Prognosis for insulin treatment for diabetes mellitus

Abstract

The discovery of insulin made possible a causal treatment for diabetes mellitus, and in some cases this treatment seems to have a decisive influence on the course of diabetes mellitus. Thanks to the introduction of this remedy, diabetics can eliminate metabolic disorders with all its manifestations and immediate consequences and restore the normal state of affairs.

Full Text

Открытие инсулина дало возможность причинного лечения сахарного мочеизнурения, и в отдельных случаях это лечение, повидимому, оказывает решительное влияние на течение сахарной болезни. Благодаря введению этого средства, у диабетиков удается устранить нарушение обмена веществ со всеми его проявлениями и ближайшими последствиями и восстановить нормальное положение вещей. Достаточно большими дозами инсулина можно не только сохранить жизнь даже тяжелым больным, у которых совершенно прекратилась деятельность поджелудочной железы, но и настолько улучшить их здоровье, что, при соблюдении соответствующей диэты, они в состоянии бывают заниматься своим делом. Диабет, как таковой, перестал быть опасной для жизни болезнью. В большинстве случаев при помощи рациональной и систематически проводимой терапии мы можем теперь не только преодолеть обусловливаемые им опасности, но и предотвратить их наступление, и тем вернее и совершеннее, чем раньше распознано заболевание и приступлено к его лечению. Таким образом в значительной степени уменьшается ущерб, наносимый обществу диабетом, — ущерб, выражающийся в неработоспособности тяжелых больных, ибо каждому диабетику может быть назначена такая диэта, при которой он сохраняет свою работоспособность. Необходимым условием такого успеха во всех случаях настоящего панкреатического диабета является только самое тщательное соблюдение врачебных предписаний, касающихся как диэты, так и дозировки данного средства. Подробнее входить в разбор терапевтических мероприятий в каждом отдельном случае, здесь, впрочем мы не будем: методика эта исчерпывающее освещена в многочисленных работах мировой литературы ¹.

Наиболее блестящие результаты получаются при лечении инсулином коматозных и прекоматозных явлений у диабетиков. Успех здесь всецело и единственно зависит от устойчивости сердечной деятельности и кровообращения, от их способности преодолеть острую интоксикацию с ее последствиями, вызванную нарушением обмена веществ. Для прогноза при коме решающим моментом является сила сердечной деятельности, которую поэтому и следует поддерживать всеми имеющимися средствами. Понятно при этом, что виды на устранение угрожающего состояния тем слабее, чем глубже кома, и чем дольше длилось коматозное состояние до начала лечения. Напротив, при только что начинающихся прекоматозных явлениях предсказание можно считать безусловно благоприятным. Не лишено значения здесь и то обстоятельство, обусловлено-ли появление комы самим прогрессирующим нарушением обмена веществ, или же, в более легких случаях диабета, оно было вызвано каким-либо острым заболеванием. Для иллюстрации приведем цифры из нашей работы, помещенной в № 42 «Klinische Wochenschrift» за 1925 г.:

Общее число коматозных больных, лечившихся инсулином 28

Из них умерло от комы или ее ближайших последствий....4

Причины смерти:

Коллапс при коме....2

Рецидив комы, смерть в состоянии коллапса....1

Слишком малые дозы инсулина....1

Перенесли кому....24

Подобным же образом обстоит дело в случаях, осложненных каким- нибудь другим заболеванием. Восстанавливая при помощи инсулина нарушенный обмен веществ, мы ставим организм больного в такие же условия, какие имеют место у здорового суб’екта. Это относится прежде всего к различным инфекционным заболеваниям, прежде столь опасным при диабете: только от сопротивляемости организма, — не считая, конечно, силы инфекции, — зависит в таком случае благополучный исход. А благодаря инсулину мы можем теперь проводить у больных более обильное питание, которое поддерживает силы больного и повышает сопротивляемость его организма.

