Itsenko-Cushing's disease and pregnancy

Abstract

In the literature, there are no comparative data on the incidence of Itsenko-Cushing's disease in the groups of pregnant and giving birth women and women who have not had pregnancies. The development of the disease after childbirth or abortion has been repeatedly noted.

Full Text

В литературе нет сравнительных данных о частоте возникновения болезни Иценко-Кушинга в группах беременных и рожавших женщин и женщин, не имевших беременностей. Неоднократно отмечалось развитие болезни после родов или абортов.

Развитие беременности оказывает влияние на надпочечники и содержание в крови 17-оксикортикостероидов. Об этом свидетельствуют как эксперименты на животных (14), так и многочисленные клинические наблюдения (4, 5, 16, 17, 18, 20, 23). Морфологические изменения в надпочечниках во время беременности находили многие экспериментаторы (5, 14, 27), их обнаруживают и у беременных женщин, особенно во вторую половину беременности.

Многие авторы связывают повышение уровня кортикостероидов в плазме беременных с обнаружением кортизона и гидрокортизона в ткани и экстрактах крови плаценты. Более убедительны эксперименты с перфузией раствором Тироде плацент, взятых сразу после родов. В результате обнаружен ряд кортикостероидов (кортизон, кортизол, тетрагидрокортизон и др.). Но «плацентарная теория» не может объяснить причину существенного различия в концентрации стероидов в плазме и моче беременных. Наряду с повышением при беременности количества кортикостерондов в плазме, содержание их в моче остается таким же, как вне беременности, или даже снижается.

По другой теории, увеличение количества кортикостероидов в крови беременных вызывается, в основном, двумя причинами: 1) понижением преобразования гидрокортизона в его метаболиты и 2) изменением распределения гидрокортизона (задержкой его в сосудистом русле и замедленным выведением из организма).

Задержка кортизона вызывается повышением содержания эстрогенов. Повышение концентрации кортикостероидов при беременности связывают и с изменением функции печени под влиянием эстрогенов. В настоящее время основное внимание уделяется определению не суммы кортикостероидов, а определению свободного гидрокортизона в плазме, так некоторые исследователи приписывают биологическую активность только кортикостероидам, не связанным с белком. Этим, по их мнению, объясняется тот факт, что, несмотря на значительное увеличение в плазме беременных суммы 17-оксикортикостероидов, у них не развиваются выраженный симптомы болезни Иценко-Кушинга. Но все же «стрии» беременных и наблюдаемый иногда у них легкий гирсутизм показательны для некоторого гиперкортицизма.

Помимо влияния эстрогенов необходимо изучить влияние гонадотропинов, а также роль АКТГ плаценты. Так, лютеинизирующий гормон вызывает, подобно АКТГ, понижение содержания эозинофилов в крови, а под влиянием АКТГ увеличивается секреция корой надпочечника прогестерона и его производных. Увеличение в плазме количества гидрокортизона в 3-м триместре у беременных связывают с повышением при беременности чувствительности коры надпочечников к АКТГ. Однако не только АКТГ гипофизарного, но и АКТГ плацентарного происхождения увеличивает содержание в крови 17-оксикортикостероидов. С другой стороны, Плацента содержит кортикостероиды, которые, поступая в ток крови беременной, тормозят выработку АКТГ, а тем самым и секрецию надпочечников.

Все больше появляется работ, авторы которых отрицают сам факт повышения функции коры надпочечников при беременности (21). Этому способствовали наблюдения над беременными, страдающими Аддисоновой болезнью (6,22). Отмечено улучшение течения Аддисоновой болезни при беременности и снижение потребности таких больных в кортизоне и ДОКА. Дополнительным источником кортикостероидов стали считать надпочечник плода. Однако и эта теория оказалась несостоятельной. У новорожденных, родившихся от больных Аддисоновой болезнью, функция надпочечников не увеличена, а размеры надпочечников меньше нормы.

