Some peptic ulcer problems worthy of further study

Cover Page


Cite item

Abstract

The doctrine of peptic ulcer disease continues to develop intensively. Undoubtedly for. the last two decades, we have achieved a lot in understanding the etiology and pathogenesis of this disease; there are significant advances in the treatment of its various forms. At the same time, there continues to be a wide range of issues requiring in-depth study.

Full Text

Учение о язвенной болезни продолжает интенсивно развиваться. Несомненно, за. последние два десятилетия мы многого достигли в понимании этиологии и патогенеза этого заболевания; имеются серьезные успехи в лечении его различных форм. Вмес­те с тем продолжает существовать обширный круг вопросов, требующих углубленного изучения.

Исследования последнего времени с большой очевидностью свидетельствуют о том, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки все отчетливее распадаются на много­численные подгруппы по этиологии и патогенезу, и лишь морфологический субстрат язвенного дефекта остается общим.

В настоящее время стало общепринятым, что в конечном счете образование язвы является результатом взаимоотношения и взаимодействия факторов агрессии и защи­ты, очевидно, слишком сильных факторов агрессии или слишком слабых факторов защиты. Именно эта позиция и должна лежать в основе анализа различных факторов этиологии, патогенеза язвенной болезни, возможностей ее лечения.

Этиология. В последнее время большое внимание обращают на роль наследствен­ной отягощенности при язвенной болезни, для оценки реального значения которой привлекают генеалогический, популяционный и биохимический анализ. Как показали исследования П. Д. Рабиновича и сотр. (1975, 1976, 1977), Н. И. Домрачевой (1978) и др., одним из путей реализации наследственного предрасположения при язвенной болезни, по-видимому, может быть полигенное нарушение строения углеводных ветвей фукогликопротеидов, препятствующее их выходу из клеток и уменьшающее таким образом резистентность гастродуоденальной системы. По мнению А. II. Пелешука іг сотр. (1973), разделяемому и другими исследователями, генетически обусловлен из­быток обкладочных клеток, ведущий к гиперпродукции соляной кислоты. По данным ряда специалистов, у больных язвенной болезнью наблюдается большая частота груп­пы крови 0 (1), эти больные чаще, чем здоровые люди, неспособны выделять груп­повые антигены крови в жидкие среды организма (несекреторный статус). Впрочем, грань между наследственно детерминированными факторами и факторами внешней среды можно провести далеко не всегда. Все сказанное относится к одному из наи­более важных направлений изучения этиологии язвенной болезни.

Изучение двух других важнейших этиологических факторов язвенной болезни (нервного в широком смысле слова и алиментарного) за последние годы не продви­нулось существенно вперед и не было выдвинуто каких-либо новых идей принципи­ального характера.

Патогенез. В противоположность известному застою в сфере этиологии язвенной болезни, учение о ее патогенезе развивается в весьма интересных направлениях, поз­воляющих углубить наши представления о дифференциации различных форм ее как желудочной, так и дуоденальной локализации.

В связи со сказанным следует напомнить о роли гистофизиологического разделе­ния желудка. Проксимальная его часть является областью желудочных или обкладоч­ных желез (НС1, пепсин), дистальная — областью пилорических желез (слизь, не­много пепсина и гастрин), между этими двумя областями располагается интермедиарная зона, которую Ои (1969) назвал «пограничной». Этот автор полагает, что все' пептические язвы никогда не развиваются в слизистой, образующей соляную кислоту, что эти язвы всегда маргинальные. Так, пищеводные язвы возникают на границе же­лудочной и пищеводной слизистой, желудочные — в антральной пограничной зоне, дуоденальные — в области дуоденальной пограничной зоны — между слизистой пи­лорического отдела и двенадцатиперстной кишки. На большом клиническом материале Ои показал, что язвы желудка в очень большом проценте располагаются на антраль­ной стороне границы со средним расстоянием в 0,3 см. Весьма редко доброкачествен­ная язва желудка находится в области фундальных желез, и в этих случаях она окружена островком эктопичёской антральной слизистой. Ои исследовал отношения между локализацией язвы желудка и устройством под­лежащих мышечных пучков, конвергирующих к малой кривизне. Из 158 резециро­ванных желудков с язвой в 148 (94%) язва локализовалась внутри четырехуголь­ной зоны, расположенной над границей циркулярной мышцы, и лишь в 7 — в ан­тральном отделе ниже мышечного пучка. Почти у всех больных язвой желудка гра­ницы слизистой и мышечного слоя перекрывают друг друга.