Наконец, у больных, которым не угрожает в данное время непосредственная опасность, при помощи инсулина легко восстановить правильный обмен веществ и таким образом побороть как проявления диабета, так и ближайшие его последствия. Пациенты быстро поправляются, прибывают в весе, расцветают и становятся работоспособными. Нарушений обмена веществ у них более не замечается. Но это благоприятное состояние длится только до тех пор, пока больной строго придерживается данных ему предписаний, т. е. регулярно, в установленное время, получает необходимое количество инсулина и точно соблюдает предписанную диэту. Препятствием для проведения этих мероприятий, подчас почти непреодолимым для больного, служат не только высокая цена средства, неудобство и трудность повторных его ин’екций, дороговизна и кропотливость приготовления необходимых кушаний, но и отсутствие у больных понимания своей болезни и способов ее лечения, — понимания, которого не хватает тем чаще, чем лучше и здоровее чувствует себя больной втечение правильно проведенного лечения инсулином. Если после прекращения клинического лечения пациент предоставляется более или менее самому себе, или же, в лучшем случае, находится только под наблюдением врача, то очень часто он не считает для себя обязательным следовать точно всем предписаниям, а иногда просто не в состоянии бывает выполнить их. Между тем очень важно, чтобы впрыскивания инсулина производились регулярно, в определенное время, и чтобы количество вводимых углеводов или белков не было сразу увеличиваемо — больной должен неизменно соблюдать постоянную диэту. Стоит только переступить границу толерантности, в особенности для тяжелых больных, у которых продолжительное лечение инсулином имеет первостепенное значение, — и тогда уже никакое восстановление правильной диэты не поможет. Отягощение панкреатической железы возможно устранить только последующим крайне бережным к ней отношением и прежде всего — ограничением углеводов. Иначе нарушение функции этой железы будет все прогрессировать, — несмотря на введение инсулина, обмен веществ будет все ухудшаться, и в конце концев дело войдет до неизбежной декомпенсации и колляпса. Подобные случаи нам неоднократно приходилось наблюдать у наших больных , которых мы, — с инсулином или без такового, — отпускали в хорошем состоянии, с нормальным обменом веществ. Спустя короткое время они обычно вновь поступали к нам с высоким процентом сахара в моче и сильным ацидозом, нередко с начинающейся или же ясно выраженной комой, а некоторые из них погибали от своей болезни вне клиники.

Итак прогноз здесь в значительной степени зависит как от имущественного положения больного, так и оттого, насколько он понимает всю серьезность своего положения и необходимость тщательного выполнения всех данных ему указании. Если пациент строго придерживается их, то он все время будет здоров и настолько работоспособен, что в состоянии будет и впредь выполнять свои обязанности. В противном случае ему не избежать ухушения его состояния и в конце концов — нарушения обмена веществ. Лишь продолжительное, строго проведенное врачебное наблюдение может дать здесь благоприятные результаты, и в этом заключается задача практического врача. В общем, однако, можно сказать, что, хотя инсулин в отдельных случаях и дает возможность восстановить нарушенный обмен веществ и устранить опасные явления, но по существу, как эго явствует из вышеприведенного, судьба больного все же мало изменяется к лучшему: в конце концов он погибает от этой болезни, хотя этот неблагоприятный конец, смотря по обстоятельствам, и может быть отсрочен на более или менее продолжительное время. Это-то обстоятельство, при всей несомненности практического значения инсулина, и должно служить для нас стимулом к тому, чтобы применять указанное средство по возможности в самых начальных стадиях заболевания. Продолжительное, тщательно проводимое лечение инсулином, дающее благоприятные результаты даже в тяжелых случаях, повышая толерантность, особенно ведет к такому повышению в начале заболевания, когда повреждение панкреатической железы еще не зашло слишком далеко, и когда этот процесс может быть значительно задержан соответствующей терапией. В таких случаях можно ожидать значительного улучшения, подчас — почти полного излечения патологического процесса. Во всяком случае именно таким путем скорее всего удается, не прибегая к инсулину, установить для больного сравнительно мало ограниченную диэту, которую он может проводить самостоятельно, без особых затруднений и лишений. Таким образом декомпенсация, которой в большинстве случаев невозможно избежать, может быть значительно корни в прошлом. Так обстоит дело с профилактикой индивидуальной, стремящейся к укреплению отдельного суб’екта. Она будет жить в условиях нашего времени, когда общая норма сплошь и рядом может оказаться негодной для отдельной личности, когда моменты конституциональные не могут быть не учитываемы, когда еще так сильны принципы в медицине, по которым борьба с целыми эпидемиями ведется исключительно путем ограждения от болезни каждого отдельного суб’екта (оспа). Чрезвычайные противоречия между целями общей профилактики и профилактики индивидуальной оказываются примиренными жизнью, — где находят право на существование обе эти науки.

