To the question of measuring bleeding

Abstract

The issue of bleeding is not only of theoretical but also deeply practical interest. In everyday clinical work, we often have to deal with operational and postoperative bleeding and their consequences. Therefore, the surgeon's desire to foresee the magnitude of these bleeding, on which the patient's life often depends, is quite natural - his desire is natural to find a method with which he could have an idea of the forthcoming surgical bleeding even before the operation.

Full Text

Вопрос о кровоточивости имеет не только теоретический, но и глубоко-практический интерес. В повседневной клинической работе нам сплошь и рядом приходится сталкиваться с операционными и послеоперационными кровотечениями и их последствиями. Поэтому весьма естественно желание хирурга предвидеть величину этих кровотечений, от которых часто зависит жизнь больного, — естественным является его стремление изыскать метод, с помощью которого он мог-бы еще до операции иметь представление о предстоящем операционном кровотечении. Особенно это важно при больших операциях, сопряженных с большими кровопотерями, где при повышенной кровоточивости можно ожидать таких кровопотерь, которые будут угрожать самой жизни больного. Несмотря на всю важность данного вопроса, мы до сего времени еще не располагаем общепринятым методом измерения кровоточивости, да и вообще работ, посвященных этому вопросу, чрезвычайно мало.

Hirschfeld, говоря о гэморрагических диатезах, упоминает о методе Duke измерения продолжительности кровотечения. Метод сводится к тому, что, после укола пальца ланцетом или иглой Frank’а на определенную глубину, выступающая кровь собирается полоской фильтровальной бумаги через каждые полминуты, пока кровотечение не остановится. В норме получающиеся кровяные пятнышки на бумаге быстро становятся меньше, при патологических случаях наблюдается обратное явление. Таким образом метод позволяет лишь грубо судить о кровоточивости и не дает определенной единицы для измерения последней, — которую можно было-бы перенести в клинику.

Одна из первых попыток разрешить этот вопрос принадлежит проф. И. А. Голяницкому, которой предложил, нанося иглой Frank’а рану определенных размеров в мякоть пальца, собирать выступающую кровь втечении единицы времени (одной минуты) кружочком фильтровальной бумаги, тщательно перед тем взвешенным: разница в весе кружочка до и после впитывания крови, выраженная в миллиграммах, и является показателем кровоточивости.

Практически более удобным казался нам измененный одним из нас (Е. Смирнов) метод измерения кровоточивости, описанный в «Казан. Мед. Журнале» за 1923 г., № 3. Вместо кружочков фильтровальной бумаги мы брали капилляр с диаметром в 1 мм., соединяли его с резиновой трубочкой и наносили разрез иглой Frank’а в мякоть II пальца руки. Величина разреза равнялась также 1 мм. Количество излившейся крови определялось высотой кровяного столбика, в миллиметрах, наса сываемого из ранки в капилляр до тех пор, пока рана не перестанет кровоточить. Способ оказался, хотя и имеющим известные дефекты, тем не менее практически достаточно пригодным.

Дальнейшие исследования, произведенные в этом направлении, указали нам на неудобство упомянутых выше способов. Так, при определении показателя кровоточивости по проф. Голяницкому нужна бумага с постоянно одинаковыми впитывающими свойствами; на величину индекса кровоточивости влияют сухость и влажность окружающего воздуха: ограничение во времени (1 минута) при определении количества вытекшей крови не позволяет судить о кровоточивости, так как бывают случаи, когда в единицу времени выделяется немного крови, но рана долго кровоточит (гэмофилия), а постоянно иметь под руками весьма точные весы невсегда возможно. Вот почему один из нас (Е. Смирнов) еще в 1923 году перешел от определения показателя весовым путем к определению количества крови при помощи измерения высоты столба крови в капилляре с определенным диаметром, в который кровь насасывается, пока она не свернется, без ограничения времени. Но и указанная модификация грешит многими неудобствами: прежде всего невсегда под руками может быть такой капилляр; во-вторых, местом нанесения раны бывает при этом способе кожа пальца руки, а толщина этой кожи не у всех одинакова, почему при одной и той же по размерам ране у различных лиц ранится различное количество сосудов, и отсюда величина показателя может быть неправильна. Особенно это относится к лицам, имеющим мозолистые, трудовые руки, где подчас игла Frank’а, выпущенная на определенную глубину, не достигает капиллярной сети.

