On the treatment of stomach ulcers with Novoprotin

Abstract

The results of modern treatment of stomach ulcers and duodenal ulcers do not satisfy either therapists or surgeons and force both to look for new ways to solve this difficult problem. The classical dietary method of Ziemssen-Leube treatment in one or another modification of it remains, undoubtedly, the most correct way to cure an ulcer, but it often requires repeated treatment and does not guarantee against its recurrence.

Full Text

Результаты современного лечения язвы желудка и 12-перстной кишки не удовлетворяют ни терапевтов, ни хирургов и заставляют тех и других искать новые пути для решения этой трудной задачи. Классический диэтетический метод лечения Ziemssen'а-Leube в той или другой модификации его остается, несомненно, наиболее верным путем к излечению язвы, но требует нередко повторного лечения и не гарантирует от рецидивов ее. Хотя для этого метода вовсе необязательно стационарное клиническое содержание больного, а, как мною было указано уже в 1909 году на I С’езде Российских Терапевтов ¹, его можно с успехом провести в каждой участковой больнице и в самой скромной домашней обстановке, но все же лечение это отрывает больного на 4—6 недель от обычной работы и в особенности от физического труда. Между тем огромное большинство больных язвой желудка составляют именно люди, занятые тяжелым физическим трудом. Так, в нашем материале из 243 больных язвой ² рабочих было 38,3%, а крестьян 27,1%, т. е. всего представителей тяжелого физического труда 65,4%. Для этих больных, да и для лиц других, более легких профессий, длительное постельное содержание, составляющее вместе со строгой диэтой непременное условие лечения по Leube, встречает часто совершенно неопреодолимые препятствия, не говоря уже о том, что едва-ли практически возможно отдавать такое большое количество коек в терапевтических отделениях больным язвой желудка.

Fleischer ³ и в особенности Boas ⁴ в Германии обращают внимание на необходимость, из этих соображений социального характера, выработать способы амбулаторного лечения язвы. Несомненно, условия труда и быта наших больных язвой желудка требуют не меньше, а значительно больше, чем в Германии, новых, более доступных массе населения методов лечения язвы, которая стала, особенно в послевоенные годы, очень распространенной болезнью. Было-бы в высшей степени полезно наряду с организацией хорошо поставленных диэтетических столовых, особенно для лечения рабочих, дать в руки врачу метод, применение которого позволило-бы больному несовсем отрываться от его повседневной работы. Совершенно очевидно, что такой метод имел-бы большое преимущество с экономической точки зрения и в особенности заслуживал-бы внимания наших страховых органов. Вот почему особенно большого внимания и врачей заслуживают те способы лечения язвы, которые могут применяться не только стацонарно, но и амбулаторно. К числу таких именно способов и относится получившее в Гермавии большое распространение лечение язвы желудка новопротином, — способ, исследованию которого посвящаются все новые и новые работы.

Новопротин представляет собою кристаллический белок растительного происхождения, и лечение им является, следовательно, протеиновой терапией. Если не считать R. Schmidt'а ⁵, сделавшего еще в 1916 году попытку лечить некоторые гастральгии туберкулином, протеинотерапия язвы желудка была предложена почти одновременно Holler’ом ⁶ в Австрии и Pribtam'ом в Германии. Первый, исходя из представления, что причиной язвы желудка является чаще всега неврит n. vagi, применил предложенный Dölken’ом Vakzineurin, представляющий собой аутолизат из bac. prodigiosus и стафилококков и обладающий, по Dölken’y, исключительным нейротропным влиянием. Из 120 случаев только у в 2 Ноller не видел успеха от своей терапии.

Не останавливаясь, за недостатком места, на своеобразных предпосылках Holler'а к предложенной им терапии, укажу уже теперь, что его Vakzineurin не нашел себе последователей — как из-за теоретических разногласий авторов о патогенезе язвы, в смысле органического или функционального участия нервной системы, так и потому, что применение его влечет за собой нередко весьма бурную общую реакцию: притом далеко не все авторы разделяют мнение Holler'а о самых нейротропных свойствах Vakzineurin'a.

