Surgical treatment of soft tissue sarcomas

Abstract

In 46 patients with sarcomas, extensive soft tissue resections were performed using free skin defect plasty. The limits of resection were determined on the basis of preoperative examination, examination and palpation of various tissue layers during the operation. Defects were replaced with free skin grafts ranging in size from 40 to 300 cm2.

Full Text

У 46 больных с саркомами выполнены обширные резекции мягких тканей с применением свободной кожной пластики дефектов. Пределы резекции определяли на основании дооперационных исследовании, осмотра и пальпации различ­ных слоев тканей во время операции. Дефекты замещали свободными кожными транс­плантатами размером от 40 до 300 см². Отдаленные исходы изучены у 38 пациентов. Из 16 больных с фибросаркомой живы до 5 лет 4 человека, 5 и более лет прожили без рецидивов и метастазов 8 человек, 1 больной живет более 10 лет. При неклассифицируемых саркомах прогноз неблагоприятный. Обширные резекции блока тканей, включающие кожу со свободной кожной пластикой, должны быть методом выбора при оперативном лечении сарком мягких тканей.

Ключевые слова: мягкие ткани, саркома, резекция, кожная пластика.

Библиография: 4 названия.

Особенности хирургического лечения сарком мягких тканей состоят в атипичности операций в различных анатомических областях. Определение меры радикальности иссечения сарком мягких тканей представляет индивидуальную задачу. Объем резекций зависит от степени распространения опухоли по плоскости, пенетрации ее в подлежа­щие ткани.

При обширных саркомах конечностей, распространяющихся на область сустава, или при вовлечении в опухолевый процесс сосудисто-нервного пучка и кости необ­ходимо производить ампутацию конечности.

После радикального иссечения сарком мягких тканей, особенно в случаях изъязвле­ния кожи, возникают большие дефекты, и закрытие ран первичными швами не всегда представляется возможным.

При оперативном лечении сарком мягких тканей головы, лица, дистальных отделов конечностей даже при небольших дефектах требуется пластическое закрытие. Преиму­щество обширных резекций не вызывает сомнений. Однако в сообщениях поэтому по­воду, как правило, не указываются методы закрытия дефекта и не приводятся от­даленные исходы в этих случаях. В литературе имеется лишь небольшое число сооб­щений о применении кожной пластики при лечении сарком мягких тканей.

И. М. Куколева (1963) описала 9 случаев применения кожной пластики после обширных иссечений. П. С. Палинка и Ю. В. Петров (1965) сообщили о применении кожной пластики после удаления гигантоклеточной опухоли мягких тканей кисти.

Свободная кожная пластика может быть с успехом применена и после удаления инфицированных, изъязвившихся сарком мягких тканей [4]. А. Т. Аббасов (1967) при­менил этот метод у 19 больных. По мнению автора, причиной быстро наступивших ре­цидивов являются недостаточные иссечения.

Мы применили первичную свободную пластику после оперативного лечения сарком мягких тканей различной локализации у 46 больных в возрасте от 12 до 80 лет (муж­чин и женщин поровну).

Операции по поводу сарком мягких тканей атипичны. В отдельных работах проти­вопоставляются две методики — обычного иссечения и обширных резекций. Понятие обширного иссечения комплекса тканей неопределенное. В блок включаются различные ткани в зависимости от анатомической локализации первичного очага. Нет единства в подходах к степени радикальности и к объему иссечения прилежащих неизмененных тканей.

Опухолевый очаг, располагающийся в толще мягких тканей, в отдельных слоях распространяется неравномерно. Это происходит на всех этапах развития саркомы от места первоначального поражения. Сохранение каких бы то ни было участков опухоли представляет смертельную опасность для больного. Проблема должного объема резекции остается нерешенной прежде всего потому, что методы определения истинных границ поражения несовершенны—осмотр и пальпация. Недостаточно изучены закономерности распространения сарком по различным тканевым структурам. Лишь отдельные данные свидетельствуют об отличиях инфильтрации. Так, рабдомиобластомы могут поражать мышцу на большом протяжении, распространяясь по ходу мышеч­ных волокон, при этом латеральное распространение оказывается более ограниченным, известно, что поражение кожи при фибросаркоме сопровождается метастазами в лимфатические узлы. В известной степени ограничивающими структурами являются фасции, часто сохраняется интактность крупных артерий в опухолевой ткани.

Увеличение объема резекций, с одной стороны, представляет собой меру преду­преждения рецидивов и метастазов и смерти больного, с другой — причиняет всем больший анатомический и функциональный изъян. Более существенным является ре­шение задачи полного удаления пораженных тканей.

Из тканей, удаляемых при этих операциях, особое место занимает кожа. Обшир­ные незамещенные дефекты влекут за собой длительное послеоперационное течение, заживление вторичным натяжением, ограничивают возможности применения послеопе­рационной лучевой терапии. Кожа, будучи покровом пораженных тканей, и сама в той или иной мере вовлекается в опухолевую инфильтрацию. Сужение объема опера­ции начинается с разреза кожи и распространяется на другие этапы ее. Разрез кожи создает доступ к подлежащим элементам удаляемого тканевого блока. Объем иссеченной кожи может служить мерой степени радикальности всей операции. При этих операциях отсепаровка кожи с подкожной клетчаткой является наруше­нием целости блока. По плоскости вся кожа, покрывающая опухоль, независимо от глубины расположения саркомы, должна быть включена в комплекс удаляемых тка­ней. Таким образом, вопрос о дефектах кожного покрова — это вопрос о качестве хирургической операции по поводу сарком мягких тканей.

