Анализ случаев острой лекарственной аллергии по данным специализированного отделения
- Авторы: Решетникова И.Д.1,2, Войцехович Г.С1,2, Храмов В.В.1,2, Макарова Л.В.1,2, Фассахов P.С.1,2
-
Учреждения:
- Казанская государственная медицинская академия последипломного образования
- Городская клиническая больница № 7
- Выпуск: Том 79, № 5 (1998)
- Страницы: 359-362
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 03.04.2021
- Статья одобрена: 03.04.2021
- Статья опубликована: 14.09.1998
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/64576
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj64576
- ID: 64576
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Учащению случаев лекарственной аллергии способствуют необоснованное назначение лекарственных препаратов, полипрагмазия, недооценка фармакологического и аллергологического анамнеза. Лекарственная аллергия (ЛА) — побочное действие лекарств, в основе которого лежат специфические иммунологические механизмы, обусловливающие повышенную чувствительность к лекарственному препарату.
Ключевые слова
Полный текст
Учащению случаев лекарственной аллергии способствуют необоснованное назначение лекарственных препаратов, полипрагмазия, недооценка фармакологического и аллергологического анамнеза [1].
Лекарственная аллергия (ЛА) — побочное действие лекарств, в основе которого лежат специфические иммунологические механизмы, обусловливающие повышенную чувствительность к лекарственному препарату. Это отличает ее от других видов побочного действия лекарств, связанных с передозировкой, образованием токсических метаболитов, фармакологической идиосинкразией, неспецифическим высвобождением эффекгорных молекул [2]. В роли пускового агента может выступать любой лекарственный препарат. Большинство лекарств являются простыми химическими веществами (гаптенами) и сами по себе не могут быть иммуногенами. Однако претерпевая в организме ряд изменений, их метаболиты связываются с высокомолекулярными веществами, чаще белками, приобретая способность индуцировать иммунный ответ [2].
В развитии ЛА имеет значение генетическая предрасположенность. ЛА чаще встречается у больных с атопическими заболеваниями, причем женщины страдают чаще, чем мужчины [2, 5]. Она может развиваться по любому из 4 типов иммунологического повреждения по Джеллу и Кумбсу, а ее проявления варьируют от легких реакций в виде кожной сыпи и лихорадки до тяжелых — анафилактического шока и токсического эпидермального некролиза (синдром Лайела).
Среди многообразия разновидностей лекарственной патологии одним из самых тяжелых и грозных является анафилактический шок (АШ). Это острый системный аллергический процесс, который развивается в результате реакции антиген-антитело в сенсибилизированном организме и проявляется острым периферическим сосудистым коллапсом. В основе патогенеза АШ лежит аллергическая реакция немедленного типа, обусловленная IgE-антителами (I тип иммунологических реакций). АШ может возникнуть как реакция на аллерген любого происхождения: при введении в организм лекарственных препаратов, как проявление инсектной аллергии, реже — при применении методов специфической диагностики и гипосенсибилизации, а также при пищевой аллергии. Высвобождение гистамина и других медиаторов при IgE-опосредованной дегрануляции тучных клеток приводит к коллапсу периферических сосудов (прежде всего артериол), что вызывает снижение периферического сосудистого сопротивления, депонирование крови на периферии из-за увеличения объема периферического сосудистого русла и вследствие этого падение АД.
Наиболее часто лекарственный анафилактический шок вызывают антибиотики. Первое сообщение о смертельном исходе при АШ в ходе лечения пенициллином было сделано в 1946 г. С 1946 по 1954 г. описано 6 случаев АШ с одним летальным исходом на введение пенициллина, с 1951 по 1963 г. — уже 15 случаев с 6 летальными исходами. Оказалось, что аллергические реакции на пенициллин возникают не только в результате инъекций, но и при пероральном, ингаляционном и местном применении пенициллина. Считается, что повышенная чувствительность к пенициллину является причиной смертельных исходов от АШ в 75% случаев [3].
Частота смертельных исходов от АШ составляет 0,4 на 1 млн. населения в год [3]. Несмертельные анафилактические реакции отмечены у 0,7—10% лиц, получающих пенициллин, в то время как летальные исходы — у 0,002% (что составляет в среднем один смертельный исход на 7,5 млн. инъекций пенициллина) [3].
Прослежен рост АШ, возникающих во время хирургических операций, при использовании средств общей и местной анестезии, миорелаксантов, при внутривенном введении плазмозаменяющих жидкостей. До 6% случаев анафилактических реакций, развивающихся при анестезиях (в соотношении 1:6000), заканчивается летально [6, 9]. Описаны анафилактические реакции на этиленоксид и человеческий альбумин во время проведения гемодиализа [8].
По данным литературы, при введении йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ легкие анафилактические и анафилактоидные реакции возникают у одного из 2000 больных, тяжелые — в соотношении 1:20000, смертельные — 1:40000 [14]. По данным Всесоюзного центра по изучению побочных действий лекарственных препаратов за 1970—1980 гг., при анализе 13238 случаев побочных лекарственных реакций лекарственная патология аллергического генеза была отмечена в 71,05% случаев. ЛАШ наблюдался у 520 больных, 48 из которых умерли (3,92% и 0,34% от общего числа побочных реакций, 5,51% и 0,48% от случаев лекарственной аллергии). Летальность составила 9,2% от всех случаев ЛАШ [4].