Значительно больше успеха имело Pribram’ом ^{7 8 9 10} лечение язвы желудка новопротином. Останавливает наше внимание и весьма знаменательно то обстоятельство, что новый консервативный метод лечения язвы желудка исходит не от терапевта, а от хирурга, что, между прочим, отмечает и сам автор. Pribram, ученик Віеr’а, мотивирует свое предложение прежде всего социально экономическими условиями страны, заставляющими больных отказываться от дорогих и длительных диэтетических методов лечения язвы и искать хирургического радикального лечения далее в тех случаях, где вовсе не имеется показаний к нему. Кроме общих для протеиновой терапии хронических язв соображений о благотворном влиянии Reiztherapie, — в смысле Віеr’а, — на течение и заживление язв. Pribram придает большое значение противоспастическому действию протеиновой терапии. Он видел от новопротина отличные результаты даже в случаях далеко зашедшего стеноза привратника. Эти результаты Pribram правильно сводит к разрешению новопротином большого спазма привратника, присоединяющегося к относительно небольшому органическому процессу, лежащему в основе болезни. Но Pribram идет дальше и на основании исследования влияния на организм адреналина до и после применения невопротина приходит к мысли, что новопротин в значительной степени уменьшает раздражительность симпатической системы, почему протеиновую терапию язвы он считает аналогичной симпатэктомии по Leriche’у. Втечение нескольких лет Pribram собрал большой материал в 300 больных с различными формами язвы и описывает отличные результаты, полученные им при лечении этой болезни новопротином (до 50—70% излечения). Особенно убедительны случаи исчезновения ниши малой кривизны под влиянием лечения новопротином ¹¹.

Наблюдения Pribram’а вызвали целый ряд исследований. Hampel ¹², Perutz ¹³, Baake ¹⁴, Grote и Bergmann ¹⁵, Сaro, описывая отличные результаты лечения язв новопротином, считают вместе с Pribram’ом метод этот весьма пригодным для амбулаторного лечения, причем особенно отмечают значение этой терапии при рецидивирующих язвах. С другой стороны Kalk¹⁶, применявший протеиновую терапию на 28 больных со строго проверенными рентгенологически язвами желудка в клинике Bergmann’а, пришел к заключению, что новопротиновая терапия не является существенным достижением в лечении язв желудка и сводится не к излечению язвы и даже не к улучшению об’ективных симптомов ее, а исключительно к болеутоляющему влиянию новопротина. Такое же благотворное влияние новопротина на боли Kalk видел также и при других болезнях, напр., при ишиасе, табических кризах и холецистите.

Между этими двумя резко расходящимися взглядами на значение новопротина для лечения язвы желудка стоят авторы, занимающие среднюю позицию в этом вопросе. L. v. Friedrich ¹⁷, изучивший, — правда, только на амбулаторном материале, состоявшем большею частию из рабочих, — 83 случая язв, леченных новопротином, думает, что было-бы неправильно совершенно отказаться от него при лечении язв желудка, как то делает Kalk, но не разделяет и оптимизма Pribram’а, Grote и Bergmann’а и др. Испытав для лечения язвы желудка ряд протеинов, L. Friedrich считает совершенно непригодным для этого нейролизин, не рекомендует молока и казеозана вследствие их неприятного побочного действия, указывает на бурную общую реакцию при Vakzineurin’е и останавливается на новопротине, как лучшем препарате протеина, ограничивая, однако, применение его определенными показаниями, особенно в свежих случаях и при ulcus duodeni. Такой же приблизительно точки зрения держится и R. Schmidt ¹⁸ в своем докладе о протеиновой терапии на IV Немецком С'езде по болезням пищеварения и обмена веществ. Из прений по этому докладу, в которых выступали виднейшие в этой области немецкие авторы, выяснилось, что большинство видело хорошие результаты от протеиновой терапии язв желудка, главным образом, однако, в смысле улучшения субъективных симптомов, причем R. Schmidt в заключительном слове подчеркнул, что вне всякого сомнения имеются случаи ulcus v-li et duodeni, где все методы лечения оставались безрезультатными, и только протеинотерапия избавляла больного от страданий.

