Expert X-ray assessment of the consequences of severe injuries of the ankle joint

Abstract

The data of X-ray examination of 300 patients with the consequences of severe injuries of the ankle joint examined in the traumatological VTEK of the Tatar Autonomous Soviet Socialist Republic were analyzed. According to the indications, enlarged radiographs, tomograms, images in oblique projections and electro-roentgenograms were used.

Full Text

Проанализированы данные рентгенологического обследования 300 освидетельствованных в травматологической ВТЭК Татарской АССР больных с последствиями тяжелых повреждений голеностопного сустава. По показаниям при­менялись увеличенные рентгенограммы, томограммы, снимки в косых проекциях и электрорентгенограммы. Констатировано ведущее значение рентгенологического метода обследования в экспертной оценке. Основными рентгенологическими признаками, указывающими на неблагоприятный трудовой прогноз, являются деформирующий артроз голеностопного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного сочленений, оссификация связок и диастаз в межберцовом сочленении, дефект тени мягких тканей, остеомиелит лодыжек и вальгусно-варусная деформация осей голени и стопы.

Ключевые слова: голеностопный сустав, повреждения, рентгенография, вра­чебно-трудовая экспертиза.

2 иллюстрации. 1 таблица. Библиография: 3 названия.

Повреждения голеностопного сустава встречаются часто — они составляют 10— 20% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. В связи с высоким процен­том инвалидности больных с тяжелыми повреждениями голеностопного сустава одной из актуальных задач следует считать дальнейшее снижение числа неудовлетворитель­ных исходов их лечения.

Ведущим методом изучения состояния голеностопного сустава является рентгено­логический. Между тем целенаправленных исследований, посвященных выяснению значимости комплексной рентгенологической характеристики последствий тяжелых повреждений голеностопного сустава для определения степени нетрудоспособности и разработки рекомендаций по медицинской реабилитации, мы в литературе не встре­тили. В имеющейся работе по рентгенологической характеристике осложнений после консервативного лечения травм голеностопного (Густава [3] также нет практических рекомендаций для врачебно-трудовой экспертизы.

Целью настоящего исследования является определение возможностей комплекс­ного рентгенологического исследования (в том числе обычной рентгенографии голе­ностопного сустава, увеличенных

рентгенограмм, томограмм, сним­ков в косых проекциях, электро­рентгенограмм) в диагностике последствий повреждений голено­стопного сустава и, следователь­но, в экспертной оценке.

Нами проведено рентгеноло­гическое обследование 300 боль­ных с последствиями поврежде­ния голеностопного сустава, осви­детельствованных в травматоло­гической ВТЭК ТАССР в 1976— 1978 гг. Рентгенограммы произ­водили в переднезадней и боко­вой проекциях аппаратом «Diagno-max-125». При оценке симпто­мов поражений костей и суста­вов мы пользовались синологи­ческой схемой [1].

Как показал сопоставитель­ный анализ комплекса рентгено­логических симптомов (см. таб­лицу), ведущую роль при оценке степени нетрудоспособности иг­рают лишь некоторые из них.

Наиболее важными рентгено­логически обнаруживаемыми сим­птомами являются: деформация в области голеностопного сустава, нарушение оси конечности с на­личием дегенеративно-дистрофических сдвигов, изменения в межберцовом сочленении и деструкции костей (остеомилит). Следовательно, при проведении врачебно-трудовой экспертизы больных с последствиями повреждений голеностопного сустава эти симптомы должны быть в центре внимания.

Основные рентгенологически устанавливаемые изменения у больных с последствиями повреждений голеностопного сустава

Рентгенологические симптомы	Процент больных, у которых выявлен данный симптом
	Среди всех освидетельствованных	Среди признанных инвалидами
Межберцовый диастаз Деформирующий артроз голеностопного сустава I-III стадии Нарушение оси конечности Деформирующий артроз таранно-пяточного сочленения Остеомиелит лодыжек Оссификация связок межберцового синдесмоза Оссификация мягких тканей Костный блок в межберцовом соединении Дефект мягких тканей Деформирующий артроз таранно-ладъевидного сочленения	30,7 22,0 15,3 9,3 7,7 7,0 6,3 5,7 3,3 2,0	17,4 27,3 30,4 42,9 39,1 42,8 26,3 52,9 40,0 100,0

Рентгенография с прямым увеличением изображения была произведена 30 боль­ным. Расстояние (фокус) между трубкой — объектом и объектом — пленкой было равно 50 см, кратность увеличения составила 2 : 1. У 16 этих больных был остеопороз (у 5 — равномерный, у 5 — крупноячеистый, у 6 — мелкоячеистый) и у 14 — остеосклероз (у 7 — с локализацией в области дистального эпиметафиза большебер­цовой кости, у 5— в блоке таранной кости, у 2 — в области наружной лодыжки). Рентгенограмма с прямым увеличением позволила более четко выявить детали струк­туры кости при остеопорозе, остеосклерозе, а также изменения в кортикальном слое кости и периостальную реакцию.

