From the field of surgical and gynecological observations

Abstract

The rapid development and growth of modern clinical medicine have expanded its limits so much that a detailed study of an infinite variety of clinical forms, research techniques and therapies becomes possible for individual physicians for the most part only within one specialty.

Full Text

Быстрое развитие и рост современной клинической медицины настолько расширили ее пределы, что детальное изучение бесконечно разнообразных клинических форм, техники исследования и терапии становится возможным для отдельных врачей большею частью только в пределах одной специальности. Тем не менее практическая жизнь предъявляет нередко к каждому специалисту требования, заставляющие его выходить из строгих рамок своей специальности и уделять внимание целому ряду вопросов, относящихся в сферу других специальных областей медицины. Так, хирургу постоянно приходится иметь дело с заболеваниями внутренних органов, гинекологическими и проч. В настоящем кратком очерке я позволяю себе привести некоторые наблюдения, большею частью близко соприкасающиеся или относящиеся к пограничной области хирургии и гинекологии.

1) Рак молочной железы у беременных. За истекший период врачебной деятельности мне много приходилось видеть и оперировать больных женщин, страдавших раком молочной железы. Оперирую их я всегда радикально, с удалением грудинной части большой грудной мышцы и, конечно, желез. Видел продолжительные случаи выздоровлений, но также и наступление рецидивов, иногда очень быстрое. Впечатление вынес такое, что результаты оперативного вмешательства при раке молочной железы зависят не только от степени распространенности процесса и радикальности операции, но и от формы рака, что, однако, невсегда учитывается даже и врачами. Хуже протекает рак у молодых женщин, особенно же злокачественным является рак молочной железы у беременных.

Беременность оказывает несомненно очень плохое влияние на указанный процесс, который под влиянием ее обычно начинает быстро прогрессировать. В виду этого, по моему мнению, у подобных больных есть полные показания, к производству аборта. Далее, весьма злокачественными свойствами обладает рак молочной железы, возникающий уже втечение самой беременности. Эти формы быстро растут и имеют наклонность к быстрой диссеминации. Из имеющихся в данном отношении у меня наблюдений мне особенно памятна одна драматическая сцена, наблюдавшаяся мной во время заведывания Хирургическим отделением Шамовской больницы. Однажды, во время приема, в амбулаторию была внесена на носилках молодая женщина, лет 25—26, с недавно родившимся ребенком на руках. При исследовании больной было обнаружено, что обе молочные железы заняты массивными раковыми опухолями, вся кожа на передней поверхности груди, боках и спине пронизана громадным количеством мелких плотных бляшек (cancer en cuirasse), подмышечные и надключечные железы резко увеличены, очень плотны. Через несколько дней больная умерла в больнице.

Оперативное вмешательство при раке молочной железы у беременных, по моим наблюдениям, безотрадно, так как оно почти всегда сопровождается быстрыми рецидивами. Иногда у меня получалось далее впечатление, что операция только ухудшает течение процесса. Всем сказанным я хочу отметить факт, хотя и не новый, но недостаточно многим известный, что рак молочной железы у беременных должен быть выделен, в виду своей особенной злокачественности, в отдельную форму, и его едва-ли даже следует оперировать.

2) Аппендицит и заболевания придатков матки. Как известно, в настоящее время диагноз аппендицита ставится очень часто, и аппендэктомия представляет одну из обычных операций в практике хирурга. Однако следует заметить, что в известной части случаев диагноз, поставленный даже опытными врачами, невсегда оправдывается на деле. Нередко встречаются больные, у которых не так легко, даже при всестороннем исследовании, провести дифференциальный диагноз между аппендицитом и другими заболеваниями, как язва желудка и 12-перстной кишки, холецистит, смещенная почка, камень почки или мочеточника и пр. Так, напр., Федоров упоминает, что он 3 раза удалял камни из правого мочеточника у больных, которым крупные хирурги незадолго перед этим удаляли червеобразный отросток, принявши мочеточниковые боли за аппендикулярные. В настоящем учебном году в Хирургической клинике Казанского Гос. Института для усов. врачей одновременно лежали двое больных, которым ранее была сделана аппендэктомия другими хирургами (одному больному — около 3 лет тому назад, другому — несколько месяцев), и тем не менее, несмотря на сделанную операцию, все прежние болезненные явления, главным образом сильные боли, у них продолжали существовать. У обоих больных были распознаны камни правой почки (лоханки), которые и удалены были мной у того и другого больного путем пиэлотомии, после чего больные поправились, и наблюдавшиеся у них болезненные явления прошли.

