Mucomembranous colitis

Abstract

Described for the first time as a pure intestinal neurosis by Sairidal and Da Costa, mucomembranous colitis, upon more in-depth study, was considered by many authors as a catarrhal process - colitis, often complicated by a neurogenic component of a secondary nature, creating a certain uniqueness of the clinical syndrome. An intermediate place between these authors was occupied by Nothnagel, who was the first to express a dualistic view.

Full Text

По Нотнагечю колбпатия эта может выступать то как органическое, воспалительно-катаральное заболевание—Colitis membranacea, — то как чистый невроз —Colica mucosa. Почти аналогичное воззрение высказано было Эвальдом; Эвальд полагал, что отхождение характерных слизистых перепонок может быть следствием как катара, так и невроза, которому он дал наименование myxoneurosis intestinalis. Среди этих разногласий, длящихся десятилетиями, врач на практике оказывается в весьма затруднительном положении.

Авторы, высказывающиеся за чистый невроз, и высказывающиеся за двойственную природу страдания, клинических данных для дифференцирования не дают. Запоры, боли, отхождение свернувшейся слизи в форме перепонок, трубок свойственны как неврозу, так и кат ру. Наличие нервных явлений, как бы резко они ни были выражены, не ручательство за то, что все болезненные проявления, наблюдаемые у невропатических субъектов, функциональной, нервной природы и не имеют под собой анатомического субстрата. Опыт последних десятилетий в отношении язвы желудка и особенно двенадцатиперстной кишки, столь часто и нередко роковым образом шедших под флагом неврозов и нервной диспепсии, обязывает отказаться от глубоко ошибочной и вредной тенденции усматривать в наличии нервных и функциональных расстройств обстоятельство, исключающее органическое заболевание. Слизисто-мембранозная колопатия чаще наблюдается у невропатических субъектов, однако она встречается, и притом нередко, как указывает Боас и как мне приходилось видеть, и у лиц ни в какой мере не невропатических или лишь с незначительными нервными нарушениями вторичного характера, как следствием длительного и упорного страдания. Мне известна женщина - врач, энергичная, прекрасно справляющаяся с своей большой и сложной работой, она же спокойная мать — воспитательница, не являющая никаких признаков нервности, страдающая слизисто-перепончатым колитом, который во время затишья мало ее обременяет и не нарушает ее работоспособности, но во время обострений в форме аттак colicae mucosae на несколько дней выводит ее из строя. Большая заболеваемость женщин этой формой колита объясняется тем, что колит и копростаз—одна из главнейших причин колита—у них вообще чаще, чем у мужчин (по моим наблюдениям за 20 с лишним лет чаще в 4 раза.

Нотнагель, блестящий клиницист и знаток кишечных заболеваний, установивший разделение на colitis membranacea—катар и colica mucosa — невроз, не мог уйти от орга- номорфологического мышления своего времени. Именно в главе, посвященной этому заболеванию, он говорит, что никакой отход от патолого-анатомического базиса недопустим. Сообщая о двух случаях слизисто-перепончатого колита, где при вскрытии анатомических изменений со стороны слизистой оболочки не было обнаружено, он приходит к вывозу об их чисто невропатической природе.

Однако даже эти два случая нельзя признать убедительными. Быстро наступающие посмертные изменения кишечного эпителия маскируют тонкие прижизненные уклонения от нормы. Только микроскопическое исследование биопсированных кусочков слизистой, как это делал, например, Конечный по отношению к слизистой желудка при резекциях его, могли бы решить вопрос о существовании или отсутствии катаральных изменений.

Диатомы, вскрывая умерших от язвы желудка, часто не находят катара слизистой,

не находят его и некоторые при гастроскопии. Коненчый на материале свыше 500 резекций не видел язвы без гастрита.

Стремление ставить резкие грани и разграничительные перегородки между явлениями, связанными по существу пятом переходных ступеней, привели даже к тому, что случаи с отхождением длинных лентообразных и трубчатых перепонок относили (Албу) к миксоневрозу; те же случаи, где отходят пленки и аморфные комочки слизи, — к колиту. Такое представление совершенно ошибочно. Большая или меньшая величина, большая или меньшая прозрачность и полность выделений зависят от степени раздражения слизистой, от более проксимальной или дистальной локализации катара, ст продолжительности прерывания слизи в кишечнике, в его haustra, степени имбибиции клеток жир м и действия открытого Роже коагулирующего фермента муциназы, тем резче выраженного, чем длительнее запор, постоянный спутник слизисто-перепончатого колита.

Под микроскопом эти выделения состоят из десквамированного эпителия имбибированного жиром, из полинуклеарных лейкоцитов, очень часто большого количества эозинофилов, как это было мною описано еще в 1909 году¹, жирноперерожденных, вакуолизированных лейкоцитов и некоторого количества эритроцитов,—т. е. все из элементов воспалительного характера.

Наконец ректо-романоскопия, которой не пользовались клиницисты времени Нот- нагеля и Эвальда, не оставляет сомнений в наличии воспалительно катаральных изменений и в тех случаях, которые на фоне рез<о выраженных нервных явлений могли бы казаться неврозом.

В 32 моих случаях так называемой colicae mucosae по миновании приступа и в промежутках между ними при эндоскопическом исследовании слизистая представлялась гиперемированной, с утолщенными складками. В б лее тяжелых сучаях слизистая вместо нормального зеркального блеска имеет местами матовый вид. На ней очаговые или более диффузные эпителиальные дефекты, кровоточащие при нажатии тубусом эндоскопа, в более легкой форме сообщающие слизистой слегка зернистый вид. Надо видеть эти изменения, чтобы уметь их оценить.