В 108 желудках был обнаружен гастрит, но не было язв, а указанный перекрест границ был обнаружен в 56 случаях. Из 118 желудков с язвами в 117 наблюдался перекрест или пересечение границ. По мнению Ои этот «двойной контрольный меха­низм» объясняет, почему язвы желудка обычно солитарны и рецидивируют всегда на том же самом месте; он указывает, что кинетические напряжения, вызываемые моторикой желудка в пределах слизисто-мышечных границ, могут вести к развитию язв желудка. Преимущественную локализацию язвы на малой кривизне желудка Ои объясняет тем, что именно в этой области мышечные волокна вызывают особенно сильные сокращения, а слизистая антрального отдела особенно чувствительна к по­вреждению; играют роль и нарушения кровообращения в желудке. Интересные идеи Ои о слизисто-мышечных границах заслуживают дальнейшего изучения.

По мнению Драгстеда, некоторые язвы желудка развиваются в результате стаза в желудке, задержки пищи с последующей гиперсекрецией гастрина и соляной кислоты. В этих случаях можно предположить следующие звенья патогенеза: нарушения опо­рожнения желудка — антральный стаз — растяжение — секреция гастрина в ант­ральном отделе — гиперсекреция — язва желудка. В последнее время большинство специалистов считают, что этот путь патогенеза весьма редкий, ибо нарушения эва­куации из желудка и антральный стаз представляют собой осложнения уже развив­шейся язвенной болезни, а гипергастринемия сама по себе едва ли является причи­ной гиперсекреции.

Заслуживает дальнейшего изучения рефлюксная теория патогенеза язвенной бо­лезни и некоторых форм гастрита, развиваемая Я. Д. Витебским в СССР и группами исследователей в Великобритании (Блэк и Соавт., 1971; Кейпер, 1967) и др. В нор­мальных условиях существенная роль пилорического отдела желудка, пилорического сфинктера состоит в том, чтобы воспрепятствовать рефлюксу жидкого дуоденального содержимого в желудок. Причины развития рефлюкса различны. В эксперименте он наблюдается при хирургических анастомозах, накладываемых между желчным пузы­рем и желудком, а в клинических условиях — прежде всего у больных, подвергших­ся операции на желудке (гастроэнтероанастомоз, резекция желудка с гастроеюнальным анастомозом), у которых- развилась несостоятельность вновь образованного сфинктера. Рефлюкс через анастомоз в большом числе случаев вызывает гастрит, что подтверждается эндоскопическими, гистологическими исследованиями и характерной динамикой желудочной секреции.

Как известно, рефлюкс встречается и у лиц, не подвергавшихся операции. Речь идет о существовании извращенного по отношению к норме градиента давления меж­ду двенадцатиперстной кишкой и желудком, когда при открытии пилоруса возникает дуоденально-желудочный рефлюкс. Рефлюкс может развиться при дуоденальной ги­пертонии, особенно при наличии дискинезий и дистонии двенадцатиперстной кишки или при антральной гипотонии, тесно связанной с нарушением перистальтики в этом отделе желудка. Нередко в основе рефлюкса лежат факторы психосоматического про­исхождения, в других случаях рефлюкс является вторичным по отношению к пора­жениям соседних органов — колопатиям, дискинезиям желчных путей, желчнокамен­ной болезни, циррозу печени и пр. Регургитация нередко происходит в форме мощ­ной струи, ударяющей в малую кривизну желудка.