Неоднократно также приходилось мне иметь дело и с такими больными, преимущественно женщинами, которым производились ранее аппендэктомия, пришивание почки, обнажение желчных путей, но истинная причина существующих у них болезненных припадков оставалось невыясненной, и все прежние болезненные явления продолжали оставаться in statu quo. Это обстоятельство заставляет меня всегда очень осторожно относиться к диагнозу аппендицита, особенно у женщин. Кроме некоторых причин, в разбор которых я здесь не имею возможности входить, распознавание аппендицита у женщин осложняется особенно возможностью заболевания у них правых придатков матки, что не так редко редко ведет к диагностическим ошибкам. В этом отношении ошибаются как хирурги, находя аппендицит там, где на самом деле имеется заболевание придатков, так и гинекологи, пользуя подобных больных от гинекологических заболеваний в то время, как причина болезни лежит в червеобразном отростке. Такие случаи мне приходилось видеть нераз. Подобные же наблюдения известны и в литературе. Так, напр., больная Kümmel'я, страдавшая много лет болями в животе, три раза подвергалась гинекологическим операциям: первый гинеколог, к которому она обратилась, вырезал у ней правый яичник, а затем, в виду не прекращавшихся болей, — и левый; другой произвел пациентке ампутацию шейки матки и выскабливание; наконец, больная попала к Kümmel’ю, который сделал ей четвертую операцию — удаление червеобразного отростка, после чего больная и выздоровела.

Причина трудности распознавания аппендицита и заболеваний придатков матки лежит, как известно, в тех тесных анатомических взаимоотношениях, которые имеются между червеообразным отростком и правыми придатками, причем здесь могут быть весьма разнообразные комбинации: благодаря связи между лимфатической системой appendix’а и правых маточных придатков воспалительный процесс, начавшись с червеобразного отростка, может перейти на придатки, и наоборот: далее, червеобразный отросток часто спускается в малый таз, находясь в непосредственной близости с придатками, иногда даже сростаясь с ними, благодаря чему, при заболевании того или другого из этих органов, трудно бывает решить, откуда действительно исходит процесс; с другой стороны воспалительные процессы, исходящие из женских половых органов, могут подниматься вверх до подвздошно-слепой ямки, создавая картину очень похожую на картину аппендицита; заболевания придатков и червеобразного отростка могут быть одновременными и т. д.

Срощения червеобразного отростка с придатками матки мне приходилось встречать при операциях неоднократно. Из этих случаев, как мне кажется, представляет некоторый интерес следующее наблюдение: больная С., 26 лет, была оперирована мной в Пропедевтической Хирургической клинике (I Советская больница) по поводу хронического рецидивирующего аппендицита. При операции обнаружено, что червеообразный отросток — короткий, утолщенный, с резко ин'ецированными сосудами — был прирощен своей верхушкой к правому яичнику, не представлявшему на вид каких-либо, по крайней мере резких, изменений. К основанию отростка было прикреплено опухолевидное образование сант. в 5 длиной и сант. в 2—3 шириной, состоявшее из желеобразной массы с вкрапленными в нее желтовато-белыми очагами. Отросток был удален вместе с этой желеобразной массой. Больная выздоровела. Микроскопическое исследование червеобразного отростка, произведенное проф. Ф. Я. Чистовичем, установило псевдомиксому червеобразного отростка. Здесь нелишнее заметить, что Ростовцев в своей известной монографии «О перитифлите» упоминает только о 2 случаях псевдомиксомы червеобразного отростка, известных в литературе, — Routier и Fraenkel’я; в новейшей литературе я встречал и другие сообщения, позволяющие заключить, что псевдомиксома червеобразного отростка, а в особенности брюшины, — не такое редкое явление. Упомяну, напр., об интересном случае, оперированном проф. В. С. Груздевым, где были найдены псевдомиксома брюшины, лопнувшая псевдомуцинозная киста яичника и псевдомиксома (вторичная) червеобразного отростка (см. Горизонтов. Сборн. работ, посвящ. В. С. Груздеву, 1917—23).