АШ может быть одним из проявлений инсектной аллергии в ответ на укус перепончатокрылых. В настоящее время в США ужаление насекомыми рассматривается как серьезная причина роста случаев АШ, часто заканчивающихся летально. По данным литературы [9, 11], аллергия к яду пчелы среди пчеловодов встречается в 22—43% случаев. В целом этой формой аллергии страдают 0,4—4% населения [7, 12], причем чаще лица мужского пола. Смертность от ужаления в Англии составляет 4—5 случаев, а в США — 40 случаев в год, у большинства больных смерть наступала в течение часа после укуса [10, 13]. Системные реакции выявлялись у 0,4% населения [12] и составляли 77% аллергических реакций на яд перепончатокрылых. Однако данные о распространенности лекарственной аллергии в Республике Татарстан и по г. Казани отсутствуют.
Нами был проведен анализ историй болезни пациентов, госпитализированных в аллергологическое отделение городской клинической больницы № 7 г. Казани за 5 лет. С 1993 по 1997 г. в отделение поступили 328 больных с клиническими проявлениями ЛА в возрасте от 15 до 78 лет, что составляло 7,4% в структуре госпитальной заболеваемости. Среди больных с ЛА преобладали женщины — 207 (63%). Наиболее частые причины аллергических реакций указаны в табл.1.
Таблица 1. Лекарственные препараты как причина аллергических реакций
Лекарства | Число случаев | |
абс. | % | |
Антибиотики | 117 | 35,6 |
Пенициллиновый ряд | из них 58 | из них 49,9 |
Нестероидные противовоспалительные препараты | 43 | 13,1 |
Местные анестетики | 34 | 10,4 |
Нитрофураны | 34 | 10,4 |
Сульфаниламиды | 22 | 6,7 |
Вакцины и сыворотки | 14 | 4,3 |
Витамины, алоэ, лидаза, феррумлек, папаверин и др. | 64 | 19,5 |
Среди наиболее тяжелых проявлений ЛА отмечены анафилактический шок — у 44 пациентов (13,4% от числа госпитализированных больных с проявлениями острой лекарственной аллергии), синдром Лайела — у 4 (1,2%), острые токсикоаллергические реакции — у 94 (28,6%).
При анализе структуры наиболее тяжелых проявлений ЛА, прежде всего АШ, были получены следующие результаты.
Таблица 2. Причины, вызвавшие анафилактический шок
Причины | Число случаев | |
абс. | % | |
Ужаление перепончатокрылыми | 16 | 26,6 |
Лекарственные препараты | 44 | 73,4 |
антибиотики | из них 13 | из них 21,7 |
пенициллинового и цефалоспоринового рядов | 10 |
|
левомицетин | 3 |
|
Нестероидные противовоспалительные препараты | 7 | 11,7 |
Местные анестетики | 6 | 10 |
Вакцины и сыворотки | ||
(АДСМ, CA, гоновакцина) | 5 | 8,3 |
Гемодез | 2 | 3,3 |
Сульфаниламиды | 2 | 3,3 |
Феррумлек | 1 | 1,7 |
Никотиновая кислота | 1 | 1,7 |
Гемодез, папаверин, реополиглюкин | 1 | 1,7 |
Желатиноль | 1 | 1,7 |
Мандол, эуфиллин | 1 | 1,7 |
Тиосульфат натрия | 1 | 1,7 |
Раствор глюкозы (5%) с аскорбиновой кислотой (5%) | 1 | 1,7 |
Алоэ, камфора | 1 | 1,7 |
Всего с диагнозом “анафилактический шок” были госпитализированы 60 пациентов в возрасте от 17 до 78 лет, что составило 18,3% от числа госпитализированных с острой лекарственной аллергией и 1,4% в структуре госпитальной заболеваемости. АШ чаще наблюдался у женщин, чем у мужчин, — соответственно у 33 (55%) и у 27 (45%). Отмечена тенденция к увеличению частоты случаев АШ. В 1993 г. в стационар поступили 9 пациентов с диагнозом АШ, в 1994 г. - 11, в 1995 г. - 9, в 1996 г. - 14 и в 1997 г. — 17. При анализе возрастного состава лиц, перенесших АШ, установлено, что максимальное число больных — 45 (75%) — приходится на возрастную группу 20—50 лет (табл. 2).
Аллергологический анамнез был отягощен у 31,7% пациентов (у больных отмечались проявления пищевой и лекарственной аллергии; ряд больных страдали аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями).