Аменорея, а следовательно и бесплодие являются одним из наиболее постоянных симптомов болезни Иценко-Кушинга (1,2,7). Однако в литературе иногда появляются сообщения о возникновении беременности при этом заболевании (2, 24, 25, 28). К сожалению, в большинстве работ не указывается общее число больных женщин, среди которых отмечены случаи возникновения беременности. По данным же авторов (2), которые указывают это число, беременность при болезни Иценко- Кушинга возникает лишь в 4—8%.

Мы собрали литературные данные о 22 беременностях в активной фазе болезни у 17 женщин. В этих наблюдениях было отмечено ухудшение общего состояния, развитие нефропатии (24, 25), резкий подъем АД (2, 28). Из 22 беременностей 8 закончились преждевременными родами, 13 — срочными и одна — ранним выкидышем. Частыми осложнениями родов были: преждевременное отхождение вод, слабость родовых сил, угрожающая асфиксия плода (25). У 3 женщин дети родились мертвыми. Одна больная умерла от кровоизлияния в мозг — вскоре после родов.

Ряд авторов утверждает, что ухудшение может развиться не только после родов, но и после искусственного прерывания беременности. Неблагоприятным фактором для таких женщин является и лактация, после прекращения которой наступает улучшение общего состояния (12). В литературе есть сообщения о 3 женщинах, которым при беременности 9—11 недель была произведена двусторонняя адреналэктомия. Двое из них после операции нуждались в заместительной терапии. Трое родили живых детей.

В течение многих лет основным методом лечения болезни Иценко-Кушинга была рентгенотерапия, при которой излечение наблюдается лишь в 10—20%, а ремиссии обычно кратковременны (2). Беременность после рентгенотерапии возникает редко и осложняется нефропатией, сосудистыми кризами и преждевременными родами (24).

По данным иностранных авторов, из 11 беременностей, наступивших после рентгенотерапии у 9 женщин с болезнью Иценко-Кушинга, в 4 случаях наблюдалась нефропатия. По данным одного из отечественных авторов (25), описавшего 7 родов у 5 подвергнувшихся рентгенотерапии женщин, у 3 была слабость родовой деятельности, у 2— преждевременное отхождение вод, у одной — угрожающая асфиксия плода. Одной было произведено кесарево сечение. Одной женщине наложены полостные щипцы. Сообщений о беременностях и родах после рентгенотерапии меньше, чем сообщений о беременностях, наступивших в активной фазе болезни без лечения. Возможно, одной из причин редкого наступления беременности после рентгенотерапии является подавление при последней гонадотропной функции гипофиза.

За последние 13 лет опубликованы результаты нескольких сот операций на надпочечниках при болезни Иценко-Кушинга. Хирургический метод лечения находит все большее применение и в лечебных учреждениях Советского Союза (3, 8, 9, 10, 13 и др.), и надо полагать, что число таких операций будет быстро возрастать.

У большинства оперированных исчезают все симптомы болезни, а у женщин восстанавливается и менструальная функция. Многие женщины после адреналэктомии предохраняются от беременности, поэтому приводимые нами литературные данные не отражают истинной частоты восстановления детородной функции у таких больных.

Нужно ли производить двустороннюю тотальную адреналэктомию или следует ограничиться субтотальной резекцией надпочечников при болезни Иценко- Кушинга?

В последние годы все чаще производят двустороннюю тотальную адреналэктомию, так как субтотальная адреналэктомия, не избавляя многих больных от заместительной терапии, не гарантирует от рецидива болезни и, в связи с этим, от повторных операций.

