Guided hemodilution in radical surgery for gastric cancer

Abstract

The use of sub-narcotic controlled hemodilution in the surgical treatment of gastric cancer creates conditions for improving the indicators of central and peripheral blood circulation, reducing intoxication and preventing complications in the operated patients and preventing complications in the operated patients.

Full Text

Применение поднаркозной управляемой гемодилюции при хирѵргическом лечении рака желудка создает условия для улучшения показателей цент­рального и периферического кровообращения, снижения интоксикации и предупреж­дения осложнений у оперируемых предупреждения осложнений у оперируемых.

Ключевые слова: рак желудка, операция, наркоз, управляемая гемодилю­ция, кровообращение.

Библиография: 7 названий.

Управляемая гемодилюция — дозированное разведение крови плазмозаменителями без существенного изменения объема циркулирующей крови (ОЦК)—за пос­леднее десятилетие нашла широкое применение в кардиологии, реаниматологии, те­рапии [4—6]. Такие положительные свойства метода, как снижение вязкости крови и периферического сопротивления, уменьшение возможности агрегации форменных элементов и опасности микротромбообразования, снижение коагуляционного потен­циала крови, увеличение венозного возврата к сердцу и сердечного выброса, являются, веским основанием к использованию его и в онкохирургии, тем более что у онколо­гических больных отмечается гиперкоагуляция, гиповолемия, дистрофические пора­жения сердца, специфическая эндогенная интоксикация. Однако в литературе мы не встретили сообщений о применении метода управляемой гемодилюции в онкологии, что побудило нас провести настоящее исследование.

Под наблюдением было 86 больных раком желудка — 58 мужчин и 28 женщин в возрасте от 36 до 76 лет (57 — старше 60 лет). Резекция желудка произведена у 39 больных, гастрэктомия—у 47, причем у 14 из них выполнена комбинированная гастрэктомия с резекцией брюшного и нижнегрудного отделов пищевода, поджелу­дочной железы, печени, поперечной ободочной кишки, с удалением селезенки. Дли­тельность операции колебалась от 3 ч до 7 ч 40 мин (в среднем 5 ч 24 мин), про­должительность наркоза — от 3 ч 20 мин до 8 ч (в среднем 5 ч 47 мин).

Всем больным до операции назначали лечение, направленное на улучшение об­щего состояния, создание седативного фона. В течение 1—2 дней до операции и за 1,5—2 ч до начала наркоза проводили премедикацию транквилизаторами (триокса­зин, седуксен, элениум), антигистаминными препаратами (дипразин, супрастин, ди­медрол) и завершали ее за 20—30 мин до начала наркоза внутримышечным введе­нием растворов атропина и промедола.

Для вводного наркоза использовали гексенал или тиопентал натрия (у 48 чел.), виадрил (у 18 чел.), оксибутират натрия (у 20 чел.). Интубацию трахеи проводили на фоне тотальной мышечной релаксации сукцинилхолином. Искусственную вентиля­цию легких осуществляли мехом или мешком наркозного аппарата либо респирато­ром РО-5 в режиме нормо- или умеренной гипервентиляции под контролем рСО₂ ка­пиллярной крови и клинических показателей функции внешнего дыхания.

Основной наркоз поддерживали у 40 человек препаратами для нейролептанальгезии, у 18 — виадрилом и у 28 — оксибутиратом натрия с добавлением у всех боль­ных закиси азота с кислородом и потенцированием действия основного анестетика фентанилом или промедолом, дроперидолом. Глубина наркоза не превышала первого и второго уровня хирургической стадии. Мышечную релаксацию достигали во время операции фракционным введением тубарина в дозе до 15 мг, так как, у больных зло­качественными новообразованиями имеется скрытый миастенический синдром [3], и введение даже ½ расчетной по массе тела дозы тубарина вызывает миорелаксацию до 1—1,5 ч.

Операционную кровопотерю определяли гравиметрическим методом. При резекции желудка она составляла в среднем 415±17 мл, при гастрэктомии — 621 ±22 мл. Лишь у 2 больных кровопотеря достигла 1000 мл.