Упомяну еще, что мне доводилось также встречать при аппендиците прирощение червеобразного отростка к мочевому пузырю как у женщин, так и у мущин, и это вызывало иногда у подобных больных, кроме обычных явлений аппендицита, и растройства мочеиспускания (учащение и болезненность его). Мне вспоминается здесь случай, когда при операции, произведенной в холодном промежутке аппендицита, я долго не мог найти червеобразного отростка. Последний оказался почти разрушенным и плотно припаянным к мочевому пузырю, причем, отделяя его от пузыря, я с удивлением увидел в области отделяемых сращений блестящие капли металлической ртути. Оказывается, — как потом выяснилось, — металлическая ртуть вводилась в данном случае внутрь с целью лечения (как известно, она до сих пор применяется в простонародье, а прежде рекомендовалась и научной медициной, как лечебное средство, особенно при непроходимости кишек).

Значительное затруднение для распознавания представляют иногда тазовые гнойники в смысле выяснения источника их происхождения (аппендикулярного или гинекологического). Подобные гнойники, того и другого происхождения, мне приходилось, конечно, встречать и оперировать. У женщин несколько раз для лучшего стока содержимого я прибегал при этом к опорожнению гнойника (или наложению противоотверстия) через рукав (задний свод). Вскрытие гнойника per rectum, которое иногда приходится производить у мужчин при тазовых гнойниках, и которое рекомендуется некоторыми хирургами, среди лиц женского пола мне пришлось применить один раз у девочки, для вскрытия тазового гнойника, по всей вероятности аппендикулярного происхождения: живя летом на даче в с. Васильеве, я однажды был вызван в семью одного дачника, у которого заболела дочь, девочка лет 14—15; я нашел больную в довольно тяжелом состоянии — лихорадящей, с ослабленным пульсом; девочка была больна уже втечение нескольких дней (около недели); при бимануальном исследовании (через прямую кишку) был обнаружен большой тазовый абсцесс, хорошо определявшийся через брюшную стенку и выпячивавшийся в прямую кишку в виде опухоли. Больная была доставлена в Шамовскую больницу, где я вскрыл ей абсцесс через прямую кишку, введя в полость таза широкую гуттаперчевую трубку, выведенную per rectum наружу. Больная выздоровела, и разрез в прямой кишке быстро закрылся. Эту пациентку я много раз видел впоследствии, втечение нескольких лет после операции, — она была здорова и вышла замуж.

3) Непроходимость кишечника у гинекологических больных. Непроходимость кишечника у гинекологических больных не представляет особенной редкости и развивается большею частью на почве образования различного рода тяжей, перемычек и срощений, возникающих вследствие воспалительных процессов в области внутренних женских половых органов, а иногда — как результат бывших гинекологических операций. Некоторые подобные наблюдения имелись и в моей практике.