К одной из целесообразных мер, которыми владеет в настоящее- время хирургическая индивидуальная профилактика, нам хотелось-бы отнести раннюю операцию при некоторых хирургических заболеваниях, как меру предупреждающую подчас ряд тяжелых и даже смертельных осложнений. Говоря об ней, мы имеем в виду дважды подчеркнуть нужду в элементарном санитарном просвещении среди населения, а в добавление к выше проведенной цитате, что «современные устремления и достижения в области профилактической медицины по своей огромности далеко ушли вперед», мы вынуждены, опираясь на цифровые данные, сказать, что на некоторых из фронтов таковые достижения в упомянутой области измеряются величинами близкими к нулю, и здесь заготовлено для нас работы еще мало початый угол. Гнойный аппендицит, прободная язва желудка, ущемленная грыжа позднего поступления, рак нижней губы с громадными метастазами и распадом, — вот та группа осложненных заболеваний, в снижении % смертности при которых мы отстаем от других стран в силу своеобразных условий нашего быта, — проще сказать, по нашей темноте.

Сталкиваясь с этим заболеваниями во время работы с группами студентов, неизбежно слышишь от последних один и тот же вопрос: «А почему больному своевременно не была произведена операция»? В ответе больных на этот вопрос очень часто слышишь неутешительные слова: оказывается, они запоздали на операцию нестолько по своей вине, сколько потому, что никто им и не советовал обращаться немедленно к хирургической помощи. Замечательно, что из распроса подобных больных часто узнаешь и еще более волнующие тебя сведения: оказывается, что за медицинскою помощью больной обращался своевременно, чуть не в первые же часы заболевания, причем ему была оказана та или иная медицинская помощь, и диагноз сплошь и рядом был поставлен довольно определенно и правильно, — не хватало лишь одного, самого нужного для больного — совета немедленно оперироваться. И вот, создается впечатление, что здесь во многих случаях дело прежде всего не в том, что у нас слабо развита медицинская помощь, не в том, что у лиц, которым приходится давать первые советы больному, нет достаточного уменья своевременно и правильно диагносцировать упомянутые заболевания, хорошо известные своей, чаще несложной, симптоматологией не только каждому врачу-неспециалисту, но и начинающему врачу (в этом убеждаешься при работе хотя-бы со стажирующимися). В самом деле, разве не становится теперь почти былью легенда о том, что чуть-ли не 8-летняя американка поставила себе безошибочно диагноз аппендицита, требуя экстренной операции? Наклонные к ущемлению грыжи также никого не затруднят сделать предсказание о всегда возможном тяжелом осложнении. Да и не заживающая язвочка на нижней губе у всякого простого смертного вызывает волнующие его ассоциации о раке, и следует только довести эти волнения до известной степени, чтобы больной рано попал к хирургу. Не является причиною промедления и невсегда налаженный у нас транспорт, или недостаток пунктов скорой хирургической помощи. Ведь получаем же мы до сих пор аппендикулярные гнойники из города, чуть-ли не с задворков клиники, где уже не один год сосредоточена организованная подача хирургической помощи в неотложных случаях, и отлично налажен транспорт. Веда, очевидно, в том, что громадное профилактическое значение ранней операции во всех таких случаях недостаточно ясно не только для широких кругов населения, но и для немалой группы лиц с медицинским образованием ². Хотелось-бы после этого довести до сознания каждого, не говоря уже о медперсонале, смысл цифровых данных тех таблиц, из которых ясно, что ранняя операция при остром аппендиците теперь, пожалуй, в любом хиругическом отделении дает 0% смертности. Надо помнить, что отросток уже во второй половине первых суток от начала заболевания может оказаться переполненным гноем и накануне перфорации. В то же время каждому следует знать, что кто-то из тех больных, которые не спешат к хирургу в первые часы при остром приступе аппендицита, — кто-то из них должен попасть в тот десяток на сотню, которым нередко выражается смертность при аппендиците лиц, оперирующихся на 3-е или 4-е сутки от начала заболевания. А 20% смертности для поступающих с разлитым перитонитом на почве воспаления отростка, — разве это малая угроза для нерешительных? Мы приводим ниже таблицу, взятую нами из ранее опубликованной нашей же работы ³, в которой цифры выражают зависимость исхода аппендэктомии от срока операции.

