровергнуть положения Fischer'а.

Со своей стороны я думаю, что метод лечения, предлагаемый Fіscher’ом, следовало-бы испробовать при эклампсии и, в частности, в случаях, осложненных нефрозами. Ведь большинство изследователей находило у беременных склонность к ацидозу. Zangemeister (Zeit. f. Geb. u. Gyn., Bd. 49, 50), напр., находил при беременности пониженную щелочность крови. Hasseibach и Gammelton (Biochem. Zeit., Bd. 68) нашли повышенный ацидоз крови у беременных и экламптичек Ацидоз находили у экламптичек и все другие авторы, напр., Zweifel Doderlein’s Handbuch, II), Landsberg (Zeit. f. G. u. G., Bd. 71). Mahnert (Arch f. G., Bd. 117), причем, хотя определить, какие кислоты вызывают этот ацидоз, не удалось, но во всяком случае все пришли к заключению, что это — кислоты органического характера (молочная, мясомолочная, или амино-кислоты).

Mahnert находил в крови беременных пониженное содержание СО₂, которое и объясняет накоплением в тканях и крови продуктов органических кислот, как продуктов неполного распада. Это накопление все больше ослабляет нормальные окислительные процессы и расстраивает функцию почек, заставляя почечные элементы жадно поглощать воду. Получается набухание почек и, в виду того, что увеличение их об’ема ограничено плотной капсулой, — сдавливание сосудов, результатом которого являются еще большее нарушение окислительных процессов, уменьшенное выведение продуктов обмена и, наконец, полная анурия. Вместе с тем при пониженном содержании СО₂ появляется спазм сосудов. Наконец, ацидоз крови вызывает усиленное поглощение воды форменными элементами. Даже у здоровых людей кровяные тельца в венозной крови больше, чем в артериальной. Не этим-ли и обгоняются капиллярные стазы у экламптичек, описанные Hinselman'ом и Lіnzenmeyer’ом? Первый из них считает причиной стазов именно спазм сосудов. Linzenmeyer (Arch, f. G., Bd. 118) высказывается против такого об’яснения, так как он не находил зависимости между стазом и кровяным давлением; зато он находил параллелизм между стазом и быстротой оседания красных кровяных шариков (S.R.), которую об'ясняет агглютинацией, а потому и стазы склонен об’яснить не спазмом сосудов, а повышенной агглютинацией кровяных телец.

Если сопоставить все изложенные факты, то мы должны придти к выводу, что беременность способствует накоплению кислот в организме. Незначительные нарушения в обмене веществ, не имеющие как-бы видимых причин, но могущие брать начало в расстройстве питания или усвоения, в нарушении правильной функции того или иного органа, — усиливают ацидоз, ацидоз в свою очередь еще более нарушает функцию органа, — словом, получается circulus vitiosus. Накопление кислот, далее, усиливает вязкость крови и гидрофильность кровяных телец, которые поглощают больше воды и разбухают. Это в свою очередь усиливает агглютинационные процессы и капиллярный стаз. Капиллярный стаз еще больше усиливает ацидоз, и, если он возникнет в определенных участках коры головного мозга, то в результате получаются судороги (т. е. эклампсия). Одновременно с этим на почве того же ацидоза развиваются дегенеративные процессы в паренхиматозных органах: печени, почках и пр.

Очень возможно, что неудачные попытки найти яд эклампсии объясняются просто тем, что такого яда вообще нет.

В виду всего сказанного мысль бороться с общей кислотностью при лечении эклампсии представляется чрезвычайно заманчивой. Бороться с ацидозом можно, повидимому, различными способами: диэтой, режимом, усилением ферментативных свойств крови, введением некоторых гормонов и пр., но безусловно одним из методов будет выщелачивание. Таким образом введение щелочно-гипертонических растворов в кровь будет здесь лечением каузальным, хотя и временным, так как уменьшение отека тканей и ацидоза ограничено временем действия данного раствора.

Этот метод был нами испробован в 1922 г. в Родильном Доме имени проф. Снегирева и в акушерском отделении Больницы в память 25 октября. Прежде всего остановлюсь на профилактическом применении щелочно-гипертонического раствора. Для иллюстрации приведу несколько случаев.