Повторный контакт слизистой желудка с желчью л панкреатическим секретом приводит к развитию изменений гастритического характера, в дальнейшем вызываю­щих атрофию слизистой. Примерно у половины больных с дуоденогастральным реф­люксом наблюдаются нарушения желудочной секреции, в 37% развивается тяжелый гастрит с выраженной гипохлоргидрией или ахлоргидрией. Эндоскопическое исследо­вание указывает на наличие гастрита у 65% этих больных и атрофической слизис­той у 26%. Желчь изменяет характер слизи желудка и обусловливает цитолиз эпите­лия (трипсин и смесь кислоты и пепсина такого эффекта не вызывают). В. здоровом желудке желчь снимает поверхностную слизь. Кроме того, желчь прорывает барьер слизистой, который в норме препятствует перемещению ионов Н+ и Nа+ через сли­зистую. Этот барьер связывают с наличием липопротеидной мембраны на поверхности каждой эпителиальной клетки. Помимо желчных солей, происходит забрасывание и других веществ, в частности лизолецитина

Однако патологический процесс при дуоденогастральном рефлюксе не ограничи­вается развитием гастрита. Существенное влияние в ряде случаев рефлюкс оказы­вает на возникновение язвенного заболевания желудка. Установлено, что в желудке больных язвой желудка часто содержится больше желчи и в более высокой концен­трации, чем у здоровых лиц или у больных дуоденальными язвами.

Нарушения пилорического противорефлюксного механизма, на наш взгляд, имеют прямое отношение к патогенезу язвы желудка. Можно предполагать следующую по­следовательность развития изменений, ведущих к развитию язвы желудка: при не­достаточности пилорического сфинктера избыточное количество дуоденального содер­жимого проникает в желудок; пребывание желчи в желудке ведет к развитию гастри­та (он часто наблюдается у больных язвой желудка); кроме того, желчь вызывает изменения барьерной функции слизистой желудка в отношении ионов водорода и натрия в области как трубчатых, так и пилорических желез желудка. Увеличенная обратная диффузия иона водорода из полости желудка в слизистую приводит к мест­ному высвобождению гистамина и стимуляции секреции пепсиногена главными клет­ками. Все эти факторы могут вести к самоперевариванию слизистой желудка и, в конечном счете, к образованию язвы. Таким образом, пусковым механизмом этого многозвеньевого процесса может быть патология функции пилорического сфинктера.

Фармакотерапия. Когда за круглым столом обсуждаются проблемы язвенной бо­лезни, едва ли имеет смысл описывать методы лечения этого заболевания на уровне обычного учебника. Задача здесь совсем иная — не только оценить имеющиеся воз­можности с позиций клинициста, но и заглянуть в будущее, рассмотреть перспек­тивы.

Опыт, вступающий, к сожалению, на данном этапе изучения язвенной болезни в известное противоречие с теорией, свидетельствует, что лечебные факторы широкого плана, воздействующие на патогенетические механизмы общего характера, оказывают­ся менее эффективными, чем средства, влияющие на более узкие, местные патогене­тические механизмы. Тому пример — бесславная кончина метода длительного меди­каментозного лечебного сна (автор, однако, никоим образом не дезавуирует лечение сном вообще и при язвенной болезни в частности, все же считает необходимым наз­начать его по строгим показаниям и в разумных пределах).

Джастед и соавт. (1977) классифицируют по превалирующей функции медика­менты, применяющиеся при заболеваниях желудка, и можно в значительной мере согласиться С' этой классификацией при некоторой коррекции ее. Мы приводим лишь ту ее часть, которая может быть использована для лечения больных язвенной бо­лезнью.

  1. Лечебные препараты и методы, обеспечивающие снижение ацидопептической секреции:

а) уменьшающие массу секретирующих клеток (воздействие физическими факто­рами — замораживание, радиотерапия; иммунологическими методами — разрушение клеток при введении противоклеточных антител к экстрактам париетальных клеток сыворотки больных анемией Бирмера). Эти методы в практику пока еще не вошли.