• Больная X., 35 л., поступила в Хирургическую клинику К. Г. Института для ус. вр. с явлениями непроходимости кишек, развившимися у нее внезапно после поднятия тяжести (накануне). Последние годы пациентка страдала болями в нижней части живота, по поводу которых лечилась (у ней находили хроническое воспаление яичников). Общее состояние больной тяжелое. При лапаротомии мною была обнаружена следующая картина: одна из петель тонких кишек фиксирована в малом тазу срощениями, образовавшимися между кишечной петлей и придатками; брыжжейка фиксированной в тазу кишечной петли, перекинувшись через promontorium, образовала здесь щель, в которой с одной стороны, в направлении с левой стороны на правую, была ущемлена другая петля тонкой кишки, с другой же стороны — справа налево в щель проникла и ущемилась здесь слепая кишка с червеобразным отростком. Срощения между тонкой кишкой и придатками, довольно рыхлые, разделены, и ущемленные в образовавшейся щели петля тонкой кишки и слепая кишка высвобождены. Последние были резко гиперэмированы, вздуты, но, по освобождении из ущемляющего кольца, быстро оправились и приобрели почти нормальную окраску, за исключением небольшого участка стенки тонкой кишки (в области бывшей странгуляции), который оказался подозрительным в смысле некроза и был инвагинирован. Шов брюшной раны. Гладкое послеоперационное течение. Выздоровление.
• Больная В., 28 л., также лечившаяся ранее по поводу гинекологического заболевания, была оперирована мной в Шамовской больнице при явлениях кишечной непроходимости. По вскрытии брюшной полости оказалось, что петля тонкой кишки была ущемлена в кольце, которое образовалось в малом тазу между перемычками, идущими от правых придатков к стенкам таза: ангрена кишки. Резекция кишки на протяжении около 2 четв. арш. Выздоровление.
• Больная III., 36 лет, оперирована в Хирургической клинике Каз. Гос. Инст. для ус. вр. по поводу кишечной непроходимости, внезапно развившейся после поднятия тяжести. Имела 5 беременностей, лечилась от женских болезней. При лапаротомии (асс. Цимхес) в левой половине малого таза найдена петля тонкой кишки, перетянутая тяжами и спайками, идущими по направлению к инфильтрату исходящему из левого параметрия. Правый яичник кистозно перерожден, левый — заключен в инфильтрат. Ущемленная кишечная петля высвобождена после осторожного разделения тяжей и спаек. Стенка кишки мало изменена. Выздоровление.
• Лапаротомия по поводу кишечной непроходимости у одной женщины (Советская больница), где петля тонкой кишки была ущемлена тяжем, образовавшемся после ранее сделанной операции кисты яичника. Гангрена кишки. Резекция кишки на протяжении 40 сант. Смертельный исход.

Кроме упомянутых случаев мне приходилось также наблюдать еще несколько женщин с кишечной непроходимостью, где последняя, хотя и не могла быть поставлена в непосредственную связь с гинекологическими заболеваниями, но имела место или у беременных женщин, или у женщин, лежавших в Гинекологическом отделении.

• Больная У., 40 л., лежала в Гинекологическом отделении Института по поводу какого-то гинекологического заболевания. Внезапно у ней развились явления кишечной непроходимости. Будучи вызван на консультацию, я нашел у ней картину ileus’а с резко выраженным симптомом Wahl’я, — в левой половине брюшной полости ясно проэцировалась через брюшные покровы сильно вздутая, колбасовидной формы кишечная петля. На основании найденной картины мною был поставлен диагноз заворота ilexurae sigmoideae. При лапаротомии обнаружено: в левой половине брюшной полости оказалась перекрученной слева направо слепая кишка с частью colon ascendens, снабженная очень длинной брыжжейкой. Гангрена кишки. Резекция слепой кишки, colonis ascendentis и участка тонкой кишки, прилежащего к coecum. Анастомоз между тонкой кишкой и colon transversum. Через неделю больная (в тяжелом состоянии) была взята домой своими родственниками.
• Больная, молодая женщина, поступила в Гинекологическое отделение Института. Диагноз колебался между внематочной беременностью и кишечной непроходимостью. При лапаротомии (асс. Гусынин) оказался заворот тонкой кишки, который раскручен. Кишка — без резких изменений. Выздоровление.
• Больная Р., 30 лет, с 4-месячной беременностью, поступила в Гинек. отд. Института, куда была направлена одним врачем, предположившим какие-то неправильности в связи с беременностью. Явления кишечной непроходимости. При лапаротомии мною обнаружено сложное узлообразование толстых (flexurae sigmoideae) и тонких кишек. Узлы раскручены. Выздоровление.
• Больная Т., 38 л., аналогичная предыдущей больной, — беременность на III мес. Явления запущенной кишечной непроходимости. Очень тяжелое общее состояние. При лапаротомии обнаружена гигантских размеров гангренесцированная, перекрученная flexura sigmoidea; перитонит. Резекция flexurae sigmoideae. В виду тяжелого состояния больной — вшивание кишечных отрезков в рану. Exitus letalis.

