Treatment of patients with intra-articular knee fractures

Abstract

Long-term outcomes (up to 25 years) of treatment of 189 patients with intra-articular knee fractures were studied. The best results were obtained with compression osteosynthesis with pins with thrust pads, as well as with the inclusion of a magnetic field with a strength of 350-500 oersted in the treatment complex.

Full Text

Изучены отдаленные исходы (на сроках до 25 лет) лечения 189 боль­ных с внутрисуставными переломами коленного сустава. Наилучшие результаты полу­чены при компрессионном остеосинтезе спицами с упорными площадками, а также при включении в комплекс лечения магнитного поля напряженностью в 350—500 эрстед.

Ключевые слова: коленный сустав, перелом, компрессионный остеосинтез, магнитное поле.

Основной задачей, которую ставит перед собой врач-травматолог при лечении- больных с внутрисуставными переломами, является, как известно, максимально точное восстановление анатомического взаимоотношения сочленяющихся суставных поверхностей и нормализация функции сустава. Наиболее успешно эта задача может быть решена с помощью оперативных методов лечения. Что касается больных с вну­трисуставными переломами коленного сустава, то все специалисты признают воз­можным использовать консервативные методы лечения только при переломах мы­щелков без смещения или с небольшим смещением отломков, то есть когда конгруэнтность суставных поверхностей не нарушена.

Из 189 находившихся на лечении в институте больных со свежими переломами мыщелков бедренной (61 чел.) или большеберцовой кости (128 чел.), результаты ле­чения которых изучены в сроки до 25 лет после травмы, переломы без смещения отломков были у 82 (43,4%). Каких-либо симптомов повреждения связочного аппа­рата у них не наблюдалось. Лечение заключалось в иммобилизации гипсовой повяз­кой (съемным тутором или глубокой лонгетой) в течение 3—4 нед. Гимнастику сус­тава назначали через 3 нед, а дозированную нагрузку конечности — через 6—8 нед. Средний срок пребывания этих больных на койке составлял 31,4 дня, а трудоспо­собность восстанавливалась в среднем лишь через 183,6 дня.

У 38 больных (20,1%) со смещением отломков мыщелков бедренной или больше­берцовой кости без повреждения связочного аппарата было применено для репозиции отломков скелетное вытяжение в течение 4—6 нед с последующим, по достижении репозиции, наложением гипсовой повязки сроком на 1 мес, Ходьба с нагрузкой на поврежденную конечность предписывалась им не ранее 3—3,5 мес. Среднее число койко-дней у больных этой группы было равно 74,1 дня, а трудоспособность восста­навливалась в среднем через 286,5 дня.

В тех случаях, когда скелетное вытяжение не устраняло смещения отломков (20 больных, 10,6%), применяли открытую репозицию и фиксацию отломков. Все отломки тщательно сопоставляли, вдавленные фрагменты приподнимали до уровня неповрежденной части суставной поверхности; образовавшийся в мыщелке под сус­тавной площадкой дефект заполняли костным клином из ауто- или ксенотрансплан­тата, то есть полностью восстанавливали конгруэнтность суставных поверхностей. Фиксацию сопоставленных отломков производили с помощью спиц или погружных фиксаторов (винтов, болтов, скоб, пластин и др.). Иммобилизацию конечности после операции открытой репозиции осуществляли циркулярной гипсовой повязкой в тече­ние 6—8 нед. Спицы удаляли через 4—6 нед, а погружные фиксаторы — после снятия гипсовой повязки и разработки движений в коленном суставе. Ходьбу с пол­ной нагрузкой на оперированную конечность разрешали только через 3,5—4 мес. Средний срок пребывания таких больных на койке был равен 62,4 дня, а трудоспо­собность восстанавливалась в среднем через 224,8 дня — несколько быстрее, чем при лечении скелетным вытяжением с последующей иммобилизацией гипсовой повяз­кой, но все же долго.

Такие значительные сроки нетрудоспособности больных с внутрисуставными пе­реломами коленного сустава заставили нас искать пути совершенствования методов лечения. В частности, нам удалось сократить сроки пребывания больных на койке (в среднем до 53,4 дня) и общие сроки нетрудоспособности (в среднем до 136,5 дня) при компрессионном остеосинтезе отломков мыщелков с помощью спиц с упорными площадками по методике, разработанной сотрудником нашего института Ф. С. Юсупо­вым (авторское свидетельство на изобретение № 182858).