  1. Лечебные препараты и методы, воздействующие на функциональные механиз­мы:
  • снижение действия факторов, стимулирующих возбуждение вагуса и действие гастрина; применение пищевого режима (запрещение приема пищевых стимуляторов и пр.); коррекция психического напряжения (отдых, транквилизаторы), ведущая к z улучшению микроциркуляции крови и сопротивляемости слизистой; блокада вагуса (антихолинергические средства, в том числе синтетические);
  • блокада действия гастрина (антигастриновые средства, пригодные для широ­кого клинического применения, пока не существуют);
  • блокада Н2-рецепторов гистамина. Прежде всего речь идет о средствах, подав­ляющих массивную кислую секрецию в желудке и препятствующих разрешающему действию соляной кислоты в формировании язвенных дефектов, — средствах, извест­ных под названием антагонистов Н2-рецепторов гистамина (метиамид и особенно. ци­метидин). Эти продукты искусственного синтеза, как показали многочисленные наблю­дения, эффективно снижают секрецию соляной кислоты, вызванную различными сти­муляторами, подавляют ее ночную секрецию, снимают болевой синдром и весьма эф­фективно способствуют рубцеванию язвы. О циметидине (тагомете) мы можем судить на основании не только данных литературы, но и личного небольшого опыта. Очевид­но, что синтез и применение новых препаратов ряда антагонистов Н2-рецепторов гис­тамина открывают широкую перспективу в консервативной терапии язвенного забо­левания;
  • применение различных ингибиторов желудочной секреции, в том числе неко­торых интестинальных гормонов, ингибирующих ее, таких, как секретин, вазоактив­ный кишечный полипептид, гастрон, урогастрон и некоторые другие. Следует также иметь в виду обезболивающий морфиноподобный эффект некоторых интестинальных гормонов, интенсивно изучающийся проф. Ю. И. Рафесом и др.
  1. Лечебные препараты, уменьшающие ацидо-пептическое действие секретируе­мого желудочного сока:
  • антациды, адсорбенты — щелочи, нейтрализаторы свободной соляной кисло­ты — соли алюминия, магния, висмута;
  • антипептические средства, новые ингибиторы пепсина — различные варианты сульфатированных полисахаридов (препарат амилопектинсульфат, депепсен — анти- пепсинное соединение, получаемое из амилопектина картофеля) и др.
  1. Лечебные препараты, способствующие повышению общей сопротивляемости слизистой (улучшению ее трофики) 1Известно, что на трофику ткани желудка влияют:
  • равновесие между образованием и разрушением клеток. Слизистая желудка без конца обновляется: поверхностный эпителий — в течение 1,3 —1,9 дней, секре­торный эпителий — в течение 2—3 дней;
  • равновесие между агрессией желудочного сока и защитой париетальных кле­ток, обеспечиваемой двойным барьером, — слизью (физико-химический барьер тол­щиной от 1 до 1,5 мм, состоящий из кислых аминов, гликопротеидов, полисахаридов) и клеточной мембраной в слизистой (мозаика протеинов и липидов). Эта двойная- система, реализующая равновесие, находится в зависимости от множественных мест­ных систем (ферменты клеток, микроциркуляция крови, обеспечивающая поступление кислорода и т.д.) и общих систем (гормоны, задний гипоталамус).

В настоящее время известно сравнительно небольшое число медикаментов, спо­собствующих улучшению трофики слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшению жизнедеятельности клеток стенки желудка, увеличению защитных, сил слизистой оболочки. К такого рода препаратам, реализующим комплексное воз­действие, относится карбеноксолон натрия — тритерпеноидное соединение, синтези­руемое из встречающихся в природе веществ лакричного корня. Максимальное ле­чебное действие его осуществляется при прохождении через слизистую оболочку же­лудка, где карбеноксолон соединяется с белками ее клеток. По-видимому, он обладает антипептическим действием, увеличивает число эпителиальных клеток, действует на ферментные процессы, участвующие, в клеточной регенерации, улучшает секрецию слизи, тормозит обратную диффузию ионов водорода, корригирует недостаточность пи­лорической функции, тормозит дуоденогастральный рефлюкс; кроме того, карбеноксо­лон обладает минералокортикоидными свойствами.

Следует упомянуть также сульпирид, влияющий на задний гипоталамус, снижаю­щий симпатический тонус, увеличивающий микроциркуляцию в слизистой желудка и тонизирующий психическую сферу, солкосерил — концентрированный экстракт крови телят, стимулирующий окислительное фосфорилирование и синтез АТФ, всем известный оксиферрискорбон, а также интенсивно изучающиеся за рубежом новые синтётические противоязвенные препараты (гастрозепин, пирензепин и др.).

Мы остановились на некоторых новых препаратах и методах лечения, которые еще не нашли широкого практического применения. Хотим надеяться, что это будет стимулировать отечественные исследования, для успешного проведения которых име­ется достаточно сил и возможностей.

×

About the authors

O. S. Radbil

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Professor

Russian Federation

References


© 1980 Radbil O.S.

Creative Commons License

This work is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.





This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies