Функция внешнего дыхания у детей с атопическим дерматитом

Полный текст

Атопический дерматит (АТД) является самой распространенной формой аллергопатологии у детей, составляя 65—70% в общей структуре аллергозов. Он является наиболее ранним аллергическим заболеванием, развиваясь почти у 90% детей на первом году жизни в виде детской экземы, которая после 3—5-летнего возраста трансформируется в нейродермит, продолжающийся нередко до пубертатного возраста. Кроме того, согласно нашим наблюдениям [4], АТД у 80—85% детей предшествует развитию бронхиальной астмы и поллиноза и в последующем сочетается с ними, по данным различных авторов, в 30—70% случаев [6, 11].

Можно предположить, что АТД у детей является фактором высокого риска развития бронхиальной астмы, на что указывают и другие авторы [9]. В связи с этим большой теоретический и практический интерес представляет исследование у детей с АТД функции внешнего дыхания (ФВД), которое, возможно, позволит раскрыть один из ранних механизмов формирования бронхиальной астмы. В доступной литературе мы не вcтретили таких исследований.

Целью данной работы являлось изучение ФВД у детей с АТД и факторов, способствующих ее нарушению.

Настоящая работа выполнена в условиях специализированного аллергологического отделения городской детской больницы № 7, являющегося клинической базой кафедры детской аллергологии КГМА. Обследован 61 ребенок в возрасте от 7 до 14 лет (в более раннем возрасте исследование ФВД затруднено), из них у 31 (мальчиков — 13, девочек — 16) диагностирован АТД. 30 детей того же возраста и пола, у которых в анамнезе и при клиническом обследовании не было выявлено аллергологических заболеваний и патологии органов дыхания, составили контрольную группу.

У всех больных был диагностирован хронический диффузный, редко диссеминированный нейродермит тяжелого (17) или среднетяжелого (14) течения. Продолжительность заболевания составляла от 6 месяцев до 13 лет (в среднем 9,1 года). В анамнезе больных АТД выявлены аллергические заболевания у ближайших родственников (у 74,2%), патологическое течение беременности — нефропатия, токсикозы, угроза прерывания, профессиональный контакт с лекарственными и химическими веществами (у 67,7%) и родов — асфиксия, травма ЦНС (у 16,1%), нерациональное вскармливание ребенка — раннее искусственное, избыточное употребление облигатных аллергенов (у 51,6%), предшествующий экссудативно-катаральный диатез (в 96,8%), частые, более 5—6 раз в год, ОРВИ и бронхиты (в 38,7%), причем без обструктивного синдрома (по анамнезу и клинически). При углубленном клиническом обследовании у всех больных были диагностированы заболевания желудочно-кишечного тракта и печени в различных сочетаниях (дисбактериоз кишечника, холецистохолангит и/или дискинезия желчевыводящих путей, гастродуоденит, лямблиоз, гельминтоз) и более чем у половины из них (у 56,7%) — патология ЛОР-органов (аденоиды, хронический тонзиллит, искривление носовой перегородки).

При комплексном аллергологическом обследовании, включающем кожные пробы, реакцию дегрануляции тучных клеток, иммуноферментный анализ и провокационные тесты с основными группами неинфекционных и инфекционных аллергенов, у всех больных в развитии АТД установлена этиологическая роль пищевых аллергенов, главным образом продуктов повседневного питания, и у 4 из них (12,9%) — дополнительно лекарственных. Кроме того, почти у 64,5% обследованных была выявлена субклиническая сенсибилиза-

ция бытовыми аллергенами, в сочетании с эпидермальными (у 16,1%) и пыльцевыми (12,9%). Этиологическая значимость аллергенов подтверждалась воспроизведением симптомов АДТ при проведении с ними провокационных тестов. При отрицательном провокационном тесте у больных с положительным результатом кожных и/или лабораторных реакций диагностирована субклиническая сенсибилизация к исследуемому аллергену [3].

У всех детей с АТД и контрольной группы исследована ФВД на автоматизированном пневмотахометре “Этон-01” советско-болгарского производства с регистрацией следующих показателей: объемных — форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,), соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ; скоростных в начале, середине и конце форсированного выдоха — пиковая объемная скорость (ПОС), максимальные объемные скорости потока в точках, соответствующих 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ (МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅), средние значения максимальных объемных скоростей потока в интервале от 25 до 75% ФЖЕЛ (СОС_25-75) и в интервале от 75 до 85% ФЖЕЛ (СОС_75-85); временных — общее время форсированного выдоха (Т ФЖЕЛ), площади петли ФЖЕЛ в координатах “поток-объем” (А). Результаты регистрировались прибором в виде протокола с указанием величины каждого параметра — абсолютного и в сопоставлении с должным показателем. Дополнительно для каждого из полученных флоуметрических показателей определяли границы нормы по результатам обследования детей контрольной группы. Согласно рекомендациям Л.Л. Шика и Н.Н. Канаева [5], в зону нормы входят значения показателей, находящиеся в пределах (М±1,65_σ).