Здесь же упомяну о послеоперационных грыжах после гинекологических операций, каковые грыжи мне приходилось оперировать неоднократно. Некоторый интерес представляет следующий случай ущемленной послеоперационной грыжи, оперированный мною в Шамовской больнице:

Больная, очень пожилая женщина, была привезена в больницу за 100 слишком верст, причем ущемление грыжи у ней существовало уже около недели. При исследовании больной оказалось, что у нее имеется ущемленная послеоперационная большая грыжа, образовавшаяся в рубце после лапаротомии (удаление фибромиомы матки), произведенной много лет тому назад проф. Феноменовым. Явления стеркоральной флегмоны. Произведена резекция сальника и гангренесцированной кишки на протяжении 3 четвертей аршина. Несмотря на свой пожилой возраст, на запущенность ущемления, а также на то, что больную в столь тяжеломсостоянии везли много верст, пациентка довольно хорошо перенесла сделанную ей тяжелую операцию и поправилась. Я видел ее потом через несколько лет.

4) Несколько слов по поводу диагностических ошибок при распознавании опухолей брюшной полости. Кажется, ни в какой другой области хирургии не происходит столь многочисленных диагностических ошибок, как при распознавании опухолей брюшной полости Классические примеры, когда наполненный мочей пузырь, беременная матка, асцит принимались за опухоли гинекологического характера, повидимому, имеют место и по сие время. Самые опытные хирурги, терапевты, гинекологи не так редко делали и делают при распознавании брюшных опухолей те или другие диагностические ошибки, иногда обусловленные и тем, что опухоль локализируется в смещенном органе или: в смещенном участке органа. Так, напр., Quervain однажды удалил гипернефрому смещенной почки, располагавшуюся в тазу, причем истинный характер опухоли был выяснен только при операции, когда убедились, что почки на нормальном месте не было. В другом случае тот же автор нашел у одной молодой девушки карциному на малой кривизне желудка, величиной в кулак, спустившуюся (вместе с желудком) до левой spina il. ant. super. Федоров принял за опухоль почки желчный пузырь, набитый камнями, который вместе с опустившимся книзу языко- образно вытянутым участком печени прилежал к почке. При этом не могу не упомянуть об одном случае, оперированном мной, где опухоль (аденокарцинома), развившаяся в левой доле печени, настолько сильно оттянула вниз в виде языка участок печени, что благодаря этому, стала весьма подвижной и представляла значительные диагностические трудности для своего распознавания.

Б-я И., 53 л., была переведена в Хирургическую клинику Каз. Гос. Института для усов, врачей из Терапевтической клиники с диагнозом опухоли сальника. Пять месяцев тому назад она заметила появление опухоли в брюшной полости. Опухоль эта стала увеличиваться за последнее время, никаких болезненных явлений она не вызывала, — больная отмечает только, что за последнее время похудела. В анамнезе — ничего особенного. При исследовании оказалось, что в брюшной полости, на уровне пупка, прощупывается плотная опухоль, величиной с кулак, очень подвижная как в боковых направлениях, так и кверху и книзу от пупка. Печень не увеличена. Никакой связи опухоли с печенью ни перкуторно, ни путем ощупывания установить не удается. При лапаротомии обнаружено: левая доля печени в виде длинного языкообразного лоскута далеко сптскается вниз, заключая в себе опухоль (оказавшуюся затем микроскопически аденокарциномой). Других узлов в печени нет. Произведена резекция печени клинообразным разрезом, причем опухоль была удалена с участком, органа. В разрез печени вшит свободно пересаженный лоскут фасции, фиксированный толстыми петлеобразными кэтгутовыми швами, проведенными через паренхиму печени. Выздоровление.

По отношению собственно к опухолям, исходящим из женской половой сферы, общеизвестно, что гинекологи не так редко удаляют гидронефрозы, панкреатические кисты, опухоли брыжжейки, блуждающую селезенку и пр., принимая их за гинекологические опухоли. Хирургам же случается иногда делать диагностические ошибки в обратном направлении и удалять опухоли, исходящие из женских половых органов, принимая их за опухоли другого происхождения. Несколько подобных случаев было и в моей практике. Так, несколько раз я удалял кисты яичника, принимая их за опухоли иной натуры. Однажды мне пришлось удалить фибромиому, связанную с маткой посредством длинной ножки и располагавшуюся необычайно высоко в верхне-левой половине брюшной полости. Некоторый интерес представляет, затем, случай, оперированный мною в Казанской Губ. Земской больнице, где была удалена, у одной молодой женщины, 6-месячная левосторонняя трубная беременность мертвым плодом. При консультации с довольно опытным гинекологом не было высказано никаких подозрений на внематочную беременность, — было только сделано предположение о возможности встретить при лапаротомии опухоль, исходящую из женской половой сферы. Операция имела благоприятный исход.

Несколько раз мне приходилось также встречать перекрутившиеся кисты яичника. Если гинекологам, которым приходится довольно часто встречаться с данным заболеванием, диагностика его, может быть, и кажется нередко весьма простою, то с другой стороны следует сказать, что в хирургической литературе имеются многочисленные соообщения, когда хирурги принимали перекрутившиеся кисты яичника за различные другие заболевания, в особенности за перитифлит. В этом отношении мне особенно памятен случай, встретившийся мне много лет уже тому назад и бывший для меня особенно поучительным:

У одного из товарищей заболела дочь, девочка лет 14—15, и я, вместе с другими врачами, был позван к ней. Девочка заболела внезапно, были сильные боли в животе, перитонеальные явления, повышенная t°, болезненная флюктуирующая припухлость в нижне-правой половине живота. Надо сказать, что ни я, ни другие врачи, бывшие одновременно со мной у больной, хорошенько не разобрались в данном случае и высказали предположение об аппендиците. Правильный диагноз перекрученной кисты яичника был поставлен уже потом, и больная была оперирована проф. В. С. Груздевым.

Данный случай мне остался памятным, и впоследствии мне неоднократно приходилось иметь дело с подобными больными и ставить правильное распознавание, встречаясь иногда и у них с диагнозом того же «аппендицита».

Далее позволю себе сказать несколько слов о туберкулезных перитонитах и осумкованных перитонитах вообще, которые приходится оперировать и гинекологам, и которые, у женщин, могут создавать диагностические трудности в смысле отличия их от опухолей женской половой сферы (особенно кист яичников).

Туберкулезные перитониты у женщин мне приходилось оперировать неоднократно. Некоторый интерес в данном отношении представляет случай «семейного» туберкулезного перитонита у двух девочек, татарок, родных сестер, оперированных мною в Шамовской больнице.

Сначала была оперирована старшая из этих девочек, 15 лет, с классической формой туберкулезного перитонита, причем была произведена обычная лапаротомия с высушиванием брюшной полости от асцитической жидкости. Девочка эта настолько поправилась после операции, что через несколько месяцев мать ее привела ко мне другую дочь, девочку 9 лет. которая также была оперирована мной и здоровье ее также значительно улучшилось после операции. Впоследствии я случайно узнал, что которая-то из этих девочек в конце концов погибла.