В русской литературе мне известна одна только работа Шаверина ¹⁹, опубликовавшего 7 случаев лечения язвы новопротином с хорошими результатами ²⁰. Между тем именно у нас было-бы особенно желательно дать в руки врачу метод, если не излечивающий язвы желудка, то облегчающий амбулаторное лечение ее и дающий возможность не требовать от больного длительного пребывания в постели и выполнения строжайших диэтетических предписаний.

Наблюдения авторов над лечением язвы желудка обычными протеинами, напр., молоком, казеином и пр. (Friedrich, Шаверин и др.) мало утешительны, а потому мне казалось интересным получить личный опыт в лечении язвы желудка таким чистым протеином, как новопротин. Однако только в начале 1925 года мне удалось получить (от фабрики Grenzасh) некоторое количество новопротина и применить его на сравнительно небольшом материале. Подробные наблюдения над лечением новопротином язв желудка в нашей клинике продолжаются и будут опубликованы одним из моих сотрудников в другом месте, здесь же я позволю себе лишь вкратце остановиться на сделанных нами наблюдениях.

Всего под нашим наблюдением был 21 больной язвой желудка, из них 14 стационарных, а остальные — амбулаторные. Для стационарного наблюдения я из большого материала желудочных больных клиники остановился, главным образом, на больных с характерным для язвы желудка анамнезом и с картиной болезни, дававшей наибольшую вероятность правильного диагноза язвы. Последнее, как известно, далеко невсегда удается терапевту. При оценке результатов лечения язвы желудка надо иметь в виду, — подчеркивает Moynihan ²¹ — что при язвах желудка клинический диагноз может оказаться даже при самом тщательном исследовании неправильным чаще, чем при всякой другой болезни. Желая получить представление о том, какая роль может принадлежать новопротину при лечении язвы, я остановился на больных, которые уже неоднократно подвергались диететическому и медикаментозному лечению язвы, причем некоторые из них лечились раньше и у нас в клинике. Само собой разумеется, что столь малое число случаев не может дать основания для каких-нибудь статистических выводов и обобщений, и я могу в настоящее время поделиться только своими впечатлениями от лечения новопротином.

Средство это выпущено в ампуллах по 1,1 кб. стм., вводится оно внутривенно. Мы начинали обычно с дозы в 0,2 кб. стм. и, повторяя вливания через 3—4 дня, смотря по реакции организма, доходили до дозы в 1,2 и даже 1,4 кб. стм. За последнее время предлагают применять по возможности меньшие дозы (Rotschild), так как есть основание думать, что часть неудачных случаев может быть отнесена за счет назначения больших доз и слишком длительного курса лечения новопротином (Bier). У нас последний чаще всего сводился к 10 вливаниям. Реакции на месте вливания новопротина мы ни разу не видели.

В отношений общей реакции организма на введение новопротина я не могу согласиться с мнением Шаверина (1. с.), что она бывает или очень слабая, или ее совсем не бывает: во всех наших случаях общая реакция, в виде повышения t°, была налицо, причем большинство больных давало лихорадочные движения температуры после первых вливаний 0,4— 0,6 новопротина, в других же случаях первые вливания проходили при небольшой общей реакции, но с увеличением дозы до 1 или до 1,2 кб. стм. t° повышалась до 38,0°—38,5°—39,0°. В отдельных случаях приходилось наблюдать еще более резкую общую реакцию, сопровождавшуюся сильным недомоганием, болями в конечностях, головной болью; в одном случае реакция была особенно бурная и сопровождалась анафилактическими явлениями, что не помешало, однако, впоследствии довести у этого больного лечение новопротином до конца. Таким образом мы имели на лицо у наших больных всегда общее пирогенное действие протеина, являющееся выражением мощных изменений в состоянии физико-химических свойств клеток и жидкостей организма, — изменений, ведущих к излечению болезни в результате вызванного протеином лихорадочного комплекса (R. Schmidt). Эта общая реакция, по Pribram’у, является непременным условием для хорошего результата лечения.