ТАБЛИЦА I.

Число проопер. при остром аппендиците	В конце 1-х суток		% смерти.	В конце 2-х суток	% смерти.	В конце З х суток	% смерти.	Общая смерти, при остром аппендиците
61		17	0%	27	0%	19	21,5	6,5	Все 4 смерти на 61 сл. падают на достав. позже 3 суток

В указанной работе мы подводим итоги клинического материала по вопросу об остром аппендиците за 2¹/₂ года (1920—23); теперь мы имеем возможность осветить тот же вопрос новыми наблюдениями еще за 2¹/₂ года, причем последний материал выражается такими цифрами:

ТАБЛИЦА II.

Число оперир. при остром аппендиците	В конце 1-х суток	1 % смерти.	В конце 2-х суток	•нійѳкэ о/о	В конце 3-х суток и позже	% смерти.	Общая смерти, при остр, апненд.
129	62	0%	33	0%	34	23,5	6,2%

Здесь обращает на себя внимание увеличение числа заболеваний воспалением отростка за последние 2¹/₂ года по сравнению с первыми, в чем найдет себе подтверждение теория, связывающая этиологический момент аппендицита с переменой пищевого режима у населения «от грубой и об'емистой пищи голодных лет в сторону пищи малооб’емистой».

Как видно из таблицы II, за последние 2¹/₂ года мы имели 34 случая с поздним поступлением на операцию при остром аппендиците и 8 смертей там, где возможно было путем ранней операции спасти жизнь больных. К этому следует добавить, что выжившие из числа этих 34 больных, поступивших с присутствием гноя в свободной брюшной полости или на месте отростка, провели немало тяжелых дней в больнице, потеряв при этом определенный процент трудоспособности, а 4 из них повторно поступали в клинику на операцию или по поводу вспыхнувшей инфекции на месте гнойника, или по поводу грыжи на месте заживавшей вторичным натяжением раны. Таблица III подводит итог, в вышеуказанном смысле, материалу клиники за 5 лет (1920—25).

ТАБЛИЦА III.

Число опер. сл. аппенд.	В конце 1-х суток	% смерт.	В конце 2-х суток	% смерти.	В конце 3-х и позже	% смерти.	Общая смерт. при остром аппенд.
190	79	0%	60	0%	53	22,5	6,3%

О зависимости числа проведенных больными в клинике дней от срока их поступления на операцию говорит, далее, таблица IV.

ТАБЛИЦА IV.

