Intensive care for cervical pregnancy

Full Text

Шеечная беременность в настоящее время является относительно редкой, но чрезвычайно опасной патологией, требующей неотложной квалифицированной помощи. Нами проведен анализ историй болезни 22 женщин, из которых у 17 была шеечная и у 5 — шеечно-перешеечная беременность. Одна большая была моложе 20 лет, 6 — в возрасте от 20 до 2(9 лет, 12 — от 30 до 39 лет и 3 — старше 40 лет. У 4 женщины данная беременность была первой, 3 женщины были повторнобеременные и 1'8 — повторнобеременные повторнородящие. Сроки беременности: до 6 нед—у 1 женщи­ны, 6—10 нед — у 8 и 11—44 нед —у 13. Прогрессирующая беременность наблюда­лась у 5 больных, нарушенная — у 17.

У 21 женщины наступлению данной беременности предшествовали искусственные аборты на раннем сроке (общее число абортов в этой группе женщин—82). У одной первобеременной имелись признаки полового инфантилизма.

Из-за разнообразия клинических проявлений шеечной беременности диагностика ее затруднена. Поэтому в женской консультации при нарушенной шеечной беремен­ности правильный диагноз был поставлен лишь у 3 больных из 17. Другие больные поступили в стационар с ошибочными диагнозами (неполный аборт — 7, плацентар­ный полип — 6, фибромиома матки — 4). В стационаре у 3 больных диагноз был поставлен при повторных осмотрах, у 2 — при зондировании полости матки, у 9 — во время ревизии полости матки кюреткой по поводу усилившегося кровотечения, причем у 4 больных во время 2-й и у 1 — при 3-й ревизии. У больных с прогрессирующей шеечной беременностью правильный диагноз был поставлен во время ее искусственного прерывания, а у 1 — лишь после надвлагалищной ампутации матки. Следовательно, до выскабливания полости матки диагноз шеечной беремен­ности был поставлен лишь у 8 из 22 больных.

Ревизия полости матки и области цервикального канала кюреткой способствова­ла установлению правильного диагноза у 13 больных. Необходимо отметить, что данная операция постоянно сопровождается значительным кровотечением. Многие- авторы считают, что отсутствие гемостатического эффекта от выскабливания полости матки следует расценивать как один из признаков шеечной беременности.

В зависимости от вида лечения больные были разделены на 3 группы. В 1-й группе было 13 больных на сроке до 14 нед беременности (2—с прогрессирующей). У 11 из них была шеечная беременность, у 2 — шеечно-перешеечная. Им проводили консервативное лечение — выскабливание полости матки с последующей тампонадой цервикального канала и влагалища. Однако, несмотря на тампонаду (у 5 больных двукратную, а у 12 — трехкратную) кровопотеря у 12 больных достигала 0,6—1,1 л шок 2 ст. развился у 7 больных и 3 ст. — у 5. Показатели гемоглобина у этих боль­ных колебались от 0,8 до 1,4 ммоль/л, гематокрита — от 18 до 37%. У одной боль­ной, у которой диагноз шеечной беременности был поставлен после надвлагалищной ампутации матки, кровопотеря составила 2,8 л, развился шок 3 ст. с тромбогемор­рагическим синдромом; гематокрит снизился до .12%.

В среднем каждой из 12 больных перелито 0,98 л крови, 0,5 л полиглюкина, 0,25 л противошоковой жидкости, 2—4 г фибриногена. Кроме того, вводили гидро­кортизон, витамины В и С, кокарбоксилазу, бикарбонат натрия. Больной с тромбо­геморрагическим синдромом делали прямое переливание крови (2 л), вводили гепа­рин (20 000 ед.), фибриноген (8 г). Всего ей было перелито 5 л крови. Все больные- этой группы подверглись экстирпации матки без придатков. Приведенные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности тампонады цервикального канала и сводов влагалища с целью временной остановки кровотечения при шеечной беременности.

Вряд ли можно согласиться с рекомендацией применять тампонаду для останов­ки кровотечения при шеечной беременности и тем более во время транспортировки больных. Ошибочно и утверждение, что выскабливание полости матки при этой, патологии не вызывает сильного кровотечения. У нашей больной с тромбогеморра­гическим синдромом, несмотря на двукратную тампонаду после выскабливания полости матки, кровопотеря через 30 мин составила около 3 л.

Мы считаем, что малая эффективность тампонады при данной патологии обус­ловлена тремя причинами: во-первых, недоступностью плодовместилища для тампо­нады и вследствие этого — недостаточным сдавлением зияющих сосудов; во-вторых, недостаточной сократительной способностью стенок плодовместилища шейки и пере­шейка матки и, в-третьих, снижением концентрации факторов свертывающей системы крови у анемизированных больных. Нами установлено, что интенсивность кровотече­ния во время выскабливания при шеечной беременности зависит от срока беремен­ности и степени нарушения целостности плодного яйца.

2-ю группу составляли 2 больные (1 с шеечно-перешеечной беременностью), которым с целью остановки кровотечения после выскабливания полости матки были наложены швы по Зяблову на боковые своды влагалища (при низведенной шейке матки книзу и в сторону противоположную той, на которой производится манипуля­ция). Однако кровопотеря вскоре составила у одной больной 0,9 л, у другой 1,1 л, развился шок 2 ст., что явилось показанием для активной реанимации и срочной экстирпации матки без придатков. Каждой больной перелито 1,2 л крови, 0,5 л по­лиглюкина и 3 г фибриногена.

В 3-й группе было 7 больных (2 с прогрессирующей беременностью). У 5 из них была шеечная беременность и у 2 — шеечно-перешеечная. Кровотечение после вы­скабливания полости матки было остановлено путем наложения двух щипцов Мюзо на плодовместилище в тангенциальном направлении к продольной оси матки. У всех больных кровопотеря не превышала 0,5 л. Ввиду предшествующей анемизации и кро­вопотери у 4 больных развился шок 1 ст. Концентрация гемоглобина колебалась от 1,4 до 1,6 ммоль/л, а показатель гематокрита — от 37% до 40%. Реанимационные мероприятия у больных данной группы сводились к трансфузии крови (0,4 л) и по­лиглюкина (0,25 л). Щипцы Мюзо снимали после перевязки магистральных сосудов матки во время лапаротомии. От момента наложения до снятия щипцов проходило от 1 до 5 ч, что было связано с подготовкой операционной бригады и с проводимы­ми мерами реанимации. Вторым этапом лечения больных этой группы также была экстирпация матки без придатков. Время пребывания в стационаре в среднем рав­нялось 17 дням. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Итак, наилучшим методом временной остановки кровотечения при шеечной бере­менности является механическое прижатие сосудов плодовместилища. Применение его позволяет: 1) прекратить дальнейшую анемизацию больных; 2) раньше начать реанимацию и эффективно использовать ее средства; 3) организовать операционную бригаду, включая квалифицированного гинеколога и анестезиолога; 4) после выве­дения больной из состояния шока, при крайней необходимости, решить вопрос о бережной транспортировке.

Отсутствие смертности при столь грозной патологии, как шеечная беременность, следует отнести за счет совершенствования временного метода остановки кровотече­ния, проведения активной реанимации, включая прямое переливание крови и внедре­ние интратрахеального наркоза.

About the authors

A. M. Batrakov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. F. Didenko

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

N. P. Silitrin

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. M. Batrakova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files