Эта методика отличается малой травматичностью. Спицы с упорными площадками, фиксированные в 3-секционном аппарате Илизарова, Гудушаури или Калиберза, обес­печивают такую прочную постоянную фиксацию костных фрагментов, что отпадает необходимость в иммобилизации конечности гипсовой повязкой. Выполняя остеосин­тез мыщелков бедренной или большеберцовой кости спицами с упорными площадками, следует, как показали расчеты, добиваться одномоментной сколоченности отломков, применяя усилие в 35—50 кг; в дальнейшем, в целях предупреждения вторичного смещения, необходимо сохранять компрессию в пределах 10—15 кг.

Компрессионный остеосинтез проведен нами у 49 из 189 больных (25,9%). Мы осуществляли его в среднем через 8,2 дня после травмы, то есть по стихании острых посттравматических проявлений.

Активную гимнастику в поврежденном суставе начинали через 2—3 дня после компрессионного остеосинтеза. Спицы удаляли через 4 нед. К этому сроку почти все больные осуществляли полный объем движений в поврежденном суставе. Осевую на­грузку конечности мы разрешали по истечении 2 мес со дня остеосинтеза. Отличные и хорошие результаты лечения при компрессионном остеосинтезе спицами с упорны­ми площадками достигнуты у 96% больных, тогда как при других использованных методах — лишь у 66—78%. Снизилась и частота клинически проявляющихся форм деформирующего артроза (II—III степени по классификации H. С. Косинской, 1961): с 85% в группе больных, леченных путем открытой репозиции, до 12,4% при ком­прессионном остеосинтезе спицами с упорными площадками.

Объективным отражением достоинств и недостатков различных методов лечения явился показатель эффекта лечения А. А. Аствацатуряна (1968), вычисляемый по формуле:

Т = [(Д₂ + Ф2) — (Д1 + Ф1)] * В,

где Т — эффект лечения, Д1 и Ф1 — деформация сустава и функция конечности до лечения, Д₂ и Ф₂ — то же после лечения, В — коэффициент времени.

Состояние формы и функции сустава оценивали по пятибалльной системе Гирголава, а коэффициент времени приравнивали к 3 при восстановлении трудоспособно­сти пострадавшего в течение 4—8 мес, к 2 — при восстановлении трудоспособности после 8 мес, к 4— при восстановлении трудоспособности ранее 4 мес.

При несращении перелома или необходимости перевода больного на инвалидность коэффициент времени приравнивали к 0.

Средний показатель эффекта лечения при компрессионном остеосинтезе спицами с упорными площадками оказался равным 23,1, при лечении гипсовой повязкой — 12,8, при скелетном вытяжении — 13,2, при открытой репозиции и остеосинтезе погружными фиксаторами— 16,1. Таким образом, компрессионный остеосинтез давал наибольший эффект, что можно объяснить прочной и постоянной фиксацией отломков в состоянии репозиции и совмещением во времени анатомического и функционального периодов восстановления поврежденного сустава.

Еще в большей степени нам удалось улучшить результаты лечения внутрисустав­ных переломов коленного сустава при включении в комплекс лечебных мероприятий воздействия магнитным полем. Влияние постоянного магнитного поля (ПМП) на за­живление внутрисуставных переломов вначале было изучено в эксперименте на кры­сах. Воздействие ПМП приводило не только к более быстрой ликвидации посттравма­тического отека и асептического воспаления в тканях сустава, но и к более быстрой смене фаз костной регенерации, к более раннему образованию костной спайки между отломками. Положительные результаты экспериментов явились обоснованием для включения ПМП в комплекс лечения больных с внутрисуставными переломами ко­ленного сустава.

Лечение осуществляли портативным постоянным магнитом с напряженностью поля в 350—500 эрстед. Сеанс длился 15 мин. Курс лечения состоял из 10—15 сеансов, проводимых ежедневно, начиная с 3—4-го дня после поступления или после опера­ции. В процессе лечения ПМП исследовали кровоснабжение конечности по дан­ным электротермометрии, состав периферической крови, активность щелочной фос­фатазы, содержание кальция, неорганического фосфора, калия, натрия в крови.

У больных, подвергнутых лечению ПМП, гораздо быстрее исчезала отечность сустава, был выражен болеутоляющий эффект. Сокращалось пребывание больных в стационаре, уменьшился несколько и срок срастания переломов (в среднем на 7—10 дней), к тому же оно протекало, как правило, по эндостальному типу. Электротермо­метрия, исследования периферического состава крови и минерального обмена свиде­тельствуют, что при воздействии ПМП в области перелома создаются благоприятные условия для регенерации.

Считаем, что метод компрессионного остеосинтеза спицами с упорными площадка­ми и воздействие магнитным полем должен найти более широкое применение в лече­нии больных с внутрисуставными переломами.