On the savings treatment of injuries of the nail phalanx of the hand

Abstract

Injuries to the nail phalanx are common, and their consequences can significantly affect hand function.

Full Text

Ранения ногтевой фаланги встречаются часто, и их последствия могут суще­ственно влиять на функцию кисти.

Под нашим наблюдением был 391 больной с повреждением ногтевой фаланги одного или более пальцев (463 пальца). Повреждение I пальца было у 123 больных, II — у 119, III — у 422, IV — у 68 и V — у 34 больного.

При открытых переломах с ранением кожи или ногтевого ложа до 1 см, при лоскутных ранах до 1 см и скальпированных ранах диаметром до 1 см мы приме­няли консервативное лечение (повязки). Метод использован для лечения 53 ран. 11 ран зажили первичным натяжением, 1'2 — под струпом и 26 — вторичным натя­жением (о виде заживления остальных 4 ран нет сведений). Отдаленные исходы на сроках от 1 до 10 лет изучены на 36 ранах. Хорошие функциональные и косметиче­ские результаты достигнуты в 34 наблюдениях, удовлетворительные — в 2 (в одном не было сшито сухожилие сгибателя и развилась контрактура, в другом образовался болезненный рубец).

Первичный шов использован для закрытия 330 ран (отрыв, размозжение—201; открытый перелом — 84; скальпированная рана — 45). 228 ран зажили первичным натяжением, 6 — под струпом, 46 — вторичным натяжением; в 15 ранах развился краевой некроз, в 2 — некроз, в 5 — остеомиелит; о том, как шло заживление ос­тальных 28 ран, сведений нет.

Отрыв и размозжение—наиболее тяжелые повреждения ногтевой фаланги. Простая хирургическая обработка с экономным иссечением кожи и последующим наложением шва является лучшим методом лечения, но ушивание раны очень часто вызывает необходимость укорочения кости. Дефекту на пальце следует придать более простую форму. Ноготь и ногтевое ложе желательно сохранить. Однако при потере ногтевого ложа более чем наполовину ноготь следует удалить и освежить ногтевой валик, чтобы предупредить образование «когтеобразного» ногтя. Первичный шов использован для закрытия 204 раны. Отдаленные результаты (на сроках от 1 до 42 лет) изучены на 129 ранах. Установлено, что закрытие культи местными тканями после сглаживания или укорочения кости дает подвижный устойчивый кожный по­кров, но функция пальца нередко страдает. Недостаточное укорочение кости при­водит к натяжению кожи при ушивании раны, некрозу ее и как следствие — обра­зованию рубца. При оставлении ростковой части ногтя вырастает патологический ноготь (38 наблюдений).

Лечение открытых переломов ногтевой фаланги (84 наблюдения) при небольшой зоне повреждения мягких тканей не представляет проблемы. Однако часто встреча­лись сложные переломы, сочетающиеся с рваными ранами. Жизнеспособность тканей в таких случаях определить трудно. В то же время способность к приживлению этих участков поразительна. В случаях, когда можно ожидать приживления кончика пальца, необходимо репонировать перелом. Чрезмерная активность может снизить жизнеспособность тканей. Удаляют свободно лежащие осколки. Подстригать мягкие ткани нужно ограниченно, особенно в области ножки. Особое внимание обращают на- то, чтобы швы не проходили в основании лоскута и не ухудшали кровоснабжения. Для уменьшения натяжения краев раны можно удалять дистальный отломок (если перелом проходит дистальнее средней трети ногтя). При проксимальных переломах можно укорачивать отломки в месте перелома.

Сберегательное лечение при неполном отрыве проведено в 24 наблюдениях. Ши­рина тканевой ножки составляла от половины поперечного сечения фаланги до 2 мм. Некроз дистального фрагмента возник в 2 наблюдениях при ширине тканевой ножки около трети поперечного сечения фаланги.

Отдаленные исходы лечения 20 ран изучены в сроки от 1 до 11 лет. Хорошие функциональные результаты выявлены в 16 наблюдениях, удовлетворительные — в 2 (в одном наблюдении образовался деформированный ноготь, а в другом сгибательная контрактура — не был сшит разгибатель пальца) и неудовлетворительные — также в 2 (некроз фаланги).

Скальпированных ран было 45. По характеру повреждения это были лоскутные раны, соединенные с фалангой кожным мостиком. При достаточном кровоснабжении заживление обычно протекает без осложнений. При нарушенном кровоснабжении лоскута целесообразно удалить с него подкожную клетчатку, после чего он превра­щается в полнослойный трансплантат с тем преимуществом перед свободным транс­плантатом, что сохраняет прикрепление и некоторое, хотя и ограниченное, крово­снабжение.

Первичная кожная пластика использована для закрытия 80 ран (см. таблицу).

Первичная кожная пластика при дефектах кончика пальца

Из таблицы видно, что приживление лос­кута наступило в 74 (92,5%) наблюдениях, неполный и полный некроз — в 6 (7,5%).

Хорошие и удовлетворительные резуль­таты получены в 77 (96,2%) наблюдениях.

Способы замещения дефектов ногтевой фаланги представлены на приводимом ниже рисунке.

Из-за большой частоты повреждений пальцев их лечением вынуждены заниматься и хирурги общей практики. Но они должны помнить, что успех в сберегательном лечении повреждений ногтевой фаланги будет сопут­ствовать лишь тем, кто освоит нежную хи­рургическую технику и способы первичной кожной пластики для закрытия травматиче­ских дефектов.