Не менее важно появление очаговой реакции, наступающей, по Pribram’у, при новопротине настолько закономерно, что отсутствие ее ставит под знак вопроса самый диагноз язвы; чем резче выражена эта реакция, тем, по Pribram’у, лучше предсказание в смысле излечения язвы. У наших больных, за редкими исключениями, очаговая реакция была всегда достаточно очевидна: через 2—3 часа после вливания новопротина, реже позднее — через 5—6 часов, появлялась обычно более или менее выраженная боль в подложечной области, иногда очень резкая: боль эта не была строго ограничена определенной точкой, иногда иррадиировала в спину, наблюдалось увеличение болезненности при ощупывании области желудка, а особенно при поколачивании молоточком по Mendel’ю, в отдельных случаях к этой боли присоединялась рвота, большей частью однократная; кровавой рвоты мы не наблюдали ни разу. Таким образом и в этом отношении наши наблюдения не совпадают с данными Шаверина, видевшего из своих 7 случаев лечения новопротином только 1 раз боли в подложечной области. Эту очаговую реакцию в виде появления разлитых болей в подложечной области наблюдали все авторы, применявшие при язве протеинотерапию и в частности новопротин. Она всегда протекает у больных в виде характерной для протеиновой терапии двухфазной реакции: после отрицательной фазы (обострения болей) уже на другой день наступала заметная euphoria, боли в желудке исчезали, или становились меньше, чем до вливания новопротина, и больной уже после первых 3—4 вливаний мог без риска вызвать обычные для него боли принимать более грубую пищу.

Это суб’ективное улучшение болей отмечали, за редкими исключениями, все наши больные, и только в 3 случаях совершенно не получилось такового, хотя и у этих больных наблюдались после новопротина как общая, так и очаговая реакция. К концу лечения больные переносили хорошо хлеб, мясо, картофель и во всяком случае могли без риска получить привычные боли перейти к обычной, общей для других больных диэте.

Суб'екгивное улучшение при лечении язвы новопротином наблюдали не только авторы, считающие новопротин средством, открывающим новые горизонты в терапии язвы, но и более сдержанные исследователи (L. U. Friedrich, Ehrmann²², и даже Kalk, совершенно отрицающий за новопротином какое-нибудь значение в терапии язвы желудка, все же отмечает, что после вливания новопротина боли при язве прекращаются.

Если в отношении благоприятного влияния новопротина на боли при язве расхождений у наблюдателей мало, то совершенно иначе обстоит дело с об’ективными данными, свидетельствующими об излечении язвы новопротином. И наши больные представляют в этом отношении весьма пеструю картину: если в отдельных случаях нам удавалось наблюдать уменьшение болезненности при ощупывании или при поколачивании области желудка по Mendel’ю, если в 3 случаях можно было установить исчезновение в испражнениях «скрытой» крови и в 1 — резкое улучшение рентгеновской картины с исчезновением спастических явлений, то все же объективные изменения, которые могли-бы говорить об излечении язвы, составляли у нас скорее исключение, чем правило. Мы не видели определенного изменения в химизме желудка, как это утверждает Pribram, ни в отношении кислотности желудочного сока, ни в отношении гиперсекреции. Правда, у нас еще очень мало наблюдений над больными, леченными новопротином, с фракционным методом исследования желудка. Большинство авторов, работающих с новопротином, тоже отмечает, что нет никаких основании думать об изменениях секреции желудка после этого лечения, и только в самое последнее время Rotschild ²³, из клиники Kraus’а, применяя исследование типа секреции желудка по Leschke, видел после новопротина восстановление нормальной кривой секреции, — главным образом, повидимому, в случаях со спазмом привратника. Balint ²⁴ говорит об изменении PH крови в сторону алкалоза после новопротина.