1—2-е сутки	3-и и позже	1—2-е сутки	3-и и позже
Число проведен, после операц. в клинике дней в среднем	Число проведен. после операц. в клинике дней в среднем	Наименьшее число провед. в клинике дней.	Наибольшее число дней, провел. в клинике
9	16	7	65

Нам кажется, что приведенными цифрами достаточно оттенено преимущество ранней операции при остром аппендиците. Пока только ранняя операция является в наших руках надежной профилактической мерой против возможных при этом тяжелых осложнений. Добавим здесь же, что у лиц, имевших в прошлом 3—5 приступов воспаления отростка и вынужденных все же в холодном периоде поступить на операцию, — у таких лиц в иных случаях простая аппендэктомия превращается в операцию технически сложную, отросток иногда лишь с большим трудом удается выделить, а в известном % случаев этого сделать оказывается совершенно невозможно, и оперативное вмешательство по существу здесь уже теряет свой смысл, небезразлично отражаясь на больном. На все операции по поводу хронического аппендицита с 3—5 приступами в прошлом, — а таковых мы насчитываем за последнее пятилетие 178, — мы имели 3 случ., когда отросток не был при операции удален, ибо он не был найден в силу воспалительных изменений во всей правой подвздошной области. Можно сказать, что некоторым из такого рода пациентов, допускающих у себя повторно приступы аппендицита, хирург имеет право сделать одновременно два упрека: один в том, что больной искушал судьбу, рискуя перфорацией отростка во время каждого из приступов, другой в том, что он искушает терпение самого хирурга, оперируясь после того, как на месте отростка крайне усложнилась картина взаимоотношений органов и тканей, что нарушает гладкий ход работы при операции. Следует учесть и то обстоятельство, что больные, допускающие у себя повторность приступов, тем самым повторно выбивают себя из обычного круга занятий. Таблица V дает некоторое представление о течении и некоторых осложнениях в случаях хронического аппендицита, оперированных в клинике за 5 лет (1920—25).

ТАБЛИЦА V.

Число rrpoопер. в холоди. стадии аппендицита	Число случаев, где отросток, не был удален	Среднее число приступов до операции	Наибольшее число приступов	Считает себя больным	Продолжит приступа	Число смерт.	Процент смерти, при операт. по нов. хрон. аппѳндиц.
178	3	4	Около 50	От1/2 г. до 5 лет	От нес. час. до 2 недель	1	0,5%

Всего за 5 лет было в клинике, т. о., 368 операций по поводу аппендицита, и на это количество приходится 13 смертных случаев, что дает общую смертность в 3,5%. Этот процент смертности должен быть снижен путем широкого доверия к ранней операции.

Еще менее утешительного можно сказать о больных с прободной язвой желудка, когда они поступают в клинику на 2-е, 3-е и даже 4-е сутки от начала заболевания. Что можно сделать здесь, когда неумолимые цифры хирургов всех стран говорят с большою убедительностью, что обещать жизнь таким больным мы не можем, каковы-бы ни были при этом приложены методы оперирования, и в каких-бы отличных руках не находился нож? Такие больные должны поступать в первые же 6 часов от начала катастрофы (или, по крайней мере, не позже 12 часов), и тогда у них есть основание попасть в те 85% выздоравливающих после этой операции, которыми располагают многие авторы. Таблица VI содержит цифровые соотношения между временем поступления на операцию и смертностью при прободной язве желудка. Здесь мы пользуемся цифровыми данными из нашей же работы. «О прободной язве желудка в экстренной хирургии» ⁴, причем соотношение цифр нашего материала не стоит в противоречии с таковым же других авторов.

ТАБЛИЦА VI.