Случай I. В., 28 лет, IV-gravida. Последн. регулы 9 мес. назад. Резкие отеки ног, больших губ и нижней части живота; отеки стала замечать со второй половины беременности. Год назад болела воспалением легких с отеками. Анализ мочи: уд. в. 1018, реакция кислая, белку 9,0%, гэмоглобин, мелкозернистые цилиндры (1—2 в поле зрения). Вливание в прямую кишку щелочно-гипертонического раствора: на другой день количество мочи 1150 куб. с., уд. вес ее 1013,. белку 6³/₄%, гэмоглобин, цилиндры из лейкоцитов. На следующий день влито еще 1000,0 раствора; мочи 2 литра, уд. в. ее 1015, белку 6%, гэмоглобин, гиалиновые цилиндры; отеки значительно меньше. Через 2 суток после того начались роды, закончившиеся через 13 часов рождением мацерированного плода. Количество мочи в день родов 1770, белка нет, отеков нет. Послеродовой период протекал гладко, но вскоре опять появился белок в моче, и больная была переведена в терапевтическое отделение другой больницы. Таким образом эффект был здесь преходящий. Мы имели, очевидно, здесь дело с обострившимся старым почечным процессом.

Случай II. К., 30 л., VI-gravida, поступила 25/Х 1922 на 9-м месяце беременности. Все беременности с отеками, без судорог. При поступлении весьма значительные отеки на лице, животе и на ногах. Моча кислая, уд. вес 1020, белку 2%. Влито 1000.0 раствора в прямую кишку. 27/Х моча мутная, р. кислая, уд. в. 1015, белку 1%; влито 1000,0 щ.-г. раствора. 28/Х количество мочи 1620 куб. сант., уд. в. 1016, р. кислая, белку 0,5%, 1—2 гиалиновых цилиндра в поле зрения; влито 1000.0 раствора; отеки значительно меньше. 29/Х уд. в. мочи 1014. белку ¹/4%; влито 1000,0 щ.-г. раствора. 30/Х количество мочи 2150 куб. сайт., уд. в. 1014, реакция нейтральная, белку ¹/₅%, отеков почти нет. Выписалась 8/ХІ без отеков со следами белка в моче.

Случай III. Р., 26 лет, поступила 8/ХІІ 1922 г. в конце второй беременности. Сильный общий отек, уд. вес мочи 1018, реакция кислая, белку 4³/₄%, гиалиновые и зернистые цилиндры; влито в прямую кишку 800,0 щ.-г. раствора. 11/ХІІ количество мочи 600 куб. сант., реакция кислая, уд. вес 1022, белку 5%, гэмоглобина следы, цилиндры гиалиновые и зернистые; влито 800,0 щ.-г. раствора. 12/XII 4 ч. утра отеки больше, ноги до паха резко увеличены в об’еме спина и живот также отечны; сильная одышка, головная боль, язык сухой, пульс 110 в минуту, больная плохо видит, не мочится со вчерашнего дня; влито в-прямую кишку 1000,0 щ.-г. раствора. В 8 ч. утра 2 раза непроизвольно мочилась, в 9 ч. переведена в родильную комнату по поводу появившегося кровотечения; в родильной больная вновь помочилась. Моча (200,0) мутная, слегка окрашенная, содержит много белка. При внутреннем исследовании — раскрытие на 2 пальца, боковое предлежание последа; пузырь разорван, и введен метрейринтер. Вскоре последний родился, а в 2 ч. 15 дня родился ребенок. Несмотря на тяжелое состояние больной, судорог не было. Послеродовое течение нормальное, отеки скоро прошли, белок исчез, и 20/ХІІ родильница выписалась здоровой.

В дальнейшем втечение приблизительно полугода все беременные поступавшие при наличии отеков и белка в моче, были нами лечимы вливаниями щ.-г. растворов. Через несколько часов после вливания давалось обильное питье, обязательно с примесью солей (Na citricum). У всех отеки проходили, количество белка уменьшалось, а иногда и совсем исчезало. В случаях анурии появлялась тягучая, часто с примесью крови, густая моча, которая при кипячении свертывалась: но появление после анурии хотя-бы и такой мочи является хорошим прогностическим симптомом. Неважно, что первые порции мочи насыщены белком, — важно то, что почки начинают работать. После того вливания следует систематически продолжать до тех пор, пока моча не примет щелочную, или хотя-бы нейтральную реакцию.

Приведу еще два случая эклампсии, леченные таким же образом.

Случай I. Я., І-para, поступила 22/X 1922 г., в 4 ч. 4 м. утра. Отеки на ногах с VI месяца беременности. Больная в бессознательном состоянии, беспокойна, мечется по постели и стонет. Катетером добыто около 25 куб. сант. тягучей мочи, которая при кипячении свертывается. Родила в 10 ч. 20 м. утра. До родов три припадка эклампсии, после родов, до 11 час. утра. — еще 2 припадка. До 3 ч. 30' дня влито в прямую кишку 1000,0 щ.-г. раствора. После второй клизмы в 1 ч. дня сознание больной стало проясняться, после третьей клизмы больная помочилась, и головная боль прошла. Вечером было еще 3 припадка, последний в 10 ч. После припадков сознание возвращалось. Назначено обильное питье. На другой день утром выпущено 600 куб. сант. мутной мочи слабо-щелочной реакции, с умеренным количеством белка. В дальнейшем полное выздоровление.

