Thyroid cancer in childhood and adolescence

Abstract

A number of foreign authors indicate an increase in the incidence of malignant tumors of the thyroid gland in children over the past 15 years (from 6.5% to 11% of the number of adults operated on for malignant tumors of this localization - Duffy and Fitzgerald, Diley and Lindsay, Horn and Ravdin , Bacwalter).

Full Text

Ряд зарубежных авторов указывает на увеличение частоты злокачественных опухолей щитовидной железы у детей за последние 15 лет (от 6,5% до 11% к числу взрослых, оперированных по поводу злокачественных опухолей данной локализации, — Даффи и Фитцжеральд, Дайли и Линдсей, Хорн и Равдин, Баквальтер).

В отечественной литературе до 1959 г. опубликованы единичные наблюдения рака щитовидной железы в детском и юношеском возрасте (В. А. Картавин, А. А. Омеляшко, Ш. Р. Топурия с соавт., Д. Д. Соколов, Н. Г. Цариковская).

За последние пять лет в отечественной литературе опубликовано свыше 80 случаев рака щитовидной железы у лиц моложе 20 лет (от 4,3% до 7,1% всех случаев рака данной локализации — Е. А. Жуков, Ф. А. Агафонов, M. М. Алишбеков, Д. И. Гнатышек, Н. П. Маслов).

В клинике хирургии и онкологии Казанского ГИДУВа с 1946 по 1964 гг. находилось на лечении 187 больных раком щитовидной железы, среди них 10 (5,3%) в возрасте от 8 до 19 лет. Девочек было 6, мальчиков — 4.

У больных в возрасте до 20 лет, оперированных в клинике за этот же период по поводу зоба, злокачественные опухоли оказались в 26,3%, доброкачественные (аденомы) — в 13,1 %, узловой нетоксический зоб — в 16%.

О высоком проценте рака щитовидной железы среди детей, оперированных по поводу узлового нетоксического зоба, сообщают многие авторы (С. Б. Пинский и А. IL Калинин — 22%; Хайлес — 35,4%; Вард — 47%; Дайли и Линдсей — 59%).

Наличие у детей узлов в щитовидной железе, независимо от их размера, должно возбудить подозрение в отношении рака. Длительное наблюдение угрожает задержкой лечения рака. Одиночные аденомы щитовидной железы у детей не исчезают, прогрессивно растут и могут подвергнуться озлокачествлению. Оперативное удаление их является важнейшим методом профилактики рака.

В возникновении рака щитовидной железы многие авторы придают большое значение ионизирующей радиации. Даффи и Фитцжеральд сообщают, что из 28 детей, страдавших раком щитовидной железы, 9 в раннем детстве подвергались рентгенотерапии- по поводу гиперплазии вилочковой железы. По сводным данным Уиншипа и Росволя, из 562 детей, страдающих раком щитовидной железы, у 80% проводилась рентгенотерапия в раннем детстве по поводу различных заболеваний области шеи и грудной клетки. По наблюдениям Стевард, злокачественные опухоли, включая лейкозы, встречаются чаще у детей, матери которых подвергались во время беременности рентгенологическому обследованию.

Однако у наблюдаемых нами 187 больных раком щитовидной железы (из которых: 10 моложе 20 лет) облучение с терапевтической целью в прошлом не производилось.

Злокачественным новообразованиям щитовидной железы в детском и юношеском возрасте свойственны: медленный рост первичной опухоли, раннее появление метастазов в регионарных лимфатических узлах шеи и сравнительно редко — гематогенное метастазирование.

Из 10 детей и юношей, страдающих раком щитовидной железы, 7 были направлены в стационар по поводу увеличения лимфатических узлов на шее (односторонние — у 5, двусторонние — у 2). Увеличение лимфатических узлов на шее явилось первым симптомом рака щитовидной железы, обратившим внимание родителей или врачей. У 5 больных эти данные послужили основанием к установлению диагноза туберкулезного лимфаденита и длительной терапии, у 2 — лимфогрануломатоза. От момента обнаружения лимфатических узлов на шее и до поступления в стационар прошло около месяца — у 2;.1,5 лет —у 1; 2 лет — у 1; 3 лет — у 2 и 4 лет — у 1 больного.

Анамнестические данные не могут служить критерием продолжительности заболевания. Приводим наше наблюдение.

К., 3 лет, поступил с диагнозом «лимфогранулематоз» 27/I 1963 г. Около месяца назад при врачебном осмотре было выявлено двустороннее увеличение лимфатических узлов на шее.

Голос хриплый, дыхание затрудненное.

На шее по ходу кивательных мышц множественные увеличенные, плотные, ограниченно подвижные лимфатические узлы. В области перешейка щитовидной железы определяется доскообразная неподвижная опухоль, расположенная большей своей частью за грудинной вырезкой. Боковые доли щитовидной железы отчетливо не пальпируются.

Парез обеих голосовых связок. Голосовая щель резко сужена.

Накопление радиойода (J¹³¹) в*щитовидной железе: через час — 4%, 4 часа — 6%, 24 часа — 10% от введенной активности изотопа.

При микроскопическом исследовании пунктаты лимфатического узла определяются эпителиальные клетки с выраженной атипией и полиморфизмом.

Клинико-цитологический диагноз: рак щитовидной железы, метастазы в лимфатических узлах шеи.

Ввиду выраженного расстройства дыхания от рентгенотерапии решено воздержаться.