Управляемую поднаркозную интраоперационную гемодилюцию начинали сразу же после введения больного в наркоз. Инфузионная терапия была многокомпонент­ной (растворы глюкозы, электролитов, белков, коллоидных и низкомолекулярных синтетических плазмозаменителей) и преследовала цель не только улучшить реологи­ческие свойства крови и предупредить развитие микротромбообразования, но и устра­нить гипопротеинемию, гиповолемию и дефицит воды и электролитов во всех водных секторах организма. Скорость введения жидкостей в первые 1 1,5 ч составляла в среднем 20,5±0,8 мл/мин, в дальнейшем — 9,8±0,6 мл/мин,

Контроль за степенью гемодилюции и адекватностью кровообращения осуществляли по показателям гемоглобина (НЬ), гематокрита (Ht), артериального давле­ния (АД) и центрального венозного давления (ЦВД), пульса, почасового диуреза, температуры, влажности и окраски кожных покровов и видимых слизистых.

Полученные цифровые данные обработаны методом вариационной статистики.

Качественный состав инфузионной терапии и последовательность введения того или иного гемодилютанта определяются не только исходным состоянием больного и объемом операционной кровопотери, но и локализацией опухолевого процесса в желудке, так как характер метаболических нарушений при раке проксимального и дистального отделов различен. В первом случае тяжесть состояния больного зависит от длительности и выраженности непроходимости кардиального отдела желудка или пищевода. Вследствие повышенной утилизации организмом собственных запасов жиров, белков и углеводов и недостаточного поступления их извне очень скоро раз­вивается тяжелая дегидратация с преобладанием клеточной формы, метаболический ацидоз, гемоконцентрация, дефицит клеточного калия. В клинической картине у та­ких больных преобладает жажда, сухость кожи и слизистых, резкая общая слабость, потеря в массе тела. Показатели гемодинамики (АД, Hb, Ht), содержания электро­литов и общего белка крови могут быть близкими к норме за счет гемоконцентрации. У таких больных оперативное пособие является единственным методом лечения. Как правило, им производят гастрэктомию. Инфузионную терапию у них предпочтительно начинать с введения 5—10% растворов глюкозы с добавлением инсулина, хлорида калия и витаминов в объеме до 1,5—2 л, затем следует переходить к инфузии кол­лоидных и электролитных растворов (плазмы, желатиноля, реополиглюкина, лактасола, р-ра Рингера). Целесообразно ограничить введение растворов хлорида натрия. Для уменьшения нагрузки на миокард и улучшения микроциркуляции необходимо использовать препараты, вызывающие умеренную вазоплегию (дроперидол, виадрил, тубарин и др.) при обязательном контроле показателей АД, ЦВД.

При раке дистального отдела желудка с непроходимостью многократная рвота в течение длительного времени приводит к потере не только принятой пищи, но и ионов снатрия, калия, хлора, кислых радикалов. Развивается тяжелая общая дегидратация с преобладанием внеклеточной формы, гипонатриемия, гипокалиемия, гипо- и диспротеинемия, анемия, метаболический алкалоз. В клинической картине преобладают рво­та, постоянная тошнота, артериальная гипотония, тахикардия, общая слабость. Таким больным обычно делают резекцию желудка. Поднаркозную инфузионную терапию следует начинать с введения коллоидно-осмотических растворов (нативной, и сухой плазмы, 5% раствора альбумина, полиглюкина, реополиглюкина, желатиноля) со скоростью до 20 мл/мин в течение первых 1,5—2 ч. Это необходимо еще и потому, что у этих больных использование для анестезиологического пособия барбитуратов, дроперидола, виадрила, тубарина может привести к резкому снижению АД за счет увеличения емкости периферического сосудистого русла. При стабильной гемо­динамике в дальнейшем можно переходить к инфузии физиологического раствора хлорида натрия, раствора Рингера, лактасола, 10% раствора глюкозы с инсулином, хлоридом калия и витаминами, снизив скорость их введения в среднем до 9,8±0,6 мл/мин.