Случай II. З., 24 л., IV-para, поступила 16/X 1922 г. в 2 ч. 20 мин. дня в бессознательном состоянии с припадками эклампсии. Дома было 7 припадков, по дороге в больницу еще 2 припадка. Больная очень беспокойна, мечется по кровати, на вопросы не отвечает, ноги отечны, припадки эклампсии следуют один за другим. Выпущено катетером несколько куб. сант. густой, мутной мочи, которая при кипячении вся свернулась. В 3 ч. дня, при почти полном открытии, вскрыт пузырь, в 6 ч. 30' дня произошли роды. До 8 ч. 30' веч. было 11 припадков, с промежутками в 15'—40'. Больная в тяжелом состоянии, пульс напряжен. 120—130 в минуту. В 8 ч. веч. приступлено к вливанию в прямую кишку щ.-г. раствора. До утра 17/Х влито 1800.0. Ночью припадки реже, приблизительно через 1 час. До 3 ч. дня 17/Х было еще 7 припадков. Всего было 33 припадка — до родов 15 и 18 после родов. 17/Х утром было добыто катетером 25.0 куб. сант. густой, мутной мочи, кислой реакции: при прибавлении азотной кислоты моча вся свернулась. До вечера влито еще 1¹/₂ литра щ.-г. раствора. Вечером выпущено еще 20 куб. сант. густой мутной мочи, кислой реакции, содержавшей 30% белка, зернистые, гиалиновые и восковидные цилиндры. Общее состояние тяжелое. t° 38,2°, пульс 140, язык сухой, большая беспокойна, мечется и стонет. В ночь на 18/Х влито еще 2¹/₂ литра щ.-г. раствора. После того больная стала мочиться, но измерить количество мочи не удалось, так как б-ая мочилась под себя; уд. вес. мочи 1018, реакция щелочная, белка 22%, в осадке цилиндры. 18/Х t° 36,3°. припадков нет, сознание по временам проясняется: диурез чрезвычайно обильный. 19/Х сознание яснее, больная ест и пьет, отеков нет, диурез большой, белка только следы. Дальнейшее течение гладкое.

Нами было проведено, и притом с успехом, еще несколько случаев, но, к сожалению, условия работы и те годы были настолько неблагоприятны, что проводить описанный метод лечения систематически нам не удалось.

Благотворное влияние щелочно-гипертонических вливаний при анурии было установлено также во время холерной эпидемии в Ленинграде, в бывшей Обуховской больнице, где вливания эти широко применялись при анурии у холерных больных.

Мы не предлагаем этот метод лечения, как безусловно верный и непогрешимый. Его необходимо проверить на большом материале. Возможно, что применение его будет целесообразным только в известных случаях эклампсии, именно, при тех, которые осложнены нефрозом. Возможно также, что желательно изменить состав вливаемого раствора. Но принцип, положенный в основу лечения щелочно-гипертоническим раствором, нам кажется правильным.

В заключение позволю себе высказать следующие положения:

• Эклампсия беременных сопровождается общим ацидозом.
• Ацидоз вызывает усиленное поглощение воды тканями и форменными элементами крови.
• Усиленное связывание воды тканями паренхиматозных органов, в частности почечным эпителием, вызывает их дегенерацию (в почках — нефроз).
• Усиленное связывание воды форменными элементами крови вызывает агглютинацию, последняя способствует стазам.
• Стазы, затрудняя подвоз кислорода и выведение СО₂, усиливают местный ацидоз тканей; если же они локализируются в известных участках коры головного мозга, то происходящие в ней дегенеративные процессы могут вызывать судороги.
• Причинное лечение должно стремиться уменьшить ацидоз и отек тканей и крови.
• Щелочно-гипертонические вливания, очевидно, дают во многих случаях этот эффект.

D-r G. M. Spoljansky (Leningrad). Zur Frage der Eklampsiebehandlung mittels hypertonischer Alkalilösungen.

Nach der Theorie von M. Ficher wird die Nephritis durch eine Störung des kolloidalen Zustandes des Nierenepithels unter dem Einfluss der erhöhten Acidität des Organismus erzeugt, wobei das Wesentliche die verstärkte Wasserbindung durch die Kolloiden des Nierenepithels bildet. Fischer zeigte, dass sich die Wasserbindung durch die Kolloiden verringert, wenn das Wasser Salze enthält, und er hat für die Behandlung der Nephritis rectale Infusionen von alkalischen hypertonischen Lösungen (NaCl 14,0; Na carb. puriss. cryst. 10,0: aq. (lest. 1000,0) vorgeschlagen. Der Verfasser hat diese Methode bei der Behandlung der Nephritis der Schwangeren und der Eklampsie nachgeprüft und gute Erfolge erhalten.