В виду всего этого при дальнейшей разработке указанного вопроса мы ввели в методику определения показателя кровоточивости следующие изменения: прежде всего, что касается места ранения, то вместо толстой кожи пальца мы теперь берем мочку уха с хорошо развитой капиллярной сетью; здесь мы производим укол иглой Frank’а, выпущенной раз навсегда на определенную глубину — так, чтобы глубина раны равнялась 2 мм., затем, не производя давления на мочку уха и лишь расправив слегка ухо пальцами с тем, чтобы ранка зияла, мы собираем выступающую из ранки кровь смесителем для лейкоцитов из камеры Thoma-Zeiss’а до тех пор, пока кровь не перестанет окончательно выделяться. Количество собранной крови определяется об’емными единицами, соответствующими делениям смесителя. Абсолютное количество выделившейся из раны крови в делениях смесителя и выражает собою величину показателя кровоточивости. С момента появления крови из ранки и до момента остановки кровотечения мы отмечаем время, которое обычно колеблется от 0 до 3 минут. Как видят читатели, описанная методика, отличаясь своей простотой и, как показал опыт, достаточной практической ценностью, может быть применена в любом больничном отделении.

Приняв такой метод, мы задались вопросом о пригодности его показателя для практических целей клиники. С этою целью мы произвели 100 исследований на здоровых и 137 — на больных людях. Определение показателя кровоточивости у здоровых показало нам, что для нормальной кровоточивости можно допустить от 0,2 до 0,5 изливающейся крови (68%); меньше 0,2 (15%) будет-пониженная, выше (от 0,5 до 1,0) — повышенная (12%), а более 1,0 (5%) — резко повышенная кровоточивость.

Что касается больных, то полученные нами при исследовании их цифры колебались от 0 до высоких степеней (гэмофилия). В нижеприводимой таблице мы приводим цифры величины показателя кровоточивости при некоторых хирургических заболеваниях:

	Название болезни	0—0,2	0,2—0,5	0,5—1.0	1,0 и выше	Итого
1)	Туберкулез хирург	6 случ.	9 случ.	17 случ.	3 случ.	35 случ.
2)	Гнойные процессы (флегмона, абсцессы, пиэмия)	15	18	12	1	46
3)	Расширение вен ног (индекс с ноги)	—	1	3	—	4
4)	Артериосклероз	3	2	—	—	5
5)	Спонтан. гангрена	6	—	—	—	6
6)	Грыжи	3	6	4	—	13
7)	Аппендицит	2	3	3	—	8
8)	Холецистит	—	2	—	—	2
9)	Опухоли (рак)	11	4	—	—	15
10)	Анэмии (после обильных кровопотерь)	3	—	—	—	3
	Итого	49	45	39	4	137

На величину индекса кровоточивости несомненно оказывают влияние многие факторы, и проф. Голяницкий в своей работе (Нов. Хир. Арх., 1923, № 9) указывает целый ряд таковых. Мы на своем материале могли также в этом убедиться.

Из числа подобных факторов мы не будем касаться влияния на кровоточивость внешних условий, как тепло, влажность воздуха и т. д; равным образом не коснемся мы и колебаний показателя кровоточивости в зависимости от введения в организм тех или иных фармакологических средств, — об этом своевременно уже писалось одним из нас (Смирнов. Индекс кроточивости и влияние на величину его различных факторов. Мед. Об. Ниж. Поволжья, 1924, № 3—4). Мы укажем здесь лишь на то, что местные растройства кровообращения несомненно отражаются на величине индекса, и в этом отношении можно, пожалуй, говорить о местной кровоточивости, обусловленной застойными явлениями — или от сдавления крупных вен, или от воспалительных процессов и т. д. Так, при расширении вен нижних конечностей индекс, взятый с большого пальца ноги при вертикальном положении тела, был во всех 4 обследованных нами случаях резко повышен, в то время, как индекс с ушной мочки давал обычные средние цифры. В одном случае опухоли средостения с явлениями сдавления верхней полой вены наблюдались резко повышенный индекс на мочке уха и обычный — на пальце ноги. При воспалительных процессах мы всегда имели повышение показателя кровоточивости вблизи воспалительного очага (parotitis, флегмона лица и головы — 12 случаев). Далее, определение индекса с пальца ноги при асцитах давало нам повышенные цифры. Словом, целый ряд факторов как воспалительного, так и механического характера несомненно влиял на величину показателя кровоточивости.

Вместе с тем мы не могли не заметить и того обстоятельства, что при некоторых заболеваниях показатель кровоточивости является определенно или повышенным, или пониженным. Так, во всех 6 исследованных нами случаях спонтанных гангрен мы имели резко пониженный индекс (от 0 до 0,1—0,18). При резких анэмиях, после больших кровопотерь (3 случ.), он оказался равным 0. Понижен был индекс также при артериосклерозе (5 случ). Опухоли (cancer), сопровождающиеся резкими кахексиями (15 случ.), давали также пониженный индекс. Указание некоторых авторов на повышенную кровоточивость при гнойных, септических заболеваниях не нашло себе подтверждения в наших исследованиях (46 случаев). Хирургический туберкулез сопровождался, напротив, повышенной кровоточивостью (35 случаев).

