Экспертная рентгенологическая оценка последствий тяжелых повреждений голеностопного сустава

Аннотация

Проанализированы данные рентгенологического обследования 300 освидетельствованных в травматологической ВТЭК Татарской АССР больных с последствиями тяжелых повреждений голеностопного сустава. По показаниям при­менялись увеличенные рентгенограммы, томограммы, снимки в косых проекциях и электрорентгенограммы.

Полный текст

Проанализированы данные рентгенологического обследования 300 освидетельствованных в травматологической ВТЭК Татарской АССР больных с последствиями тяжелых повреждений голеностопного сустава. По показаниям при­менялись увеличенные рентгенограммы, томограммы, снимки в косых проекциях и электрорентгенограммы. Констатировано ведущее значение рентгенологического метода обследования в экспертной оценке. Основными рентгенологическими признаками, указывающими на неблагоприятный трудовой прогноз, являются деформирующий артроз голеностопного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного сочленений, оссификация связок и диастаз в межберцовом сочленении, дефект тени мягких тканей, остеомиелит лодыжек и вальгусно-варусная деформация осей голени и стопы.

Ключевые слова: голеностопный сустав, повреждения, рентгенография, вра­чебно-трудовая экспертиза.

2 иллюстрации. 1 таблица. Библиография: 3 названия.

Повреждения голеностопного сустава встречаются часто — они составляют 10— 20% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. В связи с высоким процен­том инвалидности больных с тяжелыми повреждениями голеностопного сустава одной из актуальных задач следует считать дальнейшее снижение числа неудовлетворитель­ных исходов их лечения.

Ведущим методом изучения состояния голеностопного сустава является рентгено­логический. Между тем целенаправленных исследований, посвященных выяснению значимости комплексной рентгенологической характеристики последствий тяжелых повреждений голеностопного сустава для определения степени нетрудоспособности и разработки рекомендаций по медицинской реабилитации, мы в литературе не встре­тили. В имеющейся работе по рентгенологической характеристике осложнений после консервативного лечения травм голеностопного (Густава [3] также нет практических рекомендаций для врачебно-трудовой экспертизы.

Целью настоящего исследования является определение возможностей комплекс­ного рентгенологического исследования (в том числе обычной рентгенографии голе­ностопного сустава, увеличенных

рентгенограмм, томограмм, сним­ков в косых проекциях, электро­рентгенограмм) в диагностике последствий повреждений голено­стопного сустава и, следователь­но, в экспертной оценке.

Нами проведено рентгеноло­гическое обследование 300 боль­ных с последствиями поврежде­ния голеностопного сустава, осви­детельствованных в травматоло­гической ВТЭК ТАССР в 1976— 1978 гг. Рентгенограммы произ­водили в переднезадней и боко­вой проекциях аппаратом «Diagno-max-125». При оценке симпто­мов поражений костей и суста­вов мы пользовались синологи­ческой схемой [1].

Как показал сопоставитель­ный анализ комплекса рентгено­логических симптомов (см. таб­лицу), ведущую роль при оценке степени нетрудоспособности иг­рают лишь некоторые из них.

Наиболее важными рентгено­логически обнаруживаемыми сим­птомами являются: деформация в области голеностопного сустава, нарушение оси конечности с на­личием дегенеративно-дистрофических сдвигов, изменения в межберцовом сочленении и деструкции костей (остеомилит). Следовательно, при проведении врачебно-трудовой экспертизы больных с последствиями повреждений голеностопного сустава эти симптомы должны быть в центре внимания.

Основные рентгенологически устанавливаемые изменения у больных с последствиями повреждений голеностопного сустава

Рентгенологические симптомы	Процент больных, у которых выявлен данный симптом
	Среди всех освидетельствованных	Среди признанных инвалидами
Межберцовый диастаз Деформирующий артроз голеностопного сустава I-III стадии Нарушение оси конечности Деформирующий артроз таранно-пяточного сочленения Остеомиелит лодыжек Оссификация связок межберцового синдесмоза Оссификация мягких тканей Костный блок в межберцовом соединении Дефект мягких тканей Деформирующий артроз таранно-ладъевидного сочленения	30,7 22,0 15,3 9,3 7,7 7,0 6,3 5,7 3,3 2,0	17,4 27,3 30,4 42,9 39,1 42,8 26,3 52,9 40,0 100,0

Рентгенография с прямым увеличением изображения была произведена 30 боль­ным. Расстояние (фокус) между трубкой — объектом и объектом — пленкой было равно 50 см, кратность увеличения составила 2 : 1. У 16 этих больных был остеопороз (у 5 — равномерный, у 5 — крупноячеистый, у 6 — мелкоячеистый) и у 14 — остеосклероз (у 7 — с локализацией в области дистального эпиметафиза большебер­цовой кости, у 5— в блоке таранной кости, у 2 — в области наружной лодыжки). Рентгенограмма с прямым увеличением позволила более четко выявить детали струк­туры кости при остеопорозе, остеосклерозе, а также изменения в кортикальном слое кости и периостальную реакцию.