Одной из причин, приведших к развитию АШ, является недооценка лекарственного аллергологического анамнеза и учета перекрестных реакций между лекарственными препаратами. Так, ретроспективно было установлено, что среди 10 пациентов, у которых причиной АШ были антибиотики пенициллинового ряда, у 4 возникали ранее аллергические реакции на эту группу препаратов в виде крапивницы, отека Квинке; у 2 больных это был повторный АШ. Среди 7 пациентов, у которых причиной АШ являлись нестероидные противовоспалительные препараты, у 4 ранее была лекарственная аллергия на препараты данной группы, в том числе у одного — АШ. Из 6 пациентов, у которых АШ был вызван новокаином, у 3 в анамнезе значилась лекарственная аллергия на местные анестетики.
Среди клинических вариантов АШ чаще других наблюдался типичный генерализованный вариант — у 38 (63,3%). Он характеризовался развитием следующей симптоматики: остро возникающего состояния дискомфорта, страха смерти. Больные жаловались на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи, чувство ожога крапивой, стеснение за грудиной, ощущение прилива крови к голове, головокружение, тошноту, головную боль, кашель, затруднение дыхания, высыпания на теле.
Гемодинамический вариант был диагностирован у 21 (35%) больного. Эта форма проявлялась преимущественно симптоматикой со стороны сердечнососудистой системы: болями в области сердца, аритмией вплоть до асистолии. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС были выражены меньше, чем при типичном варианте АШ.
Абдоминальный вариант имел место у одного больного. Клиника АШ выражалась симптомами “острого живота” (резкие боли в эпигастрии, опоясывающие боли, симулирующие клинику панкреатита, симптомы раздражения брюшины, тошнота), гипотония. Преобладало острое доброкачественное течение АШ в 68,3% случаев. Несмотря на выраженность всех основных клинических проявлений шока, наблюдалось его обратное развитие под влиянием противошоковых средств.
Затяжное течение (активная противошоковая терапия давала временный и частичный эффект, АД не удавалось поднять до нормальных величин в течение 6—8 часов) было у 19 (31,6%) пациентов. Тяжелая форма АШ развилась у 4 (6,7%) пациентов с характерным острым началом, быстрым падением АД, нарушением сознания, резистентностью к интенсивной противошоковой терапии.
С 1993 по 1997 г. в аллергологическом отделении летальных исходов от лекарственной аллергии не отмечалось.
Таким образом, по нашим данным, встречаемость АШ составила один случай на 77,34 тыс. взрослого населения Казани в год, что значительно превышает данные, приводимые Всесоюзным центром по изучению побочных действий лекарственных препаратов [4]. Столь высокая частота АШ свидетельствует о недооценке мер профилактики АШ, среди которых важнейшими являются детальный сбор аллергологического анамнеза, учет возможных перекрестных реакций между лекарственными препаратами.
Об авторах
И. Д. Решетникова
Казанская государственная медицинская академия последипломного образования; Городская клиническая больница № 7
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Кафедра аллергологии, отделение аллергологии
Россия, Казань; КазаньГ. С Войцехович
Казанская государственная медицинская академия последипломного образования; Городская клиническая больница № 7
Email: info@eco-vector.com
Кафедра аллергологии, отделение аллергологии
Россия, Казань; КазаньВ. В. Храмов
Казанская государственная медицинская академия последипломного образования; Городская клиническая больница № 7
Email: info@eco-vector.com
Кафедра аллергологии, отделение аллергологии
Россия, Казань; КазаньЛ. В. Макарова
Казанская государственная медицинская академия последипломного образования; Городская клиническая больница № 7
Email: info@eco-vector.com
Кафедра аллергологии, отделение аллергологии
Россия, Казань; КазаньP. С. Фассахов
Казанская государственная медицинская академия последипломного образования; Городская клиническая больница № 7
Email: info@eco-vector.com
Кафедра аллергологии, отделение аллергологии
Россия, Казань; КазаньСписок литературы
- Адо А.Д. Частная аллергология. — М., 1976.
- Бережная Н.М., Бобкова Л.П., Петровская И.А., Ялкут С.И. Аллергология. Словарь-справочник. — Клев, 1986.
- Горячкина Л.А., Поспелова Р.А, Фролова М.К., Храмцова Н.Н. // Тер. арх. — 1985. — № 2. — С. 138—144.
- Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. — Библ. практ. вр. — М., 1983.
- Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. — М., 1991.
- Hatton F., Tiret L. // Am. Fr. Fnaesth. Reanim. — 1985.-Vol. 2. —P. 85.
- Herbert F, Salkie M. // Ann. Allergy. — 1982. — Vol. 48.-P. 12.
- Lesli G., Grammer M.D. // All. Clin. Immun. — 1985.-Vol. 76.-P. 511.
- Lockey R., Peppe B. // J. Allergy. — 1983. — Vol. 71.-P. 141.
- Mosbech Н.Ц J. Allergy. - 1983. - Vol. 38. - P. 195.
- Neumen T, Jshay J., Creter D. // Ann. Allergy. — 1983,—Vol. 50.-P. 410.
- Patterson R., Valentin M. // J.A.M.A. — 1982. — Vol. 248. - P. 2632.
- Valentin M. // J. Allergy. — 1984. — Vol. 73. — P. 299.
- Wftkinsl. // Br. J. Anaesth. — 1979. — Vol. 51. — P. 51-60.
Дополнительные файлы
