Reverse portocaval anastomosis with the direction of blood flow from the inferior vena cava to the portal

Abstract

The inferior vena cava is often the object of surgical intervention for its injuries and lesions. The wall of the inferior vena cava is damaged during blunt trauma and wounds of the abdomen and lumbar region, during the operation of lumbar sympathectomy, liver resection, etc. However, the most common cause of surgery on this vein is tumors originating from the kidneys, adrenal glands, paraaortic paraganglia, etc.

Full Text

Нижняя полая вена нередко является объектом хирургического вмешательства при ее повреждениях и поражениях. Стенка нижней полой вены повреждается при тупых травмах и ранениях живота и поясничной области, при операции поясничной симпатэктомии, резекции печени и т. д. Однако наиболее частой причиной оперативного вмешательства на этой вене являются опухоли, исходящие из почек, надпочечников, парааортальных параганглий и т. д.

По литературным данным, около 13—15% опухолей почек прорастают в стенку нижней полой вены (С. П. Федоров, Израэль и др.). В случаях повреждения или поражения стенки нижней полой вены ниже места впадения почечных вен можно произвести даже самую простую операцию — перевязку ее. Эта операция как по данным литературы (В. А. Оппель, С. П. Федоров, А. К- Шипов, А. М. Марцин- кевичус и др.), так и нашим исследованиям не ведет к тяжелым последствиям, опасным для жизни Когда повреждение или поражение стенки нижней полой вены находится выше места впадения почечных вен, перевязка ее в большинстве случаев заканчивается смертельным исходом как от нарушения кровообращения, так и от недостаточности функции почек (А. А. Ольшанецкий и В. М. Спасский, Ф. В. Судзиловский, А. К. Шипов,. В. X. Фраучи, Ф. Ш. Шарафисламов и др.). В клинической практике также утвердилось мнение, что перевязка нижней полой вены выше почечных вен является смертельной операцией.

Мы, изыскивая меры борьбы по предотвращению смертельных исходов после перевязки нижней полой вены выше почечных вен, решили провести опыты с наложением обратного портокавального анастомоза.

Задачей данного исследования является выяснение выживаемости животных и некоторых функциональных показателей печени и почек при отводе крови из нижней полой вены выше почечных вен в воротную вену печени.

Методика наложения и последствия прямого портокавального анастомоза или фистулы Экка с направлением тока крови из воротной вены в нижнюю полую изучены хорошо, и эта операция широко применяется в практической медицине при лечении портальной гипертензии.

Однако последствия обратного портокавального анастомоза с направлением тока крови из нижней полой вены в воротную мало изучены. Имеется очень небольшое количество работ зарубежных ученых с противоречивыми результатами. Чайльд, Мак-Доно и Де-Рошер наложили обратный портокавальный анастомоз при помощи тефлоновой, трубки, которая соединяла воротную вену с нижней полой веной выше диафрагмы. Нижняя полая вена перевязывалась ниже диафрагмы. Из 17 оперированных собак: выжили лишь 5. У них был обнаружен небольшой асцит, они теряли в весе и по внешнему виду походили на собак с фистулой Экка. Саммерс, Малет и Ейзман считают, что обратный портокавальный анастомоз может быть совместим с жизнью лишь при перевязке нижней полой вены ниже надпочечных вен, а при перевязке выше надпочечных вен эта операция является смертельной ввиду шунтирования адренал-венозного дренажа через печень, где гормоны надпочечников разрушаются.

Тацузава считает, что эта операция является совместимой с жизнью.

Опыты нами проводились на собаках обоего пола, разного веса (3—15 кг) и возраста под промедол-эфирным наркозом. Анастомоз между воротной и нижней полой венами накладывался «бок в бок» вручную выворачивающим швом по Блелок плетеной капроновой ниткой. Из стенки вен вырезывались кусочки овальной формы для предотвращения соприкосновения сшиваемых передних и задних губ. Анастомозы накладывались длиной в среднем 15 мм. Время наложения анастомоза составляло около 20 мин. После зажатия вен в кишечнике возникал небольшой венозный застой, который быстро исчезал после снятия зажимов. Нижняя полая вена перевязывалась или между надпочечными венами или выше обеих надпочечных вен.

Всего поставлено 13 опытов со сроками наблюдения от 10 дней до 5 месяцев. Все собаки операцию перенесли удивительно хорошо и никаких резких нарушений кровообращения не наблюдалось. На второй день после операции большинство собак вели себя активно. Отечности задних лап и мошонки у самцов не выявлялось. Некоторые собаки на второй день еще лежали, но на третий день также были активны. В дальнейшем общее состояние собак почти ничем не отличалось от здоровых. Среди оперированных были два щенка в возрасте 5 месяцев. Через месяц они прибавили в весе на 3 кг, а еще через месяц удвоили в весе.

В четырех опытах перевязка нижней полой вены производилась выше обеих надпочечных вен и, таким образом, основная масса венозной крови обоих надпочечников проходила через печень. У нас создалось впечатление, что эти собаки операцию перенесли чуть тяжелее, чем другие, у которых нижняя полая вена перевязывалась ниже правой надпочечной вены (левая надпочечная вена большей частью впадает у собак в левую почечную вену). Однако в дальнейшем эти собаки также ничем не отличались от здоровых и, видимо, у них не возникали гормональные нарушения.

Со стороны крови как в первые дни после операции, так и в последующие сроки наблюдения заметных отклонений от нормы не выявлено. В моче у всех собак постоянно обнаруживалось небольшое количество белка (0,165—0,33%), что, видимо, зависело от некоторого повышения давления крови в нижней полой вене и незначительного застоя в почках.

Венозное давление в воротной вене в норме выше, чем в нижней полой, и равняется в среднем 90—120 мм водяного столба. В нижней полой вене на уровне почечных вен оно равно 0—40 мм. После перевязки нижней полой вены и наложения портокавального анастомоза давление крови в обеих венах повышается, причем в нижней полой вене до 100—140 мм, а в воротной вене до 100—130 мм. Таким образом, давление крови в воротной вене остается почти в пределах нормы и заметные застойные явления в кишечнике, селезенке и печени не отмечаются. Величина кровяного давления в этих венах к концу опыта была в тех же пределах.

Прижизненная вазография, произведенная через различные промежутки времени после операции, выявила у всех животных наличие проходимости анастомоза. При этом, на рентгеноснимках были видны нижняя полая, воротная вена и тень печени (иногда внутрипеченочные разветвления воротной вены). Наряду с этим контрастное вещество попадало в коллатеральные пути оттока крови из нижней полой вены. Наиболее постоянно выявлялись поясничные вены, внутрипозвоночные вены и непарная вена. Лучше всего развивался коллатеральный путь: нижняя полая вена — четвертая поясничная вена — непарная вена. Этот путь оттока крови, видимо, является более коротким и выгодным для организма. Длинные коллатеральные пути, как-то: эпигастрально-маммарный, эпигастрально-межреберный и подвздошно-межреберный не расширялись. Прижизненной вазографией выявлено, что не вся кровь из заднего отдела туловища идет через анастомоз в печень, а часть идет через коллатеральные пути. Расширение коллатералей связано, очевидно, с фактом повышения давления крови в системе нижней полой вены.

Из 13 собак умерщвлены 7, остальные оставлены на длительный срок наблюдения. Просвет анастомоза у всех 7 животных был удовлетворительным. У одной собаки анастомоз был наполовину закрыт тромбом, у трех сужен приблизительно на 40% и у трех — на 20%. В опытах со сроком наблюдения 3 недели и больше линия анастомоза «была гладкая, блестящая и полностью эндотелизирована.

Выводы

1. Создание обратного портокавального анастомоза с направлением тока крови из нижней полой вены в воротную вену печени не ведет к резким нарушениям кровообращения, и организм животных эту операцию переносит хорошо.

2. Функция печени после создания обратного портокавального анастомоза не нарушается, однако в почках возникает умеренный застой крови, проявляющийся появлением белка в моче.