Томографически обследовано также 30 больных. Томограмму голеностопного су­става производили в типичных проекциях. Первую томограмму делали в передне-зад­ней проекции на уровне середины лодыжек и в боковой проекции на уровне середины пяточного бугра. Дальнейшие срезы делали на 1 см и на 2 см кверху и книзу от этих плоскостей. У 15 из обследованных этим методом больных были ложные суставы лодыжек (у 12 — внутренней, у 3 — наружной), у 5 уплотнение замыкательной пластинки большеберцовой кости и у 10 — остеомиелит лодыжек (у 4 — наружной, у 1 — внутренней лодыжки, у 4 — при наличии стяжки в области межберцового сочленения, у 1 — с секвестром в мягких тканях). Метод томографии позволил полу­чить дополнительные данные об изменениях как костной структуры, так и окружаю­щих мягких тканей голеностопного сустава, детализировать рентгенологические симп­томы ложных суставов и нарушение консолидации (симптом «прозрачности»), определить характер уплотнения замыкающей пластинки большеберцовой кости, де­фект и оссификацию мягких тканей, выявить слабо заметные на обычной рентгено­грамме секвестры при остеомиелите лодыжек, уточнить их локализацию, форму и глубину залегания.

Итак, хотя рентгенография с прямым увеличением и томография не являются ведущими методами, они имеют определенную ценность как дополнительные способы исследования костно-суставной системы для получения уточненных данных в эксперт­ной оценке, что, несомненно, способствует снижению числа диагностических ошибок. Эти исследования нужно проводить по показаниям после изучения обычных рент­генограмм.

Из других дополнительных методов рентгеноло­гического исследования голеностопного сустава на­ми применены снимки в косых проекциях, особен­но для диагностики застарелых повреждений меж­берцового синдесмоза и для контроля за про­цессом срастания отломков лодыжек при динамиче­ском наблюдении. Для диагностики межберцового диастаза производили рентгенографию в косой про­екции при ротации голени внутрь на межлодыжеч­ный угол. Как показало обследование по данной методике 45 больных, она дает возможность диаг­ностировать минимальный межберцовый диастаз (рис. 1).

Чтобы выяснить, как идет срастание отломков ло­дыжек, рентгеновские лучи направляют перпендикулярно к линии излома, причем последняя должна занимать краеобразующее положение. Для этого ко­нечность укладывают с поворотом под углом 140— 145° внутри или кнаружи. Рентгенограммы, полу­ченные в косых проекциях, позволили выявить несросшиеся переломы и ложные суставы, которые на снимках в обычных проекциях не определялись (рис. 2).

Таким образом, рентгенография в дополнительных косых проекциях имеет важное значение при про­ведении врачебно-трудовой экспертизы и назначе­нии дальнейших реабилитационных мероприятий, методом обследовано 30 больных. Электрорентгенограмма обилия выявляемых деталей костной структу­ры. Напомним, что заключение следует давать только по качественным электрорентгено- граммам с учетом «предела их допустимости» [2]. Мы считаем, что в изучении голеностоп­ного сустава электрорентгенография может полностью заменить пленочную рентгеногра­фию, особенно при динамическом наблюде­нии. Электрорентгенограмма является доку­ментом, который может храниться в обычных делах экспертизы или на руках у больного, что удобно при повторных осмотрах.

ВЫВОДЫ

1. Рентгенологическое обследование являет­ся ведущим в диагностике последствий по­вреждений голеностопного сустава и кроме общепринятых рентгенограмм должно вклю­чать по показаниям косые и увеличенные снимки, томограммы и электрорентгенограммы.
2. При анализе рентгенограмм больных с голеностопного сустава основное внимание следует обращать на деформирующие изменения, величину отклонения оси стопы от оси голени, состояние межберцового сочленения, характер костной структуры дистального отдела голени и наличие остео­миелитического процесса.

3. Основными рентгенологическими признаками, указывающими на неблагоприят­ный трудовой прогноз при экспертной оценке больных с последствиями тяжелых повреждений голеностопного сустава, являются деформирующий артроз голеностоп­ного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного сочленений, оссификация связок и диастаз в межберцовом сочленении, дефект тени мягких тканей, остеомиелит лоды­жек и вальгусно-варусная деформация осей голени и стопы.