Differential diagnosis of metastatic lung tumors

Abstract

The clinical and radiological picture of cancer metastases of various localization in the lungs was studied in 143 patients. The methodological techniques for examining patients with cancer metastases in the lungs and the main differential clinical and radiological signs are described. The presented data will contribute to the timely and correct diagnosis of metastatic lung tumors.

Full Text

Изучена клинико-рентгенологическая картина метастазов рака раз­личной локализации в легкие у 143 больных. Описаны методические приемы обсле­дования больных с метастазами рака в легкие и основные дифференциальные кли­нико-рентгенологические признаки. Представленные данные будут способствовать своевременной и правильной диагностике метастатических опухолей легких.

Ключевые слова: метастазы в легкие, рентгенодиагностика.

1 таблица, 2 иллюстрации. Библиография: 1 название.

В практике онкологических учреждений выявление метастатического процесса; в легких представляет собой сложную задачу. Между тем от наличия или отсутствия метастазов зависят тактика ведения больного и выбор способа лечения. Диагностика метастатического процесса в легких основана на данных клинико-рентгенологических исследований.

Нами изучена клинико-рентгенологическая картина у 143 больных с метастазами в легкие. Для определения легочных метастазов мы использовали прежде всего об­щедоступные методы рентгенологического исследования — рентгеноскопию и рентге­нографию в прямой, боковой, а при необходимости — и в атипичных проекциях (подчеркиваем особое значение боковой рентгенограммы); следующим этапом (в трудных случаях) являлась томография, иногда с применением симультанной кас­сеты. Параллельно с этим мы проводили тщательные общеклинические исследования, включающие выявление первичной опухоли, а также морфологическое подтверждение диагноза (пункция периферического лимфатического узла, чрезкожная пункция метастатического образования в легком, трансбронхиальная пункция лимфатических узлов, цитологический анализ плеврального выпота и т. д.).

У 11 из 143 обследованных больных (7,7%) не удалось установить локализацию первичной опухоли, у остальных 132 диагноз верифицирован морфологически или пу­тем длительного клинического наблюдения, определены характер и локализация первичной опухоли и метастатического процесса в легких.

При описании рентгенологической картины легочных метастазов мы пользовались схемой с подразделением метастазов по форме, количеству, путям метастазирования и локализация. Эти данные представлены в таблице.

Анализ результатов обследования подтверждает широко известные данные о» возможности метастазирования в легкие опухолей и близко расположенных, и отдаленных органов. Это свидетельствует, что метастазирование в легкие может проис­ходить лимфогенным и гематогенным путями.

                  Исходная локализация и характер метастатического процесса в легких

Исходная локализация пер­вичной опухоли	Всего	В том числе
		солитарные	множествен­ные	лимфангит- карциноматоз	сопутствую­щий плеврит
Поджелудочная железа	1	---	1	—	—
Предстательная железа	1	1	---	---	---
Миндалина.	1	1	---	---	---
Гортань	2	2	---	---	---
Язык	2	—	2	---	---
Губа	2	1	1	1	---
Пищевод	4	2	1	1	---
Легкое	4	2	1	---	---
Хорионэпителиома  Толстая кишка	4 4	2 1	2 ---	3	—
Яичко	5	1	4	—	—
Матка	6	2	4	—	—
Яичники	7	3	4	—	5
Мягкие ткани	7	1	6	—	---
Меланома	8	1	5	2	2
Кости	9	5	4	—	—
Щитовидная железа	10	2	6	2	—
Почки	13	3	10	—	2
Желудок	16	2	9	5	4
Молочная железа	26	2	17	7	6
Не установлена	11	1	9	1	—
Итого	143	35	86	22	19

Наши наблюдения показывают, что при различной первичной локализации опу­холи могут развиться как солитарные, так и множественные метастазы, причем ко­личество и размеры отдельных метастатических образований нарастают с течением времени, в чем мы неоднократно убеждались.

Отмечается также значительная частота плеврального выпота при метастазах опухолей в легкие (особенно опухолей молочной железы, яичников, желудка).

Проводя дифференциальную диагностику метастатических процессов в легких, мы различаем несколько стандартных ситуаций.

1. При достоверно доказанном опухолевом процессе в каком-либо органе у боль­ного в легком наблюдается типичная картина множественных метастатических обра­зований с соответствующими жалобами и клиникой. В этом случае клинико-рентге­нологическое заключение трудности не представляет, особенно при первичных опу­холях костей, молочной железы, почек, матки и других опухолях, часто метаста­зирующих в легкие.
2. При достоверно доказанном опухолевом процессе в каком-либо органе у больного в легком впервые выявлено солитарное округлое образование любого раз­мера. В этом варианте клинические проявления могут отсутствовать или симулиро­вать другое заболевание. Поэтому мы направляем свои усилия на установление морфологического строений обнаруженного образования (чрезкожная биопсия и др.). Параллельно проводится клинико-рентгенологическая дифференциация с наиболее распространенными шаровидными образованиями — туберкуломой, доброкачествен­ной опухолью (гамартомой, фибромой), острыми и хроническими воспалительным^ процессами. Важную роль может сыграть изучение результатов предыдущих рентге­нологических исследований, которые в зависимости от срока со дня их проведения помогут исключить не только доброкачественное образование, но и, в ряде случаев, воспалительные процессы и туберкулому. Наибольшие трудности возникают при раз­граничении солитарного метастаза и первичной опухоли, так как при обоих забо­леваниях округлое образование может иметь ровные или бугристые контуры, нечет­кую очерченность, однородную или неоднородную структуру; лимфатические узлы в корнях также могут быть увеличены и в том, и в другом случае. Обычно весь комплекс анамнестических, клинико-рентгенологических, лабораторных и морфоло­гических признаков позволяет провести дифференциальную диагностику, однако иногда трудности оказываются непреодолимыми.
3. При достоверно установленном опухолевом процессе в каком-либо органе у больного в легком обнаруживаются изменения легочного рисунка по типу лимфангита с наличием мелкоочаговых образований, также подозрительные на метастазы. Это один из наиболее трудных вариантов, когда установление метастазирования диктует необходимость применения соответствующего противоопухолевого лечения и пред­определяет решение экспертных вопросов. В нашей работе в этих случаях приходи­лось проводить разграничение в основном с небольшим числом наиболее часто встре­чающихся заболеваний — с туберкулезом, саркоидозом, пневмосклерозом, а также с усилением легочного рисунка вследствие застойных явлений в малом круге крово­обращения и просто с вариантом рентгенологического изображения легочного рисунка.

При туберкулезе, как правило, наряду с сосудисто-интерстициальными измене­ниями рисунка и очаговыми образованиями наблюдается слияние очагов и распад с формированием каверн, а также более частая локализация процесса в верхушечно­задних отделах легких. Увеличение лимфатических узлов корней легких и средосте­ния встречается редко и выражено при этом незначительно. При метастатическом процессе такого типа в начальных стадиях очаги немногочисленны, не склонны к слиянию, располагаются в любых отделах легких, более часто в средне-нижних. Исследование мокроты, туберкулиновые пробы, а также эндоскопические данные и результаты пробного лечения дают окончательный ответ.

Дифференциальный диагноз с саркоидозом основывается на том, что во 2-й стадии этого заболевания наряду с очаговыми изменениями в легких всегда опреде­ляется увеличение внутригрудных, преимущественно бронхопульмональных, групп лимфатических узлов. При метастатическом процессе мелкоочагового и смешанного типа лимфатические узлы увеличиваются значительно реже —до 40%, по данным М. Г. Виннера и В. А. Соколова (1975). Кроме того, динамическое наблюдение за больными с метастазами в легкие в течение 3—4 нед показывает значительное про­грессирование процесса (при стабильной рентгенологической картине на таких сро­ках у больных саркоидозом).

Дифференциальный диагноз с хронической пневмонией и псевмосклерозом базируется на данных анамнеза, клиники и тщательном изучении предшествующих рентгенограмм. Застойные изменения сердечного происхождения сопровождаются выраженными изменениями формы, размеров, пульсации сердца и центральным арте­риальным или венозным (часто — смешанным) застоем в корнях.

Наибольшие трудности мы испытывали при разграничении мелкоочагового мета­стазирования в начальных фазах с вариантом строения легочного рисунка, особен­но у молодых женщин. Клинические данные при этом бывают отрицательными, и лишь тщательное изучение легочного рисунка на качественных рентгенограммах и томограммах с определением мест ветвления и перекреста мелких позволяло отвергнуть наличие метастазов. Динамическое наблюдение на сроках 3-6 нед подтверждает диагноз.

М 40 лет жалуется на небольшой сухой кашель, одышку. При рентгенологи­ческом исследовании на всем протяжении обоих легких на фоне усиленного легоч­ного рисунка — множественные очаговые образования размером 0,5—0,8 см, плотные, без выраженной склонности к слиянию. Увеличены передние медиастинальные и бронхопульмональные лимфоузды с обеих сторон (рис 1).

Из анамеза выяснено, что 2 года назад М. перенесла операцию удаления левой почки (гистологически — гипернефрома). Заключение: метастазы гипернефромы легкие. У больного, у которого в анамнезе нет данных об опухолевых заболеваниях, в легких выявляются те или иные изменения (солитарные или множественные округ­лые образования, изменения легочного рисунка, плеврит неясной этиологии и др.), подозрительные на метастазы.

Установление диагноза у больных этой категории представляет наибольшие трудности. Обычно мы направляем усилия прежде всего на установление локализации первичной опухоли. Поиск значительно облегчается, если удается установить гисто­логическую структуру метастазов, а следовательно, и первичной опухоли. В зави­симости от характера и локализации изменений в легких может быть применено то или иное исследование — пункция метастатического узла через кожу, пункция уве­личенных периферических или медиастинальных лимфатических узлов, цитологическое исследование мокроты и плевральной жидкости. В зависимости от гистологического строения метастаза круг поиска первоначальной опухоли может быть сужен.

К., 37 лет, поступил в терапевтическое отделение по поводу кровохарканья в течение 2 нед. Других жалоб не предъявляет. При рентгеноскопии в обоих легких обнаружены множественные (6—8 в каждом легком) округлые, четко очерченные образования размером от 2 до 9 см. В некоторых из них — центрально расположен­ные участки распада (рис. 2). На основании рентгенологических данных высказано предположение о метастазах (возможно, из почки, яичка, предстательной железы). При обследовании урологом обнаружено увеличение правого яичка до 10х7х6 см; оно плотное, почти безболезненное. Пункция с последующим цитологическим иссле­дованием показала наличие семиномы. Больной заметил увеличение яичка около года назад, но. ввиду отсутствия болей к врачам не обращался. Заключение: метастазы семиномы в легкие. Диагноз подтвержден на вскрытии спустя полгода.

Рентгенологические данные также могут способствовать установлению локали­зации опухоли. Например, общеизвестно, что при метастазах опухолей яичка, почки, матки округлые образования в легких значительно отличаются друг от друга по ко­личеству и величине. Метастазы опухолей молочной железы, желудка представляют собой более мелкие (до 0,5—1 см) и более однородные по величине округлые образования.

Отдельные метастазы (чаще крупные узлы) могут подвергнуться распаду. Мы наблюдали распад метастазов в легких у 4 больных с опухолями пищевода, почки, гортани и яичка. Во всех случаях диаметр метастаза превышал 4—5 см.

Окостенение и обызвествление в метастазах встречаются нечасто, преимуществен­но при опухолях предстательной и молочной желез, желудка, толстой кишки, костей и щитовидной железы. Мы также обнаружили отложения кальция в виде множе­ственных включений в крупном метастазе опухоли нижней челюсти.

Итак, впервые выявленное солитарное округлое образование в легком у больного с известным опухолевым процессом в другом органе требует тщательной клинико­рентгенологической дифференциации с наиболее частыми неопухолевыми округлыми; образованиями (туберкуломой, гамартомой, фибромой, воспалительным процессом и др.). Особое внимание следует направлять на установление морфологического строе­ния обнаруженного образования (чрезкожная пункция и др.).

Большие трудности возникают при подозрении на лимфангит с карциноматозом. В этих случаях надо прежде всего иметь в виду туберкулез, саркоидоз, пневмоскле­роз, усиление легочного рисунка застойного характера и варианты ветвления легоч­ных сосудов. При дифференцировании необходимо применение всего комплекса кли­нических, рентгенологических и лабораторных (морфология) данных. В ряде случаев может потребоваться динамическое наблюдение, но не более 3—6 нед.

Если рентгенологическая картина дает основание заподозрить метастатический процесс, а в анамнезе больного нет указаний на опухолевое заболевание, основные усилия должны быть направлены на поиски первичной опухоли. Эта задача значи­тельно упрощается, если удается установить гистологическую структуру метастазов путем исследования мокроты, пункции внутригрудного лимфатического узла и т. п. Дальнейшее исследование имеет целью подтверждение наличия опухоли в предпола­гаемом органе обычными методами.