Особенные затруднения, в смысле отличия от брюшных опухолей, в частности гинекологических (кист яичника), могут представлять осумкованные перитониты. Однажды мне пришлось оперировать осумкованный туберкулезный перитонит у женщины, который был признан ранее за кисту яичника. И на самом деле иногда не только до операции, но и во время ее правильное распознавание в данном отношении поставить не так-то легко. Прекрасным примером в данном отношении является случай В. С. Груздева (Бугорковая киста яичника или осумкованный выпот? Врач, 1899, № 41). В данном случае диагноз не удалось поставить даже на вскрытии.

5) Гонорройные артриты у женщин. При той частоте гонорреи, какая имеет место в настоящее время, приходится удивляться, что гонорройные артриты встречаются все же относительно не так часто, как этого можно было-бы ожидать. Мне приходилось видеть гонорройных артритов довольно много, преимущественно у женщин и, главным образом, в виде тяжелых (флегмонозных) форм. Чаще я встречал поражение лучезапястного сустава, иногда — локтевого, коленного, мелких суставов пальцев рук. В большинстве случаев приходилось видеть заболевание только одного сустава или двух (напр., обоих лучезапястных суставов). Картина гонорройного артрита, особенно при флегмонозных формах, настолько типична, что распознавание нередко можно поставить по одному осмотру сустава, как-бы ни странным казался подобный диагноз в некоторых случаях, принимая во внимание, напр., малолетний возраст пациентки, домашнюю обстановку и пр. В моей памяти отчетливо запечатлелось следующее наблюдение:

Однажды на прием больных, который я вел со студентами, явилась девочка 12—13 лет с двусторонним поражением лучезапястных суставов при резко выраженной разлитой инфильтрации околосуставных мягких тканей и сильной болезненности суставов. Картина была настолько характерна, что я поставил диагноз гонорройного артрита. В дальнейшем удалось выяснить, что девочка действительно страдает гонорреей,. виновником которой явился ее родственник, у которого она жила.

Не могу при этом не вспомнить интересный случай, который сообщает Вельяминов, на основании картины поражения сустава поставивший диагноз гонорройного артрита у 3-летней девочки из богатой интеллигентной семьи. У девочки действительно был обнаружен затем гонорройный вульвовагинит. Источником инфекции оказалась молодая бонна- француженка, страдавшая гонорройным вагинитом и пользовавшаяся для своего туалета губками детей, через посредство которых и инфицировала девочку.

Весьма характерным признаком гонорройных артритов, который, и мне приходилось наблюдать нередко, особенно при флегмонозных формах, являются сильнейшие боли и болезненность пораженного сустава, не выносящего иногда ни малейшего прикосновения не только руки, на одежды, одеяла, легкого сотрясения кровати и т. д. Я помню случай, когда я был приглашен на дом к одной молодой женщине, вышедшей только 2 недели тому назад замуж. Больную я застал в отчаянном положении: имелась резко выраженная флегмонозная Форма гонорройного поражения локтевого сустава с настолько сильными болями, что больная, несмотря на применение всевозможных мер, в том числе и наркотиков, буквально кричала на весь дом. Распознавание легко было поставить при одном осмотре сустава. Как выяснилось затем, больная действительно заразилась гонорреей от мужа.

Относительно лечения и исходов гонорройных артритов я вынес неблагоприятное впечатление, — может быть потому, что имел дело преимущественно с тяжелыми формами. Я лично видел некоторый результат от применения застойной гиперэмии по Bier’у. После этого заболевания уже очень скоро, как мне нередко приходилось видеть, развиваются мышечная атрофия и костный анкилоз сустава. Подобные анкилозы у женщин, в особенности в области лучезапястных суставов, настолько характерны, что и без расспросов больной можно установить истинную причину их происхождения.