Томографически обследовано также 30 больных. Томограмму голеностопного су­става производили в типичных проекциях. Первую томограмму делали в передне-зад­ней проекции на уровне середины лодыжек и в боковой проекции на уровне середины пяточного бугра. Дальнейшие срезы делали на 1 см и на 2 см кверху и книзу от этих плоскостей. У 15 из обследованных этим методом больных были ложные суставы лодыжек (у 12 — внутренней, у 3 — наружной), у 5 уплотнение замыкательной пластинки большеберцовой кости и у 10 — остеомиелит лодыжек (у 4 — наружной, у 1 — внутренней лодыжки, у 4 — при наличии стяжки в области межберцового сочленения, у 1 — с секвестром в мягких тканях). Метод томографии позволил полу­чить дополнительные данные об изменениях как костной структуры, так и окружаю­щих мягких тканей голеностопного сустава, детализировать рентгенологические симп­томы ложных суставов и нарушение консолидации (симптом «прозрачности»), определить характер уплотнения замыкающей пластинки большеберцовой кости, де­фект и оссификацию мягких тканей, выявить слабо заметные на обычной рентгено­грамме секвестры при остеомиелите лодыжек, уточнить их локализацию, форму и глубину залегания.

Итак, хотя рентгенография с прямым увеличением и томография не являются ведущими методами, они имеют определенную ценность как дополнительные способы исследования костно-суставной системы для получения уточненных данных в эксперт­ной оценке, что, несомненно, способствует снижению числа диагностических ошибок. Эти исследования нужно проводить по показаниям после изучения обычных рент­генограмм.

Из других дополнительных методов рентгеноло­гического исследования голеностопного сустава на­ми применены снимки в косых проекциях, особен­но для диагностики застарелых повреждений меж­берцового синдесмоза и для контроля за про­цессом срастания отломков лодыжек при динамиче­ском наблюдении. Для диагностики межберцового диастаза производили рентгенографию в косой про­екции при ротации голени внутрь на межлодыжеч­ный угол. Как показало обследование по данной методике 45 больных, она дает возможность диаг­ностировать минимальный межберцовый диастаз (рис. 1).

Чтобы выяснить, как идет срастание отломков ло­дыжек, рентгеновские лучи направляют перпендикулярно к линии излома, причем последняя должна занимать краеобразующее положение. Для этого ко­нечность укладывают с поворотом под углом 140— 145° внутри или кнаружи. Рентгенограммы, полу­ченные в косых проекциях, позволили выявить несросшиеся переломы и ложные суставы, которые на снимках в обычных проекциях не определялись (рис. 2).

Таким образом, рентгенография в дополнительных косых проекциях имеет важное значение при про­ведении врачебно-трудовой экспертизы и назначе­нии дальнейших реабилитационных мероприятий, методом обследовано 30 больных. Электрорентгенограмма обилия выявляемых деталей костной структу­ры. Напомним, что заключение следует давать только по качественным электрорентгено- граммам с учетом «предела их допустимости» [2]. Мы считаем, что в изучении голеностоп­ного сустава электрорентгенография может полностью заменить пленочную рентгеногра­фию, особенно при динамическом наблюде­нии. Электрорентгенограмма является доку­ментом, который может храниться в обычных делах экспертизы или на руках у больного, что удобно при повторных осмотрах.

ВЫВОДЫ

1. Рентгенологическое обследование являет­ся ведущим в диагностике последствий по­вреждений голеностопного сустава и кроме общепринятых рентгенограмм должно вклю­чать по показаниям косые и увеличенные снимки, томограммы и электрорентгенограммы.
2. При анализе рентгенограмм больных с голеностопного сустава основное внимание следует обращать на деформирующие изменения, величину отклонения оси стопы от оси голени, состояние межберцового сочленения, характер костной структуры дистального отдела голени и наличие остео­миелитического процесса.

3. Основными рентгенологическими признаками, указывающими на неблагоприят­ный трудовой прогноз при экспертной оценке больных с последствиями тяжелых повреждений голеностопного сустава, являются деформирующий артроз голеностоп­ного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного сочленений, оссификация связок и диастаз в межберцовом сочленении, дефект тени мягких тканей, остеомиелит лоды­жек и вальгусно-варусная деформация осей голени и стопы.