В отношении рентгенологической картины нам также не пришлось видеть исчезновения ниши или других сколько-нибудь убедительных непрямых симптомов, говорящих об’ективно в пользу исчезновения язвы. Исключительно интересные наблюдения Pribram’а об исчезновении ниши не получили подтверждения и со стороны большинства клиницистов. Кстати скажу здесь, что некоторыми авторами они об’ясняются не как результат рубцевания и заживления глубокой язвы, а как следствие разрешения местного спазма стенки желудка. Наши больные оставались на обычной диэте, и в только отдельных случаях в начале лечения мы запрещали им мясо и хлеб. В отношении веса тела определенных результатов установить нам не удалось и, если одни больные оставляли клинику, прибавившись на 5—6 фунтов в весе, то у других вес оставался почти прежним, и говорить о значительной прибавке веса, — до 7 килограммов, как это видел Rotschild, — мы оснований не имеем. Большинство наших больных, леченных новопротином, оставалось довольно результатами лечения, — из общего числа их мы только в 3 случаях не могли отметить улучшения. Насколько продолжительно было, однако, это суб’ективное улучшение у наших больных, — мы еще не имеем оснований высказаться: для этого прошло после лечения слишком мало времени.

Наши наблюдения о благоприятном действии новопротина на боли у больных язвой желудка совпадают с мнением большинства, если не всех, авторов; но вопрос о влиянии новопротина на излечение язвы желудка остается, конечно, совершенно открытым. Ответ на него лучше всего искать в патолого-анатомических исследованиях состояния язвы у больных, леченных новопротином. Marx ²⁵ показал, что у больных этого рода микроскопическое исследование указывало в отдельных случаях на тенденцию к рубцеванию, причем в случаях длительного лечения он процессов рубцевания не видел. Friedemann и Volkmann, оперировавшие больных, леченных новопротином, не видели в резецированных язвах ни макроскопических, ни микроскопических изменений, говорящих в пользу рубцевания их. Gohrbard ²⁶ исследовал язвы у 15 больных, оперированных после лечения новопротином, и тоже не нашел никаких изменений, свидетельствующих о наклонности этих язв к заживлению.

Эти анатомические исследования, как мы видим, совершенно совпадают с мнением большинства авторов, — к которым присоединяюсь и я, — что при лечении язвы желудка новопротином дело идет только о суб’ективном улучшении страданий больного, но не об излечении самой болезни. Как известно, течение болезни при язвах желудка является, — и это особенно характерно, — всегда периодическим, обострения чередуются здесь со светлыми промежутками, и, если в ряде случаев у больного, никогда не страдавшего язвой, вдруг появляется грозное осложнение в виде кровавой рвоты, кишечного кровотечения или перфорации язвы, то это лучше всего свидетельствует, насколько расходятся клинические проявления болезни и анатомические процессы, лежащие в ее основе. Walko ^{27 28} на основании исследования 155 случаев язвы указал на замечательное расхождение данных об’ективного исследования (рентгеновская картина, скрытая кровь и т. д.) и суб’ективных ощущений больных, а также на большую частоту латентной формы язвы желудка.

Наши наблюдения над больными, леченными новопротином, приводят нас к мысли, что дело идет здесь не об излечении язвы, а только о быстром переходе болезни в стадию скрытого ее состояния. Для больного и этого, конечно, уже очень много, так как у него на время прекращаются боли, и он получает возможность лучше питаться, что, конечно, имеет исключительно большое значение для больных, занимающихся физическим трудом и для лиц, не имеющих возможности строго соблюдать диэту из-за материальной необеспеченности. Однако это кажущееся излечение имеет и обратную, дурную сторону, успокаивая больного и давая ему некоторое основание совершенно пренебрегать диэтетическими предписаниями врача.