Всего прободных язв за 5 лет (1920-25)	Поступили в первые 6 часов	% смерти, поступивш. в первые 6 часов	Поступив, позже 24 ч. (1 посту и. позже 10 ч.)	% смерти, поступ. позже 24 ч.	Общая смертност. при прободной язве	% поступ. вовремя при прободной язве желудка
12	1	0%	И	90,9°/»	83,3%	16,6ö/u

Из 12 больных нашего метериала лишь двое попало вовремя на операцию: один из них ушел здоровым и трудоспособным, другой, поступивший после 10 часов, погиб позже и по иным причинам, перенеся операцию по поводу прободной язвы. Из остальных десяти семеро были жителями города; до момента перфорации они были трудоспособными людьми, несчастье постигло их за обычной работой, и они, быть может, были-бы спасены, если-бы им с отчетливостью были указано, как дорого может обойтись каждый час, каждая минута промедления с операцией. Здесь обращает на себя внимание наш низкий % поступающих вовремя на операцию, — он до сих пор не более 16,6% в то время, как заграничные хирурги (Гамбург) получают чуть не все 100% прободных язв в первые 6 часов от начала заболевания, в силу чего смертность у них снижена до единиц. Здесь ранняя операция несет с собою много надежд на выздоровление, без нее же выздоровление может быть лишь случайным. При этом мы склонены разделять убеждения тех хирургов, которые с цифрами в руках (Hotz) доказывают независимость процента смертности при прободной язве желудка от способа оперирования, выдвигая залогом успеха при операции на первый план краткость срока, протекшего с момента перфорации до операции. По этому поводу в указанной выше своей работе мы делаем следующее замечание: «Двенадцать часов — вот срок, стоящий на границе хороших и дурных исходов операции. При настоящих достижениях мы еще так слабы в борьбе с инфекцией в свободной брюшной полости при позднем поступленнии больного, что легче нам вести аттаку против опасности с другого фронта, — стараясь заполучить в хирургическое отделение прободную язву возможно раньше». Сочувствуя убеждению — «оперировать больных вне перфорации, а лишь в стадии резкого обострения всех язвенных симптомов», хотелось-бы тем более поддержать стремление «оповестить надлежащим образом деревню о том, что учащение и обострение язвенных приступов есть один из наиболее верных предвестников грядущей перфорации», и потому это есть тот наивыгоднейший для больного момент, когда он должен стучаться в двери хирурга, если не за операцией, то за столь необходимой в это время для него проверкой здоровья.

Переходя к ущемленным грыжам, мы будем пользоваться цифрами нашей клиники за последние 5 лет, взятыми нами из неопубликованной пока работы ординатора клиники д-ра С. П. Шиловцева. За указанный срок в клинике прооперировано по поводу ущемления грыжи 106 больных, причем в 27 случаях оказалась необходимой резекция омертвевшей части кишечных петель, на что мы и хотели-бы обратить здесь особенное внимание. Избегая своевременно ранней операции по поводу грыжи, подвергли себя опасности довести грыжу до состояния ущемления, как мы видели, 106 человек; из них семеро погибло, не перенеся операции резекции кишек, и таким образом жестоко поплатившись за свою нерешительность и промедление, вытекавшие из непонимания сущности имевшегося у них заболевания. Соотношение тех же цифр клинического материала позволяет сделать и такие практические выводы: поступившие в первые 12 часов по ущемлении дают 8,8% смертности при операции, поступившие позже 24 ч. — поднимают процент смертности до 31,5% и наконец поступившие на 4—5 сутки умирают в 100% случаев. Здесь так же как и при аппендиците, очевиден параллелизм между % смертности и сроком поступления на операцию: чем скорее операция, тем ниже смертность (6,3 при остром аппендиците и 6,6 при ущемленных грыжах). Здесь замечу кстати, что работы некоторых авторов (Алипов) показывают, как снижается % запущенных ущемленных грыж в России, и как увеличивается количество ранних операций по этому поводу, — явление чрезвычайно отрадное.

К сказанному следует добавить, что экстренная операция по поводу ущемленной грыжи невсегда может оказаться радикальной в смысле возможности тщательно закрыть грыжевые ворота, т. е. рецидивы и нужда в повторных операциях здесь более вероятны. Наша таблица VII, дополняя общую картину, показывает, почему следует при этом заболевании ратовать за профилактическую раннюю операцию, хотя-бы само по себе заболевание с не причиняло пациенту страданий.