6) Переломы и беременность. Казалось-бы странным на первый взгляд, что между заживлением переломов и беременностью имеется некоторая связь, а между тем эту связь мне приходилось наблюдать неоднократно, да об этом есть и литературные указания, хотя, насколько мне известно, очень скудные. Когда мне пришлось, еще молодым врачем, лечить одну женщину с переломом костей предплечья, происшедшим во время беременности, то я был очень удивлен, что, несмотря на все меры и на все сроки, положенные для заживления подобного рода переломов, кости все же не сростались, и в конце концов образовался ложный сустав. Конечно, как мы знаем, замедление в образовании костной мозоли и образование ложных суставов могут происходить вследствие целого ряда и других причин, и, хотя этих причин в указанном случае не было, данное наблюдение может казаться случайным. Однако я хорошо запомнил этот случай и впоследствии, при переломах у женщин, всегда обращал внимание, не беременны-ли они. И действительно, впоследствии я неоднократно наблюдал, при переломах во время беременности, образование ложных суставов или, — более часто, хотя и невсегда, — замедленное образование костной мозоли. Отсюда у меня сложилось впечатление, что процесс регенерации костной ткани во время беременности в общем является нередко пониженным, что, конечно, имеет важное практическое значение для предсказания при лечении переломов у беременных женщин.

7) Некоторые замечания по поводу кровотечений у женщин. Гинекологам лучше, чем кому-либо, известно, какие громадные количества крови могут терять женщины во время родов, при различных заболеваниях женской половой сферы и т. д. — нередко без того, чтобы подобные кровопотери были очень губительны или смертельны для больных. Этот факт, конечно, имеет обще-хирургический интерес, и мы знаем, что женщины на самом деле вообще лучше переносят кровопотери, чем мужчины, так как женский организм и сосудистая система женщины являются уже физиологически приспособленными к периодическому восстановлению больших количеств крови (menses). С этим явлением конечно приходится считаться каждому хирургу, и мои личные впечатления еще раз могут подтвердить правильность указанного положения, хотя, конечно, в самых общих чертах. Вспоминаю при этом случай, который мне пришлось видеть в Саратове. Однажды я был приглашен на консультацию в одну семью, где я застал такую картину: девочка лет 14—15 впервые стала менструировать, причем кровь терялась ею в таком колоссальном количестве, что родители больной для спасения ее должны были вызвать целый ряд врачей. Девочка кровоточила уже второй день, но и того количества крови, которое она потеряла в моем присутствии, было-бы конечно вполне достаточно, чтобы от подобной кровопотери погиб любой крепкий мужчина. Между тем молоденькая пациентка, насколько я помню, в конце концов осталась жива. Случай этот рассматривался врачами, бывшими на консилиуме, как гэмофилия (спорадическая), чем, может быть, отчасти и об'яснялась та легкость, с которой девочка переносила громадные кровопотери, и что, как известно, нередко наблюдается у гемофиликов. В гинекологической литературе имеются наблюдения сильнейших, иногда смертельных, кровотечений во время регул у женщин с совершенно здоровым половым аппаратом, — чаще у молодых девушек. Причины таких кровотечений, повидимому, разнообразны (в том числе и гемофилия), но преимущественно в настоящее время указывается на связь подобных меноррагий с растройствами внутренней секреции.

Prof. V. L. Bogolubow (Kasan). Aus dem Gebiete chirurgischgynaekologischer Beobachtungen.

Auf Grund eigener Erfahrung untersucht Verfasser eine Anzahl von Fragen, die hauptsächlich dem Grenzgebiete der Chirurgie und Gynaekologie gehören, wie Cancer mammae der Schwangeren, Appendicitis und Erkrankungen der Adnexen, Ileus bei gynaekologischen Kranken, Diagnostik der Abdominaltumoren, gonorrhoische Artritiden bei Frauen, Frakturen und Schwangerschaft, Blutungen bei Frauen u. a.