После двусторонней субтотальной адреналэктомии в течении беременности часто не требуется заместительная терапия, и необходимость в ней возникает лишь во время родов, однако в других наблюдениях заместительная терапия была необходимой еще до наступления беременности. При беременности после тотальной адреналэктомии суточную дозу вводимого кортизона (30—37,5 мг) почти не приходится увеличивать по сравнению с дозой для небеременных адреналэктомирован- ных женщин, и только непосредственно перед родами, во время родов и в раннем послеродовом периоде требуются большие количества кортикоидов — 100 мг гидрокортизона от 1 до 3 раз в сутки.

Ряд авторов рекомендует у беременных после двусторонней адреналэктомии расширять показания к кесаревому сечению, особенно у пожилых первородящих, а также при неправильных положениях плода, крупных плодах и т. д. Описаны роды, закончившиеся наложением щипцов.

Введение в медицинскую практику заместительной терапии требует выяснения возможных последствий этой терапии для плода. В связи с широким применением кортикостероидов при различных заболеваниях накоплен материал, свидетельствующий о возможности возникновения аномалий плода после лечения беременных глюкокортикоидами. Еще в 1948 г. авторы, наблюдавшие случаи поликистозных почек у новорожденных, указывали на возможную связь этого заболевания с приемом женщинами кортизона во время беременности. Позднее было отмечено рождение детей с аномалиями развития (коарктация аорты, неопущение яичек и др.) у женщин, лечившихся кортизоном по поводу чрезмерной рвоты беременных. Известно наблюдение, когда у женщины, лечившейся кортизоном по поводу полиартрита, родился мертвый плод и на вскрытии у него была обнаружена атрофия надпочечников. Имеются и другие сообщения о рождении детей с уродствами после лечения матери кортизоном. В указанных выше сообщениях речь шла о беременных, у которых была сохранена функция надпочечников. Введение таким женщинам кортизона на какое-то время повышает концентрацию кортикостероидов в плазме.

Однако не все признают связь развития аномалий у плодов с проводимой во время беременности кортизонотерапией.

Применение кортизона у женщин с резкой надпочечниковой недостаточностью рассчитано на получение физиологической концентрации его в крови. В литературе сообщений о рождении детей с аномалиями развития у женщин, получавших кортикостероиды по поводу надпочечниковой недостаточности в связи с адреналэктомией, нам не встретилось.

Что касается гиперкортицизма, обусловленного опухолью коры надпочечника, то это заболевание зарубежными авторами редко выделяется в отдельную нозологическую форму. Поэтому по литературным данным трудно судить о том, есть ли различия в характере нарушения генеративной функции женщины при различных формах гиперкортицизма, хотя на основании отдельных работ (1) можно думать о более резком нарушении генеративной функции при синдроме Иценко-Кушинга.

Единственным методом лечения этого синдрома является удаление опухоли надпочечника. Хотя другой надпочечник остается в большинстве случаев временно атрофированным, роды у женщин после удаления таких опухолей представляют меньшую опасность, чем у больных с болезнью Иценко-Кушинга, подвергнувшихся двусторонней тотальной или субтотальной адреналэктомии; Однако, если беременность возникает до наступления полной компенсации, может возникнуть необходимость в назначении кортикальных препаратов в течении беременности и родов.

Представляет особый интерес наблюдение, в котором беременность наступила после удаления злокачественной опухоли надпочечника, протекавшей с клинической картиной синдрома Кушинга. В дальнейшем возник рецидив опухоли и была произведена повторная операция. Этот случай является эксквизитным, так как обычно этим женщинам после операции запрещается беременность.

Накопилось большое число сообщений о беременностях при Аддисоновой болезни. Обзор литературы по этому вопросу представлен в специальной монографии (6). Мы нашли еще несколько сообщений (22).

Как следует из обзора, адекватная заместительная терапия препаратами коры надпочечника обеспечивает нормальное течение беременности и родов у женщин, страдавших болезнью Иценко-Кушинга и подвергшихся двусторонней адреналэктомии, а также у женщин с Аддисоновой болезнью. Мы полагаем, что ознакомление практических врачей с затронутыми вопросами имеет, прежде всего, практическое значение.