ТАБЛИЦА VII.

Общее количест. грыж. за 5 лет	Оперировано по поводу свободн. грыж	% смерти, при свобод.  грыжах	Оперировано по поводу ущемлен, грыж	% ущемления	Число ущемлен, грыж с гангреной кишек	% резекц. кишек при ущемлен. грыжах	Число смертей при ущемлен, грыжах	% смерт. при ущемлен.- грыжах	% сммерт. Вообще при грыжах
417	311	0%	106	25,5%	27	22,2	7	6,6%	1,6%

Таким образом смертность при ущемленных грыжах за последние 25 лет пала с 42 до 6,6%. Не является ли это одним из показателей того, что мы в 7 раз стали сознательнее и осторожнее относиться этому заболеванию, но что нам еще предстоит в 7 раз повысить сою просвещенность, чтобы догнать в этом отношении западных соседей, давно научившихся предупреждать смерть в таких случаях ранней операцией?

Наконец, упомяну, что крайне тяжелую картину, одну и ту же повторно втечении года, нам приходится видеть в часы амбулаторного приема при 2-ой Сов. Больнице. Она с замечательным однообразием сводится к следующему: входит больной (крестьянин), у которого все лицо, кроме глаза и носа, завязано грязными тряпками: тряпки конфузливо отвертываются больными, и перед глазами ужасный распад раковой опухоли, которая не так давно началась с невинной язвой на нижней губе, а теперь дала такую страшную метаморфозу. Но безотраднее всего здесь то, что слышишь из расказов больного. Оказывается, лечиться он начал вовремя, лечи ему язвочку на нижней губе прижиганиями и смазываниями и до последнего времени не настаивали на необходимости оперироваться. Обследование случая убеждает в бесцельности какой-бы то ни было операции, — метастатические поражения безгранично обширны. Конечно, там, где нередко и ножа-то мало, прижигания и тем более смазывания не могут быть отнесены к мерам достаточным, однако такие меры и подобные им еще широко возможны и «жизненны» в нашем быту, так далека еще от сознания многих уверенность в целесообразности в этом случае ранней операции, профилактически избавляющей больного от тяжолых, непоправимых осложнений. За 5 лет через амбулаторию прошло никак не менее десятка таких несчастных, не получивших никакой существенной помощи, обреченных на преждевременную смерть за невежественное отношение к своему заболеванию. За это же время через клинику прошло, подвергшись ранней операции при раке нижней губы, до 85 больных, из которых каждому неизменно удалялись при операции все лимфатические железы шеи (и обе подчелюстные). Больные, проведя в среднем в клинике до 2 недель, возвращались к своей обчной работе здоровыми. Правда, у некоторых из этих больных приходилось впоследствии прибегать к повторным операциям по поводу рецидива, в смысле нового роста лимфатических желез подчелюстной области, но это было лишь в редких случаях (не более 4), у тех больных, которые поступили с уже сравнительно обширными поражениями, где радикализм при операции оказывался делом чрезвычайно трудным. Выводы о необходимости прибегать к ранней операции в случаях рака нижней губы совершенно очевидны: однако мы берем на себя смелость еще раз напомнить об этом, к чему нас побуждают, с одной стороны, повторяющийся факт скрытого под грязными тряпками безобразия, с другой — постоянные вопросы студентов: «А почему здесь операция не была произведена своевременно»?