Пределом гемодилюции А. Н. Филатов и Ф. Б. Баллюзек (1972) считают сниже­ние гематокрита до 0,16 л/л, а оптимальным для микроциркуляции — 0,28— 0,30 л/л. Мы допускали снижение гематокрита, как правило, до 0,30—0,26 л/л, иногда до 0,20 л/л, потому что, во-первых, у всех больных до операции определя­лась гиперкоагуляция (фибриноген достигал 8—9 г/л), а гемодилюция в указанных пределах, способствуя разведению факторов свертывания и улучшению реологических свойств крови, позволяет обойтись без гепарина, небезопасного во время оперативно­го вмешательства; во-вторых, у больных раком желудка снижены функциональные .способности миокарда, а улучшение реологических свойств крови и микроциркуляция снижают нагрузку на сердце. Доказательством этого служит динамика ЦВД, АД и -частоты пульса. Если в начале наркоза и операции почти у всех больных мы отмеча­ли повышение ЦВД, АД и умеренную тахикардию, то по мере снижения уровня гематокрита ЦВД снижалось, несмотря на значительный объем внутривенно введен­ной жидкости, АД и пульс возвращались к физиологическим нормам. Это обуслов­лено, по-видимому, увеличением диастолического заполнения сердца на фоне улуч­шенной микроциркуляции, а следовательно, и коронарного кровотока [6], что повы­шает производительность миокарда и уменьшает его энергозатраты.

Кожные покровы больных во время операции оставались сухими и теплыми, что говорило об адекватной периферической циркуляции. Температура была в пределах нормы. В ряде случаев мы отмечали у больных во время пробуждения мышечную дрожь и озноб, что связано с большой потерей тепла через кожу и операционную рану. Это диктует необходимость подогревать все вводимые растворы до 37—38°С.

Измерение диуреза в конце операции показало его увеличение в 2—5 раз (150— .300 мл/ч, в среднем 236±16 мл/ч). Это также свидетельствует об улучшении микро­циркуляции, увеличении почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Плотность мочи была в пределах 1,008—1,016 (в среднем 1,011±0,004), что способствует уда­лению из организма продуктов метаболизма. Следовательно, управляемая гемодилюция оказывает и дезинтоксикационное действие.

Нужно ли восполнять операционную кровопотерю гемотрансфузией в условиях управляемой гемодилюции. Мнения специалистов по этому вопросу разноречивы. Мы считаем, что опасность гемической гипоксии при снижении НЬ и Ht явно пре­увеличена. Известно, что любое оперативное вмешательство способствует депониро­ванию и секвестрации крови; чем больше переливают крови, тем больше она депо­нируется в результате повышения ее вязкости и иммунобиологического конфликта, ©следствие чего снижаются ОЦК и сердечный выброс. В послеоперационном периоде развивается анемия в связи с низкой приживаемостью консервированных эритроцитов и снижением продолжительности жизни прижившихся эритроцитов [2]. Наш опыт показывает, что управляемая гемодилюция предупреждает развитие анемии, так как восстановление плазменного объема, нормализация реологических свойств крови и предупреждение нарушений микроциркуляции обеспечивают эффективное функцио­нирование циркулирующих эритроцитов [7]. Если и возникает необходимость в гемотрансфузии во время операции на фоне гемодилюции (по уровню Ht), то ее лучше проводить в конце операции — когда кровопотери уже нет, причем в объеме не более 200—400 мл. Такая гемотрансфузия оказывает не столько заместительный, сколько стимулирующий эффект на обмен веществ и гемопоэз [1]. Следует отме­тить, что несколько лет назад, когда мы восполняли операционную кровопотерю только донорской кровью, состояние больных после операции оставалось тяжелым: снижался диурез, нарастала анемия, коррекция которой повторными гемотрансфузиями была не всегда эффективна. С введением в клиническую практику онкохирургии метода управляемой гемодилюции послеоперационный период стал протекать более спокойно. У больных отсутствовали клинические симптомы интоксикации, у всех сохранялись адекватное дыхание, стабильная гемодинамика, не было выраженного болевого синдрома. Они оставались достаточно активными, охотно выполняли гим­настические упражнения в постели, что имеет большое значение для предупрежде­ния послеоперационных осложнений.

Таким образом, применение метода управляемой гемодилюции во время онколо­гических операций под общей анестезией позволяет поддерживать адекватное центральное и периферическое кровообращение и способствует более благоприятному течению послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

1. Метод поднаркозной управляемой гемодилюции является достаточно эффек­тивным при онкологических операциях.
2. При выборе качественного состава гемодилютанта следует учитывать особен­ности метаболических нарушений при раке желудка различной локализации.
3. Показанием к гемотрансфузии является уровень гематокрита ниже 0,26—0,28 л/л. Целесообразнее ее проводить в конце операции и в объеме не более 200—400 мл.
4. Управляемая гемодилюция оказывает выраженное дезинтоксикационное действие, а также способствует предупреждению послеоперационных осложнений.