Операция под интратрахеальным наркозом. Щитовидная железа плотно охватывает трахею со всех сторон. Опухоль прорастает капсулу железы и передние мышцы шеи. Множественные метастазы вдоль сосудистых пучков. Произведена тиреоидэктомия с удалением передних мышц шеи и частичная эксцизия лимфатических узлов с обеих сторон. Радикальное удаление метастазов оказалось невозможным ввиду прорастания опухолевой ткани в обе внутренние яремные вены. В конце операции наложена трахеостома.

После операции проведена радиойодтерапия (J¹³¹) — 18 мС.

Гистологический диагноз: солидный рак (доц. Н. А. Ибрагимова).

Приведенное наблюдение показывает, что рак щитовидной железы в детском возрасте протекает коварно. Первичная опухоль щитовидной железы длительное время остается незамеченной. Метастазы в лимфатических узлах шеи не влияют на самочувствие больных, температуру тела и картину крови. Даже такие грозные симптомы, как изменение тембра голоса и одышка, обусловленные распространением опухолевого процесса, не фиксируют внимания больных в этом возрасте, что и служит причиной позднего обращения и диагностических ошибок.

5 больных с метастазами рака в лимфатические узлы шеи длительно подвергались противотуберкулезной терапии. Щитовидная железа у этой группы больных не привлекала внимания. Между тем, при клиническом обследовании увеличение щитовидной железы у 4 больных было III ст, у 1 больного — II ст. При пальпации щитовидной железы у всех 5 больных определялись узлы размером от горошины до сливы (в области перешейка— у 1, правой доли —у 2, левой доли — у 1 и в обеих долях — у 1). Одиночные узлы обнаружены у 4 больных, множественные — у одного.

У 3 больных первым клиническим проявлением рака щитовидной железы был узловой зоб. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Ш., 18 лет, поступила 8/IV 1946 г. с рецидивом опухоли щитовидной железы. В 10-летнем возрасте появился быстро растущий узел в правой доле железы. В 13-летнем возрасте оперирована по поводу зоба. Через 2—3 года вновь возник узел в правой- доле железы. Появились хрипота, одышка, утомляемость, головные боли.

Увеличение щитовидной железы IV ст. Поверхность ее бугристая, консистенции плотноэластическая, смещаемость ограничена. Опухоль в области перешейка фиксирована к трахее, нижний полюс спускается за грудинную вырезку. По обеим сторонам шеи конгломерат неподвижных лимфатических узлов.

Правая половина гортани неподвижна. В легких и сердце изменений не определяется.

Рентгенотерапия с 3 полей. Суммарная доза 4000 р.

Под местной инфильтрационной анестезией произведена резекция перешейка железы, с целью декомпрессии трахеи. Радикальная операция оказалась невозможной ввиду прорастания правой подключичной вены и левой внутренней яремной вены. После операции дополнительно проведена рентгенотерапия — 3800 р.

По сведениям родственников, больная погибла через 1,5 года от распада опухоли и кровотечения.

Гистологический диагноз: папиллярная аденокарцинома с инфильтративным ростом (проф. И. П. Васильев).

В данном случае, вероятно, с самого начала была злокачественная опухоль щитовидной железы, симулирующая узловой зоб. Об этом говорят следующие данные: узловой нетоксический зоб у детей встречается редко, появление рецидива опухоли после операции в той же доле железы и, наконец, папиллярное.строение опухоли, для которой характерно медленное, но прогрессирующее течение.

Учитывая трудность дифференциальной диагностики между узловым зобом и раком щитовидной железы, необходимо тщательное гистологическое исследование удаленного- зоба и дальнейшее наблюдение за больными.

Клиническая картина и течение рака щитовидной железы у детей и юношей в значительной мере зависят от морфологического строения опухоли.

Наиболее частыми заболеваниями, от которых приходится дифференцировать рак щитовидной железы, являются первичные заболевания лимфатических узлов на шее, узловой зоб и изредка тиреоидит и струмит. Пальпация позволяет выявить опухоль даже в неувеличенной щитовидной железе. При наличии увеличенных лимфатических узлов на шее необходимо помнить о возможности метастатического их характера при раке щитовидной железы. Для распознавания природы увеличенных лимфатических узлов большое значение имеет пункционная биопсия Цитологическая картина метастатического рака имеет ряд особенностей, которые позволяют в большинстве случаев правильно определить их характер. Элементы нормального лимфатического узла вытесняются чуждыми для этой ткани эпителиальными клетками, имеющими различную степень дифференцировки. При помощи пункционной биопсии лимфатических узлов на шее нам удалось выявить метастазы рака щитовидной железы у 4 детей, у которых характер заболевания до цитологического исследования был неясным.

В комплексе клинических исследований больных раком щитовидной железы имеет большое значение изучение функции щитовидной железы. С этой целью, помимо определения основного обмена, нами у 4 больных была проведена радиойодная диагностика J¹³¹. Степень 24-часового накопления йода тканью щитовидной железы составляла: 10%, 11,8%, 23,5% и 26% от введенной активности изотопа. Сопоставление степени накопления йода J¹³¹ с гистологическими структурами удаленных опухолей при операции показало, что йод слабо связывал опухоли солидного строения рака. У 2 больных со злокачественной аденомой и папиллярной цистоаденокарциномой степень накопления J¹³¹ соответствовала нормальной.

По-видимому, функция щитовидной железы у детей, как и у взрослых, больных раком, находится в зависимости от степени дифференциации клеточных структур опухоли и сохранившихся фолликулов.

Радиоизотопная диагностика при злокачественных опухолях щитовидной железы у детей позволяет наметить более рациональный индивидуальный план лечения.