С целью выяснения механизма возможных нарушений ФВД больным АД и детям контрольной группы проводили ингаляционный тест с селективным-агонистом — беротеком, который позволяет выявить латентный бронхоспазм. Кроме того, выполняли анализ преморбидных факторов и результатов клинико-иммунологических исследований в 2 подгруппах больных в зависимости от состояния бронхиальной проходимости. При проведении теста с беротеком ингалировали одну дозу (0,2 мг) препарата и записывали все исследуемые параметры ФВД до ингаляции и дважды (через 15 и 30 мин) после процедуры. Тест считали положительным, если прирост флоуметрических показателей превышал пределы их воспроизводимости у детей контрольной группы (М±1,65_σ) [1].

Все результаты исследований были обработаны методами математической статистики с вычислением средней арифметической (М), средней квадратичной ошибки (m), коэффициента Стьюдента (t) с последующим нахождением уровня достоверности различий (Р). При анализе анамнестических и клинических данных применяли метод вероятностной оценки с помощью теоремы Байеса.

Анализ результатов исследования ФВД, представленный в таблице 1, показал, что у детей контрольной группы все параметры ФВД превышали 100% (в среднем 100,03—121,46% от должных величин) и не отличались, по данным других авторов, от таковых у здоровых детей [2, 8].

В отличие от контрольной группы у больных АТД средние показатели компьютерной флоуметрии хотя и были высокими (94,55—125,30% от должных величин), однако у части из них (12 из 31) многие параметры были снижены.

С целью уточнения полученных результатов мы разделили больных АТД на две подгруппы. В 1-ю вошли 19 детей (n₁), которых показатели ФВД были в пределах нормы (М±1,65_σ) и практически не отличались от таковых в контрольной группе (Р> 0,05 во всех случаях). 2-ю подгруппу составили 12 человек ( n₂) с измененными показателями ФВД (табл. 1).

 

Таблица 1. Показатели ФВД (М±m) у детей контрольной группы и больных атопическим дерматитом в зависимости от состояния бронхиальной проходимости

Показатели флоуметрии (в % от должных)	Контрольная (к) группа (n = 30)	Больные атопическим дерматитом		РК-1	РК- 2	Р1-2
		с нормальными показателями ФВД (n = 19)	со сниженными показателями ФВД (n = 12)
ФЖЕЛ	107,58±2,08	103,61±3,32	98,09±3,18	> 0,05	< 0,05	> 0,05
ОФВ	107,31±2,01	106,01±2,71	95,13±2,16	> 0,05	< 0,001	< 0,001
ОФВ1/ФЖЕЛ	100,03±0,74	100,83±0,84	97,32±0,93	> 0,05	< 0,05	< 0,05
ПОС	100,16±1,96	100,80±2,94	91,86±4,05	> 0,05	> 0,05	> 0,05
МОС25	105,96±2,34	109,01±3,75	97,29±4,01	> 0,05	> 0,05	> 0,05
МОС50	116,12±3,01	107,31±2,71	91,26±2,70	> 0,05	< 0,001	< 0,001
МОС75	114,01±4,16	103,58±3,50	80,27±3,16	> 0,05	< 0,001	< 0,001
СОС25-75	119,93±3,26	112,55±3,11	91,18±1,70	> 0,05	< 0,001	< 0,001
СОС75-85	119,83±4,52	116,48±4,12	89,21±4,64	> 0,05	< 0,001	< 0,05
Т ФЖЕЛ	121,46±4,16	123,50±4,24	133,99±9,95	> 0,05	> 0,05	< 0,05
Авид.	111,42±3,79	106,33±6,15	87,15±4,17	> 0,05	< 0,001	< 0,05

 

Из таблицы 1 видно, что у больных 2-й подгруппы выявлено достоверное по сравнению с контролем и больными 1-й подгруппы изменение основных параметров внешнего дыхания (Р <0,05—0,001), а именно умеренное снижение объемных показателей (ФЖЕЛ, ОФВ₁) и скоростей потока в середине и в конце выдоха (МОС₅₀, МОС₇₅, СОС_25-75, СОС_75-85, а также уменьшение площади петли “поток-объем” форсированного выдоха (A_выд.)

У 38,71% больных АТД, не имевших в анамнезе и клинически бронхообструктивного синдрома, наблюдалось снижение бронхиальной проходимости, преимущественно периферических отделов дыхательных путей — на уровне средних и мелких бронхов. Кроме того, у 64,29% больных этой подгруппы получены положительные результаты теста с беротеком. У больных 1-й подгруппы с нормальными показателями ФВД и у детей контрольной группы тесты с беротеком, наоборот, были отрицательными. Полученные данные указывают на наличие латентного бронхоспазма обратимого характера у 9 из 27 обследованных больных АТД, причем в подгруппе с нарушениями бронхиальной проходимости — во всех случаях.

С целью выяснения факторов, способствующих нарушению ФВД у детей с АТД, мы провели в обеих подгруппах дифференцированный анализ анамнестических и клинических данных, пре-морбидных факторов, результатов клинического и аллергологического обследования (таблица 2).

 

Таблица 2. Частота анамнестических и клинических признаков атопического дерматита у детей в зависимости от состояния ФВД

Признаки	Больные атопическим дерматитом		Р1-2
	с нормальными показателями ФВД (n1= 15)	со сниженными показателями ФВД (n2 = 16)
	Р, (S/D,)	Р2 (S/D2)
Отягощенная аллергией наследственность (общая)	0,67	0,81	>0,05
в том числе пищевой аллергией	0,67	0,62	> 0,05
бронхиальной астмой	0	0,30	< 0,05
лекарственной аллергией	0,33	0,18	> 0,05
Патологическое течение беремености	0,60	0,75	> 0,05
Патологическое течение родов	0	0,31	< 0,05
Экссудативно-катаральный диатез	0,93	1,00	> 0,05
Нерациональное вскармливание ребенка	0,47	0,56	> 0,05
Начало АТД на первом году жизни	0,33	0,69	< 0,05
Частые ОРВИ и бронхиты	0,20	0,56	<0,05
Патология ЛОР-органов	0,53	0,75	> 0,05
Заболевания желудочно-кишечного тракта	1,01	1,00	> 0,05
Субклиническая сенсибилизация ингаляционными аллергенами	0,47	0,81	< 0,05

Примечание. S/D — симптом заболевания, Р (S/D) — вероятность наличия данного признака.

 

Из таблицы 2 видно, что частота анализируемых признаков в этих двух подгруппах больных была неоднозначной. Так, примерно с одинаковой высокой частотой в 1 и 2-й подгруппах наблюдались отягощенная пищевой аллергией наследственность (0,67 и 0,62%), патологическое течение беременности (0,60 и 0,75%), предшествующий экссудативнокатаральный диатез (0,93 и 1,00%), нерациональное вскармливание ребенка (0,47 и 0,56%) и заболевания желудочно-кишечного тракта (1,01 и 1,00%). Это свидетельствует о том, что данные факторы имеют важное значение в развитии АТД, что отмечено и другими авторами [7], но, по-видимому, они не влияют на бронхиальную проходимость.

В то же время такие факторы, как наследственность, отягощенная бронхиальной астмой, и патологическое течение родов встречались только у больных 2-й подгруппы (с нарушением ФВД) и отсутствовали в 1-й подгруппе. Также достоверно чаще у больных 2-й подгруппы по сравнению с 1-й наблюдались более раннее начало АТД (в первые месяцы жизни) — в 2,2 раза, рецидивирующие ОРВИ и бронхиты — в 2,5 раза, субклиническая сенсибилизация ингаляционными аллергенами — в 1,8 раза (Р <0,05 во всех случаях). Преобладание данных факторов у больных 2-й подгруппы указывает на их участие в развитии нарушения бронхиальной проходимости, поэтому их можно рассматривать как факторы высокого риска формирования бронхиальной астмы у детей с АТД.

Исследования показали, что у 38,71% больных АТД, не имевших в анамнезе и клинически симптомов бронхообструкции, при исследовании ФВД выявлялось нарушение бронхиальной проходимости на уровне средних и мелких бронхов, обусловленное латентным бронхоспазмом обратимого характера. Данные нарушения характерны, как известно, для бронхиальной астмы, следовательно, возможна ее ранняя доклиническая диагностика.

Полученные результаты свидетельствуют о генетической детерминированности снижения бронхиальной проходимости у детей с АТД, которая реализуется под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды. Важнейшими среди последних являются те, которые повреждают защитные механизмы дыхательных путей (асфиксия в родах, травма ЦНС, рецидивирующие инфекционные респираторные заболевания), что приводит к увеличению проницаемости слизистой оболочки для ингаляционных аллергенов с последующим развитием к ним сенсибилизации. Кроме того, повышение в результате этого чувствительности ирритантных рецепторов обусловливает развитие гиперреактивности бронхов и бронхоконстрикции [10].

Таким образом, у детей с АТД, имеющих преморбидный фон, отягощенный бронхиальной астмой, патологией в родах и рецидивирующей респираторной инфекционной заболеваемостью, необходимо исследование ФВД. При выявлении у детей синдрома бронхообструкции их следует отнести к группе высокого риска в плане возможного развития бронхиальной астмы и с целью ее предупреждения обязательно провести им специфические профилактические мероприятия, направленные на восстановление бронхиальной проходимости, снижение сенсибилизации к выявляемым аллергенам и повышение защитных сил организма.

Об авторах

А. М. Потемкина

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

Кафедра детской аллергологии

Россия, Казань

Т. В. Клыкова

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com

Кафедра детской аллергологии

Россия, Казань

И. А. Белокурая

Казанская государственная медицинская академия последипломного образования

Email: info@eco-vector.com

Кафедра детской аллергологии

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы