Дифференциальная диагностика метастатических опухолей легких

Аннотация

Изучена клинико-рентгенологическая картина метастазов рака раз­личной локализации в легкие у 143 больных. Описаны методические приемы обсле­дования больных с метастазами рака в легкие и основные дифференциальные кли­нико-рентгенологические признаки. Представленные данные будут способствовать своевременной и правильной диагностике метастатических опухолей легких.

Полный текст

Ключевые слова: метастазы в легкие, рентгенодиагностика.

1 таблица, 2 иллюстрации. Библиография: 1 название.

В практике онкологических учреждений выявление метастатического процесса; в легких представляет собой сложную задачу. Между тем от наличия или отсутствия метастазов зависят тактика ведения больного и выбор способа лечения. Диагностика метастатического процесса в легких основана на данных клинико-рентгенологических исследований.

Нами изучена клинико-рентгенологическая картина у 143 больных с метастазами в легкие. Для определения легочных метастазов мы использовали прежде всего об­щедоступные методы рентгенологического исследования — рентгеноскопию и рентге­нографию в прямой, боковой, а при необходимости — и в атипичных проекциях (подчеркиваем особое значение боковой рентгенограммы); следующим этапом (в трудных случаях) являлась томография, иногда с применением симультанной кас­сеты. Параллельно с этим мы проводили тщательные общеклинические исследования, включающие выявление первичной опухоли, а также морфологическое подтверждение диагноза (пункция периферического лимфатического узла, чрезкожная пункция метастатического образования в легком, трансбронхиальная пункция лимфатических узлов, цитологический анализ плеврального выпота и т. д.).

У 11 из 143 обследованных больных (7,7%) не удалось установить локализацию первичной опухоли, у остальных 132 диагноз верифицирован морфологически или пу­тем длительного клинического наблюдения, определены характер и локализация первичной опухоли и метастатического процесса в легких.

При описании рентгенологической картины легочных метастазов мы пользовались схемой с подразделением метастазов по форме, количеству, путям метастазирования и локализация. Эти данные представлены в таблице.

Анализ результатов обследования подтверждает широко известные данные о» возможности метастазирования в легкие опухолей и близко расположенных, и отдаленных органов. Это свидетельствует, что метастазирование в легкие может проис­ходить лимфогенным и гематогенным путями.

                  Исходная локализация и характер метастатического процесса в легких

Исходная локализация пер­вичной опухоли	Всего	В том числе
		солитарные	множествен­ные	лимфангит- карциноматоз	сопутствую­щий плеврит
Поджелудочная железа	1	---	1	—	—
Предстательная железа	1	1	---	---	---
Миндалина.	1	1	---	---	---
Гортань	2	2	---	---	---
Язык	2	—	2	---	---
Губа	2	1	1	1	---
Пищевод	4	2	1	1	---
Легкое	4	2	1	---	---
Хорионэпителиома  Толстая кишка	4 4	2 1	2 ---	3	—
Яичко	5	1	4	—	—
Матка	6	2	4	—	—
Яичники	7	3	4	—	5
Мягкие ткани	7	1	6	—	---
Меланома	8	1	5	2	2
Кости	9	5	4	—	—
Щитовидная железа	10	2	6	2	—
Почки	13	3	10	—	2
Желудок	16	2	9	5	4
Молочная железа	26	2	17	7	6
Не установлена	11	1	9	1	—
Итого	143	35	86	22	19

Наши наблюдения показывают, что при различной первичной локализации опу­холи могут развиться как солитарные, так и множественные метастазы, причем ко­личество и размеры отдельных метастатических образований нарастают с течением времени, в чем мы неоднократно убеждались.

Отмечается также значительная частота плеврального выпота при метастазах опухолей в легкие (особенно опухолей молочной железы, яичников, желудка).

Проводя дифференциальную диагностику метастатических процессов в легких, мы различаем несколько стандартных ситуаций.

1. При достоверно доказанном опухолевом процессе в каком-либо органе у боль­ного в легком наблюдается типичная картина множественных метастатических обра­зований с соответствующими жалобами и клиникой. В этом случае клинико-рентге­нологическое заключение трудности не представляет, особенно при первичных опу­холях костей, молочной железы, почек, матки и других опухолях, часто метаста­зирующих в легкие.
2. При достоверно доказанном опухолевом процессе в каком-либо органе у больного в легком впервые выявлено солитарное округлое образование любого раз­мера. В этом варианте клинические проявления могут отсутствовать или симулиро­вать другое заболевание. Поэтому мы направляем свои усилия на установление морфологического строений обнаруженного образования (чрезкожная биопсия и др.). Параллельно проводится клинико-рентгенологическая дифференциация с наиболее распространенными шаровидными образованиями — туберкуломой, доброкачествен­ной опухолью (гамартомой, фибромой), острыми и хроническими воспалительным^ процессами. Важную роль может сыграть изучение результатов предыдущих рентге­нологических исследований, которые в зависимости от срока со дня их проведения помогут исключить не только доброкачественное образование, но и, в ряде случаев, воспалительные процессы и туберкулому. Наибольшие трудности возникают при раз­граничении солитарного метастаза и первичной опухоли, так как при обоих забо­леваниях округлое образование может иметь ровные или бугристые контуры, нечет­кую очерченность, однородную или неоднородную структуру; лимфатические узлы в корнях также могут быть увеличены и в том, и в другом случае. Обычно весь комплекс анамнестических, клинико-рентгенологических, лабораторных и морфоло­гических признаков позволяет провести дифференциальную диагностику, однако иногда трудности оказываются непреодолимыми.
3. При достоверно установленном опухолевом процессе в каком-либо органе у больного в легком обнаруживаются изменения легочного рисунка по типу лимфангита с наличием мелкоочаговых образований, также подозрительные на метастазы. Это один из наиболее трудных вариантов, когда установление метастазирования диктует необходимость применения соответствующего противоопухолевого лечения и пред­определяет решение экспертных вопросов. В нашей работе в этих случаях приходи­лось проводить разграничение в основном с небольшим числом наиболее часто встре­чающихся заболеваний — с туберкулезом, саркоидозом, пневмосклерозом, а также с усилением легочного рисунка вследствие застойных явлений в малом круге крово­обращения и просто с вариантом рентгенологического изображения легочного рисунка.

При туберкулезе, как правило, наряду с сосудисто-интерстициальными измене­ниями рисунка и очаговыми образованиями наблюдается слияние очагов и распад с формированием каверн, а также более частая локализация процесса в верхушечно­задних отделах легких. Увеличение лимфатических узлов корней легких и средосте­ния встречается редко и выражено при этом незначительно. При метастатическом процессе такого типа в начальных стадиях очаги немногочисленны, не склонны к слиянию, располагаются в любых отделах легких, более часто в средне-нижних. Исследование мокроты, туберкулиновые пробы, а также эндоскопические данные и результаты пробного лечения дают окончательный ответ.

Дифференциальный диагноз с саркоидозом основывается на том, что во 2-й стадии этого заболевания наряду с очаговыми изменениями в легких всегда опреде­ляется увеличение внутригрудных, преимущественно бронхопульмональных, групп лимфатических узлов. При метастатическом процессе мелкоочагового и смешанного типа лимфатические узлы увеличиваются значительно реже —до 40%, по данным М. Г. Виннера и В. А. Соколова (1975). Кроме того, динамическое наблюдение за больными с метастазами в легкие в течение 3—4 нед показывает значительное про­грессирование процесса (при стабильной рентгенологической картине на таких сро­ках у больных саркоидозом).

Дифференциальный диагноз с хронической пневмонией и псевмосклерозом базируется на данных анамнеза, клиники и тщательном изучении предшествующих рентгенограмм. Застойные изменения сердечного происхождения сопровождаются выраженными изменениями формы, размеров, пульсации сердца и центральным арте­риальным или венозным (часто — смешанным) застоем в корнях.

Наибольшие трудности мы испытывали при разграничении мелкоочагового мета­стазирования в начальных фазах с вариантом строения легочного рисунка, особен­но у молодых женщин. Клинические данные при этом бывают отрицательными, и лишь тщательное изучение легочного рисунка на качественных рентгенограммах и томограммах с определением мест ветвления и перекреста мелких позволяло отвергнуть наличие метастазов. Динамическое наблюдение на сроках 3-6 нед подтверждает диагноз.

М 40 лет жалуется на небольшой сухой кашель, одышку. При рентгенологи­ческом исследовании на всем протяжении обоих легких на фоне усиленного легоч­ного рисунка — множественные очаговые образования размером 0,5—0,8 см, плотные, без выраженной склонности к слиянию. Увеличены передние медиастинальные и бронхопульмональные лимфоузды с обеих сторон (рис 1).

Из анамеза выяснено, что 2 года назад М. перенесла операцию удаления левой почки (гистологически — гипернефрома). Заключение: метастазы гипернефромы легкие. У больного, у которого в анамнезе нет данных об опухолевых заболеваниях, в легких выявляются те или иные изменения (солитарные или множественные округ­лые образования, изменения легочного рисунка, плеврит неясной этиологии и др.), подозрительные на метастазы.

Установление диагноза у больных этой категории представляет наибольшие трудности. Обычно мы направляем усилия прежде всего на установление локализации первичной опухоли. Поиск значительно облегчается, если удается установить гисто­логическую структуру метастазов, а следовательно, и первичной опухоли. В зави­симости от характера и локализации изменений в легких может быть применено то или иное исследование — пункция метастатического узла через кожу, пункция уве­личенных периферических или медиастинальных лимфатических узлов, цитологическое исследование мокроты и плевральной жидкости. В зависимости от гистологического строения метастаза круг поиска первоначальной опухоли может быть сужен.

К., 37 лет, поступил в терапевтическое отделение по поводу кровохарканья в течение 2 нед. Других жалоб не предъявляет. При рентгеноскопии в обоих легких обнаружены множественные (6—8 в каждом легком) округлые, четко очерченные образования размером от 2 до 9 см. В некоторых из них — центрально расположен­ные участки распада (рис. 2). На основании рентгенологических данных высказано предположение о метастазах (возможно, из почки, яичка, предстательной железы). При обследовании урологом обнаружено увеличение правого яичка до 10х7х6 см; оно плотное, почти безболезненное. Пункция с последующим цитологическим иссле­дованием показала наличие семиномы. Больной заметил увеличение яичка около года назад, но. ввиду отсутствия болей к врачам не обращался. Заключение: метастазы семиномы в легкие. Диагноз подтвержден на вскрытии спустя полгода.

Рентгенологические данные также могут способствовать установлению локали­зации опухоли. Например, общеизвестно, что при метастазах опухолей яичка, почки, матки округлые образования в легких значительно отличаются друг от друга по ко­личеству и величине. Метастазы опухолей молочной железы, желудка представляют собой более мелкие (до 0,5—1 см) и более однородные по величине округлые образования.

Отдельные метастазы (чаще крупные узлы) могут подвергнуться распаду. Мы наблюдали распад метастазов в легких у 4 больных с опухолями пищевода, почки, гортани и яичка. Во всех случаях диаметр метастаза превышал 4—5 см.

Окостенение и обызвествление в метастазах встречаются нечасто, преимуществен­но при опухолях предстательной и молочной желез, желудка, толстой кишки, костей и щитовидной железы. Мы также обнаружили отложения кальция в виде множе­ственных включений в крупном метастазе опухоли нижней челюсти.

Итак, впервые выявленное солитарное округлое образование в легком у больного с известным опухолевым процессом в другом органе требует тщательной клинико­рентгенологической дифференциации с наиболее частыми неопухолевыми округлыми; образованиями (туберкуломой, гамартомой, фибромой, воспалительным процессом и др.). Особое внимание следует направлять на установление морфологического строе­ния обнаруженного образования (чрезкожная пункция и др.).

Большие трудности возникают при подозрении на лимфангит с карциноматозом. В этих случаях надо прежде всего иметь в виду туберкулез, саркоидоз, пневмоскле­роз, усиление легочного рисунка застойного характера и варианты ветвления легоч­ных сосудов. При дифференцировании необходимо применение всего комплекса кли­нических, рентгенологических и лабораторных (морфология) данных. В ряде случаев может потребоваться динамическое наблюдение, но не более 3—6 нед.

Если рентгенологическая картина дает основание заподозрить метастатический процесс, а в анамнезе больного нет указаний на опухолевое заболевание, основные усилия должны быть направлены на поиски первичной опухоли. Эта задача значи­тельно упрощается, если удается установить гистологическую структуру метастазов путем исследования мокроты, пункции внутригрудного лимфатического узла и т. п. Дальнейшее исследование имеет целью подтверждение наличия опухоли в предпола­гаемом органе обычными методами.