Практическую ценность измерения показателя кровоточивости удалось-бы доказать тогда, когда на целом ряде наблюдений над кровотечением во время операции и после нее можно было-бы установить, что при повышенном индексе имеется и большее операционное кровотечение, и наоборот, малая операционная кровопотеря характерна для лиц с низким индексом. Для установки такой связи индекса с операционным кровотечением мы произвели ряд наблюдений, пользуясь для измерения операционного кровотечения методикой М. А. Мещериной, из клиники проф И. А. Голяницкого (Нов. Хир. Арх., 1925, №1). Сущность метода заключается в следующем: во время операции операционное поле обкладывается марлевыми салфетками, которые впитывают в себя кровь, изливающуюся из операциионной раны; после операции окровавленные салфетки погружаются в децинормальный раствор соляной кислоты, взятый в определенном об’еме, через ¹/₄ часа вынимаются из него и тщательно отжимаются. Раствор окрашивается в характерный коричневый цвет. Тогда этим раствором наполняется до черты 10 (0.2 куб. с.) пробирка из гэмоглобинометра Sahli, и раствор разбавляется до тех пор, пока не получится цвета контрольной пробирки. Таким образом определяется содержание гэмоглобина в полученном растворе. До операции предварительно, по общепринятым правилам, устанавливается количество гэмоглобина в крови у больного по Sahli. В заключение определяется кровопотеря во время операции по формуле x=(b.c)/d.

В формуле этой b есть количество децинормального раствора соляной кислоты, c — степень разведения водой раствора при определении в нем гэмоглобина, d — процент гэмоглобина в крови данного больного по Sahli. Вышеуказанная формула вытекает из следующих рассуждений: при определении процента содержания гэмоглобина в крови берется 20 мм. крови, т. е. одно деление гэмометра Sahli, и разводится водой в d раз (положим, в 70), пока не получится цвет контрольной пробирки. Теперь тот же цвет получается и при разведении крови, полученной после операции; но разводится эта кровь децинормальным раствором соляной кислоты в b раз (положим, в 500) и, кроме того, дополнительно в пробирке Sahli еще в с раз (положим, в 3,5 раза); таким образом получается разведение крови в b.c (500*3,5) раз. Если цвета в обоих случаях одинаковы, то можно предположить, что и абсолютное количество крови в обоих разведениях одно и то же. Следовательно, если принять в первом случае количество крови за единицу (одно деление гэмометра), а во втором х (неизвестно), то можно написать следующую формулу 1:d=x:bc, откуда $х=\frac{\left(bc\right)}{d}$.

Некоторым недостатком этого способа является то, что салфетки невполне отмываются от крови вследствие фиксирующего действия децинормального раствора соляной кислоты, почему на них остаются значительные пятна изменившейся крови. В виду этого мы при своих исследованиях сначала отмывали салфетки в дестиллированной воде, а затем уже к последней прибавляли соляной кислоты до децинормального раствора. Описанным способом Мещерина определила кровопотери вовремя операций в 40 случаях, причем пришла к выводу о полной практической пригодности данного метода. Мы также убедились в пригодности данного метода, хотя полученные нами при различных операциях цифры и оказались несколько ниже, чем у Мещериной.

Сопоставляя величину индекса кровоточивости и кровопотерю во время операции, мы нашли, что между этими величинами сущетвует определенное соотношение, — большая кровопотеря в большинстве случаев была у тех больных, которые при исследовании давали повышенный индекс.

Так, при паховых грыжах у нас получились следующие цифры:

Число случ.	Показатель кровоточивости.	Кровопотеря при операции (в к. с.).
2	От 0,1 до 0,2	от 10,2 до 12,1; сред. 11,1
4	“ 0,2 “ 0,5	“ 12.5 “ 18,6 “ 15.0
4	“ 0,5 “ 0,8	“ 20,1 “ 31,5 “ 25,8

При аппендицитах мы получили такие данные:

Число случ.	Показатель кровоточивости.	Кровопотеря при операции (в к. с.).
2	От 0,1 до 0,2	от 9,5 до 12,0; сред. 10,7
4	“ 0,2 “ 0,5	“ 11,2 “ 16,1 “ 13,7
4	“ 0,5 “ 0,8	“ 15,2 “ 20,1 “ 17,6

На основании всего вышеизложенного мы позволяем себе придти к следующим выводам:

1. Наша методика измерения кровоточивости, отличаясь своей простотой, дает вполне пригодные практически результаты, позволяющие еще до операции судить, до известной степени, о величине предстоящего операционного кровотечения.
2. Полученные нами цифры показателя кровоточивости говорят, что при злокачественных новообразованиях с резкой кахексией, обильных кровопотерях, спонтанной гангрене, при резко выраженном артериосклерозе — кровоточивость понижена, при хирургическом туберкулезе мы. наоборот, получали повышенные цифры; отмеченная некоторыми авторами повышенная кровоточивости при септических заболеваниях не подтвердилась нашими исследованиями.