Чем обусловлено это улучшение в течении болезни, выражающееся в прекращении болей? Трудно определенно ответить на этот вопрос. Длительные наблюдения над течением язвы после лечения новопротином, иногда повторными курсами (Pribram, Grote, R. Schmidt, Alexander и др.), не оставляют сомнения в том, что в известных случаях, — может быть, при свежих язвах, — возможно и полное ее излечение. От этих больных, разумеется, данные патолого-анатомического исследования могут быть получены только случайно. Здесь речь может идти, конечно, об общей перестройке организма («Umstimmung»), улучшающей процесс заживления язвы под влиянием протеиновой терапии. В остальных случаях надо допустить, как причину улучшения, главным образом, противо- снастическое действие новопротина на мышцы и сосуды желудка. Мы хорошо знаем теперь, какую исключительную роль играют спастические сокращения мускулатуры в патогенезе наиболее важных симптомов заболеваний пищеварительного аппарата; мы знаем, что небольшие язвы, напр., в области duodeni, дают огромный пилороспазм и гастроспазм, являющиеся больше причиной болезненных симптомов, чем самая язва. Вот на этот-то именно вторичный спазм (Einhorn и Scholz ²⁹, очевидно, и влияет новопротин (Pribram, R. Schmidt и др.). В этом отношении лечение новопротином язвы желудка аналогично лечению атропином или прованским маслом (Р. Cohnheim); очевидно, и здесь дело идет о какой-то перестройке в иннервации желудка вегетативной системой, играющей, как мы знаем, столь выдающуюся роль в патогенезе язвы (von Bergmann и др.).

С этой точки зрения мы должны признать, что новопротин является известным достижением в терапии язвы желудка, так как до сих пор мы не имели в руках средства, одновременно и перестраивающего в благоприятном смысле организм, усиливая его естественные средства для заживления язв, и хорошо разрешающего спазм, лежащий в основе ряда важнейших функциональных расстройств, особенно при язве duodeni. Пренебрегать этим средством, как правильно указывают L. U. Friedrich и др. авторы, мы не должны. С другой стороны мы не имеем основания и всецело полагаться на одно лечение новопротином. Лучшие результаты получатся, если предложить больному одновременно с вливанием новопротина и диэтетическое лечение, — может быть, только в менее ригористической форме, чем это имеет в виду классическая терапия язвы. Это комбинированное лечение может быть проведено часто амбулаторно, и надо поэтому думать, что применение новопротина поможет нам лечить амбулаторно язву желудка, как это диктуют условия жизни наших больных.

Два слова еще о противопоказаниях к лечению язвы новопротином. Прежде всего не подлежат этому лечению осложненные язвы, со спайками, перидуоденитом, — они требуют хирургического вмешательства с последующим, может быть, лечением новопротином. В отношении кровоточащих язв Pribram, — сам хирург, имеющий большой опыт в лечении новопротином, — не устанавливает особых противопоказаний и никогда не видел кровотечений при лечении новопротином; у меня личных наблюдений в этом пункте нет. Само собой разумеется, что лечение новопротином не должно, далее, иметь места и при наличии обычных противопоказаний для протеиновой терапии, особенно недостаточно компенсированного tbc.

Хотя наш небольшой материал не дает никаких оснований для решающих заключений, я должен, однако, в заключение полностью согласиться с L. U. Friedrich'ом, что новопротиновая терапия, конечно, не является той панацеей для лечения язвы желудка, которую мы ищем; да едва-ли мы — и терапевты, и хирурги, — когда-либо и будем иметь такую панацею в руках при заболевании с таким сложным и разнообразным патогенезом, как язва желудка, где дело идет нестолько о местном заболевании желудка, сколько о результате весьма сложных патологических изменений всего организма больного, сводящихся к туманному пока представлению об «язвенном диатезе» (H. Strauss).

Prof. R. A. Luria (Kasan). Zur Novoprotinbehandlung des Magen- und Duodenalgeschwürs.

Die klassische Ulcusbehandlung fordert zu viel Zeit, Bettlagerung und ist in vielen Fällen wegen der sozialen Verhältnissen ganz undurchführbar (65,4% der Kranken d. V. waren schwerarbeitende Leute). Es wäre deshalb sehr wünschenswert eine ambulatorische Behandlung in die Hände des Arztes zu geben. Novoprotin, ein Mittel, welches in Deutschland so verbreitet ist, ist in SSSR fast unbekannt. Bei 21 Ulcuskranken hat Verfasser die Novoprotinbehandlung angewandt. Nur in 3 Fällen bekamen die Kranken keine subjective Besserung. Objective Symptome der Ulcusheilung konnte V. nicht beobachten. Die subjectiven Erfolge der Behandlung soll in den spasmolytischen Wirkungen des Mittels seine Gründe haben. Es handelt sich nicht um Ulcusheilung, sondern um schnellen Uebergang in das Latenzstadium der Krankheit. Aber das genügt schon zur Empfelung des Novoprotins für die ambulatorische Ulcusbehandlung; es kann in Kombination mit einigen diätetischen Massnahmen in den Arbeiter-Kost-Anstalten sehr gute Erfolge leisten. Prinzipiell kann jedoch das Novoprotin nicht, wie auch keine andere therapeutische Methode eine Panazee für alle Ulcuskranken sein, weil es sich bei dieser Krankheit nicht um eine locale Magenerkrankung, sondern um eine Geschwürsbereitschaft infolge einer Ulcusdiatese handelt.

¹ Труды I С’езда Российских Терапевтов, Москва, 1910 г., стр. 100.

² Для краткости мы в дальнейшем будем под словом «язва» понимать язвы желудка и 12-перстной кишки, составляющие в настоящее время одно носологическое понятие.

³ F. Fleischer. Ergehn, d. ges. Med. Bd. 2, S. 379.

⁴ I. Boas. Deutsch. med. Woch, 1924, № 24.

⁵ R. Schmidt. Цит по I. Boas'y.

⁶ Holler. Arch. f. Verdkr., Bd. XXIX. H. ³ /₄, S. 123; Bd. XXIX. H. ⁵/₆. S. 275; Bd. XXIX, S. 189.

⁷ B. Pribram. Med. Klinik. 1922, № 30; Münch. med. Woch., 1922, №28.

⁸ B. Pribram Kl. Woch., 1923. № 46, S. 2112.

⁹ B. Pribram. Verh. d. 36 Kongr f. inner. Med., 1924, S. 236.

¹⁰ В. Pribram. Deutsch. med. Woch., 1925, № 4.

¹¹ Эти свои случаи В. О. Pribram любезно демонстрировал мне во время моей заграничной командировки, за что считаю своим долгом принести ему свою | признательность.

¹² Hampel. Med. Klin., 1923, № 26

¹³ Perutz. Münch. med. Woch., 1923, № 52.

¹⁴ Baake. Mitt. a. d. Grenzgeb., 1925, Bd. 38, H. 3

¹⁵ Grote u. Bergmann. Zentr. f. inner. Med., 1924. №18.

¹⁶ Kalk. Kl. Woch., 1923, № 28.

¹⁷ L. v. Friedrich Arch f. Verdkr., Bd. XXXIV, H ¹/₂, S. 75

¹⁸ R. Schmidt. Verh.d. IV Tagung f. Verdauungs. u. Stoff. Berlin, 1925.

¹⁹ Шаверин. Труды VII С'езда Российских Терапевтов, стр. 268.

²⁰ Знаю еще по реферату о работе д-ра Гербета по данному вопросу (Тр. VII С’езда Росс. Тер., стр. 503), но не ручаюсь, что не имеются еще русские работы, ибо условия отечественной медицинской прессы не благоприятствуют детальному ознакомлению с русскими работами (см. Р. А. Лурия. Врач. Дело. 1926. № 5).

²¹ Моуnihаn. Zwei Vorlesungen über das Magenduodenalgeschwür. 1925.

²² Ehrmann. Verh. d. IV Tag. f. Verdauugs — u. Stoff. Berk 1925.

²³ Royschild. KI. Woch., 1926. № 3.

²⁴ Balint. Verh. d. 4 Tagung. f. Verdkr.

²⁵ Marx (цит. по Schlesinger’y). Mitt. d. Grentg, 1925, № 38, Н. 4.

²⁶ Gohrbard. Klin. Woch., 1925, № 52.

²⁷ Walko. Verh. d. XXXV Kong. f. inner. Med., 1923. S. 89.

²⁸ Walko. Mitt. aus d. Grenzg., 1926, B. 39, H. 1.

²⁹ Einhorn und Scholz. Arch. f. Verdrk. Bd. XXXVII. 1926.