Операция должна обеспечить радикальность иссечения во всех трех измерениях и по отношению ко всем прилежащим в различных направлениях тканям. Этот вопрос технически легко решается на конечностях, если прибегают к ампутации, которая часто является избыточной операцией, не соответствующей распространению саркомы, калечащей.

При малой величине опухоли необходимость обширных иссечений сохраняется, и при этих условиях резко возрастают шансы на излечение. При слишком большом» по объему распространении иногда возникают непреодолимые препятствия для осу­ществления этой методики.

Большая частота ошибок при хирургическом лечении сарком мягких тканей обу­словлена сравнительной их редкостью, малым индивидуальным опытом хирургов.

Осмотр, тщательная пальпация границ опухоли помогают определить связь очага с окружающими, подлежащими и поверх расположенными тканями. Оценка состояниям сосудов и нервных стволов, костей проводится на основании клинических и рентгено­логических данных. Пальпация лимфоузлов, бесконтрастная рентгенография мягко­тканной опухоли — все это представляет сведения для оценки объема поражения. Па ходу операции, во время рассечения тканей проводится операционная пальпация и осмотр глубже расположенных тканей. Если по ходу иссечения обнаруживается при­ближение плоскости среза к опухоли в связи с неравномерным распространением в: толще тканевого массива, возникает необходимость перемещения среза в латераль­ном направлении — расширение объема резекции. То же относится к определению-» нижней поверхности блока. Наиболее благоприятными являются условия, при которых осуществим сагиттальный срез с включением всех тканей, составляющих блок. Если, в блок должны включаться неудалимые образования, операция оказывается неради­кальной, и больной обречен на рецидив.

В ряде случаев мы прибегали к гистологическому контролю радикальности резекции- путем исследования тканей у границ удаляемого блока. При обнаружении опухолевой? Инфильтрации делали дополнительные иссечения. Ориентировочно в комплекс удаляе­мых тканей мы включали макроскопически не измененные ткани не менее чем на 6—8 см во всех направлениях.

Из 46 оперированных нами больных у 5 были поражены саркомой мягкие ткани- головы (в том числе щеки — у 4, лба — у 1), подбородочной области — у 1, тулови­ща—у 10, верхней конечности — у 9, нижней конечности — у 21. Ангиосаркома была гистологически установлена у 5 больных, злокачественная гистиоцитома — у 3, фибро­саркома — у 16, альвеолярная саркома — у 1, липосаркома — у 1, рабдомиобластома — у 2, нейрогенная саркома —у 2, синовиальная саркома —у 2, дерматофибро­саркома— у 1, светлоклеточная саркома — у 1, саркома Капоши — у 2, неклассифи­цируемые саркомы —у 10. 23 больных поступили по поводу рецидива саркомы.

У всех оперированных произведено обширное иссечение опухолей вместе с кожей, прилежащими и подлежащими тканями. При этом образовывались дефекты размерами от 40 до 300 см², закрытие которых было неосуществимо без применения кожной пластики.                                                                              

У 41 больного применена свободная кожная пластика, у 5 —свободная кожная пластика в сочетании с пластикой местными тканями. У всех пациентов дефекты закрывали расщепленным дермоэпидермальным лоскутом. Перфорация лоскута при­менена только у 4 больных. Для пластики использовали кожу передней стенки жи­вота (у 33 больных), кожу бедра (у 3), грудной стенки (у 1) и плеча (у 4).

Полное приживление дермоэпидермального лоскута наступило у 41 больного у 4 возник частичный некроз, а у 1 — полный некроз трансплантата. У 2 больных, лоскуты пересажены на ранее облученное ложе, ау 13 ложе опухоли после операции облучено через трансплантат.

Отдаленные исходы прослежены у 38 человек, судьба 8 неизвестна. 2 года живы без метастазов и рецидива 4 из 38 больных, 3 года 5 человек, 4 года 2, 5 и более лет—12, свыше 10 лет — 2.

Гистологическая структура имеет важное значение для прогноза. Из 16 больных фибросаркомой 5 и более лет жили 8 человек, один из них живет более 10 лет. Живы до 5 лет 4 человека, судьба 4 больных не прослежена. Из 10 больных с неклассифицируемыми незрелыми саркомами лишь 1 больной жил свыше 5 лет, 6 умерли через 1—3 года после операции.                                                                                          

Что касается других видов сарком мягких тканей, то из-за небольшого числа наблюдений нет возможности судить о значении обширных резекций для исхода оперативного лечения.

Обращает на себя внимание связь между рецидивированием и метастазирова­нием сарком мягких тканей. Из 5 случаев местных рецидивов у 4 больных они соче­тались с отдаленными метастазами. Число местных рецидивов после обширных ис­сечений сравнительно небольшое (4 из 38 прослеженных больных).

Наши данные свидетельствуют о возможности предупреждения рецидивов с по­мощью обширных резекций. Вместе с тем эти резекции могут оказаться недостаточ­ными. Сочетание рецидива и метастазов дает основание полагать, что источником отдаленных метастазов может быть сохраненный при недостаточно радикальной операции очаг.

Обширные резекции со свободной кожной пластикой должны быть методом выбора при хирургическом лечении сарком мягких тканей.