В начале своего сообщения мы подчеркнули, что переживаемое сейчас есть время благоприятных возможностей для развития медицины предупредительной, для осуществления идеалов общей профилактики и социальной гигиены. Вместе с тем приведенные клинические наблюдения из области тяжелых осложнений в ряде общеизвестных и распространенных хирургических заболеваний убедительно говорят за то, что еще до сих пор не только предупреждать заболевания, но и своевременно использовать достижения лечебной медицины мы часто не умеем даже там, где речь идет о жизни и смерти. На наших глазах больные погибают не потому, что лечебная медицина бессильна, а потому, что больные не в силах пользоваться ее достижениями, не сознавая тяжести своего положения. Социальная патология хирургических заболеваний должна будет показать обществу, как ему следует перестроить свою жизнь, чтобы предупредить те или иные болезни; но это больше относится у будущему, теперь же необходимо приложить старания практическому медперсоналу, чтобы острые аппендициты, прободные язвы желудка и ущемленные грыжи поступали к хирургу не на 3-е и 4-е сутки, как теперь, а много раньше. Лечебная медицина еще здесь сильна, и этим надо пользоваться. В судьбе опоздавших на операцию немалую роль до сих пор играет подчеркнутое недавно в литературе такое обстоятельство⁵: «Изучая сводки амбулаторной деятельности наших сельских медицинских участков, мы видим, что в общем количестве амбулаторных приемов значительные цифры осмотров приходятся на долю фельдшеров, что указывает на то, что фельдшеризм у нас занимает еще в лечебной деятельности значительное место и понижает качество лечебной помощи нашему селянству». Нам кажется, что это обстоятельство и делает возможным существование терапии «смазывания» раковой опухоли на губе, о чем нам расказывают больные. Лишь в просвещении заложены возможности к оздоровлению, — к этому неизбежно приходишь, говоря о ранней операции, как профилактической мере. На связь успехов медицины с общим просвещением масс указал еще великий Пирогов в таких словах: «Только идя рука об руку вообще с просвещением, медицина может содействовать уменьшению распространения болезней и этим косвенным путем, а не лечением, может содействовать и уменьшению смертности масс». Поэтому и в наших выводах мы на первом месте поставим следующий и только один: понизить % смертности и предупредить тяжелые осложнения при таких распространенных заболеваниях, какими являются аппендицит, язва желудка, грыжа и рак нижней губы, вернее всего можно путем просвещения населения вообще и в частности — просвещения санитарного. Необходима широкая осведомленность населения о том, что ранняя операция при этих заболеваниях пока — одно из самых надежных средств, какими располагает лечебная медицина. Конечно, одновременно с просвещением необходимо и фактическое увеличение сети пунктов рациональной медицинской помощи, ибо «прогресс медицины в данной стране, в данный период времени, определяется не только научным ее прогрессом, — говорит проф. В. И. Разумовский, — но также процентным отношением больных, получающих рациональную медицинскую помощь, к общей сумме больных, нуждающихся в ней» ⁶.

D-r N. N. Nasaroff (Ssaratoff). Die Frühoperation, als prophylaktisches Mittel gegen schwere Komplicationen bei manchen chirurgischen Krankheiten.

Mittels einer Reihe von beredten Zahlen, die sich auf in der Propaedeutischen Chirurgischen Klinik der Universität zu Ssaratoff (Prof. W. J. Rasumowsky) operatib behandelte Fälle von Appendicitis, eingeklemmter Brüche, perforativem Ulcus ventriculi und Karzinoma der Unterlippe beleuchtet der Verfasser die bekannte Bedeutung der möglich frühen Operation dieser Fälle.

¹ См. О. Fischer (Гамбург), Die Praxis der Insulinbehandlung, Берлин, 1926.

² Мы имеем в виду участки,обслуживаемые лицами с средним медицинским образованием.

³ Назаров. Операция при остром аппендиците. Новый Хир. Архив. 1923, № 10.

⁴ Назаров Доклад на С’езде Хирургов Северо-Кавказ. Края. Ростов Н/Д. 1925.

⁵ Ефимов. О подготовке высшего и среднего медперсонала. Проф. Мед., 1925, № 9—10.

⁶ В. И. Разумовский. Медицина и хирургия в XIX ст. 1992.