Таким образом, ни патолого-анатомическая ни эндоскопическая картины не дают основания для разграничения слизисто-перепончатого колита от слизистой колики- невроза. Как ни отлично бывает картина colicae mucosae с резкими нервными симптомами, с жестокими болями, с сильнейшим спазмом и массовым отхождением перепончатой слизи от сравнительно спокойно протекающего колита-принципиальной разницы между ними нет, их противоположность только кажущаяся, объединяет их единый то более, то менее распространенный, то слабее, то резче выраженный воспалительный процесс слизистой толстого кишечника.

Colica mucosa есть лишь эпизод в картине слизисто-перепончатого колита: как эпизодом является приступ желчно-каменной колики при желчно-каменной болезни; как эпизод—острое, сопровождающееся болью и краснотой опухание сустава пальца ноги при подагре Никому, однако, не придет в голову отделять приступ желчнокаменной колики в качестве невроза от литогенного холецистита. Однако, этот эпизод-слизистая колика в картине слизисто-перепончатого колита,—как и приступ желчнокаменной колики при холелитиахизе, нуждается в объяснении.

Нельзя отметить параллелизма между морфологическими изменениями слизистой, обнаруживаемыми эндоскопией, и интенсивностью и частотой атак.

Исходить приходится из того, что имеется во всех случаях-из колита, сенсибилизирующего и перестраивающего свойства к щечной трубки ее моторную и секреторную функции, из колита, создающего на основе местной воспалительной чувствительности аллергическую надстройку.

К лит создает предрасположение и готовность кишечной трубки к гиперергической моторной и секреторной реакции - к слизистой колике. Чтобы она возникла, необходима однако провокация со стороны аллергена, падающего на подготовленную местно почву.

Механизм аллергических процессов еще очень не ясен и морфологических изменений. характерных для аллергии, мы не знаем. При ректо-романоскопии в моих случаях colicae mucosae налицо были то явления обыкновенного нормэргического воспалительного процесса, то лишь незначительные следы уже протекшего воспаления. Единственным выражением аллергического состояния можно было считать большое содержание почти во всех случаях эозинофилов в слизи и нередко на ряду с этой местной эозинофилией-общую эозинофилию в крови.

Экзогенными факторами, способными вызывать реакцию со стороны сенсибилизированного кишечника, могут быть инфекции (грип, в особенности), алиментарные (авитоминозы), висцерально-вегетативные и даже климатические влияния. У одного моего больного, страдавшего в Одессе жестокими кризами слизистой колики, кризы эти не появлялись в течение двух лет при сохраняющемся спастическом колите пока он жил в Сибири. По возвращении его в Одессу припадки у него возобновились. Гиперергия перешла, пока больной жил в континентальном климате, в положительную анергию, однако — в неустойчивую, рецидировавшую в приморском климате.

Не только вегетативные влияния, но и психические эмоции и аффекты могут играть роль фактора, провоцирующего приступ cocicae mucosae подобно тому, как такие же эмоции и аффекты могут вызвать приступ желчно каменной колики. Однако как нельзя считать вегетоневрозом или психоневрозом желчно-каменную колику, в основе которой—холецисцит, так нельзя считать вегетоневрозом или психоневрозом слизистую колик, в основе которой лежит органическое заболевание —колит.

В этом именно аспекте должно определяться и поведение врача на практике. Лечить ли больного как невротика или как политика? Надо лечить больного во всей его индивидуальной целостности; однако ошибочно было бы не видеть primum mov ns болезни в колите, просматривать органическое заболевание и не исходить из него при лечении Вьлечить больного от колита—это значит в подавляющем большинстве случаев освободить его и от слизистой коли и

Центральным пунктом в лечении слизисто-перепончатой колопатии является устранение стаза в толстом кишечнике, всегда сопутствующего запорам, нередко с ложной стеркоральной диарреей.

Здесь требуется индивидуализированная диетотерапия, обеспечивающая правильную эвакуацию кишечника без раздражения его; существенные части диеты - пюрированные овощи и фрукты, фруктовые соки, большие количества масла растительного жира и т. д.

Иногда вначале показаны постельное содержание, масляные или парафиновые клизмы, применение влажного тепла, реже—местное лечение промываниями; никогда не нужны слабительные средства. Таким лечением в большинстве случаев достигается устранение калита, а с ним и покоящейся на нем аллергической надстройки — слизистой колики.

Не во всех случаях однако колит излечивается: часто по ликвидации явлений колита остается надолго лабильность мезенхимы и вегетативной нервной системы и готовность кишечной трубки к вспышкам слизистой колики. Терапевтически в этом периоде на передний план выступают меры неспецифической десенсибилизации (пептон, гистамин, быть может, шоковая терапия в форме гомо или гетеротрансфузий крови или ректальных вливаний лошадиной сыворотки, предложенных Дитрихом из клиники Бергмана).

Сюда же относятся меры общей перестройки организма, достигаемой усиленным питанием при исхудании и висцероптозе, то переменой места, поездкой на курорт, особенно горный, гидротерапией, кальциевой и мышьяковистой терапией и, наконец неразлучным аттрибутом всех видов лечения—психотерапией.

Выводы

1. Ни патолого-анатомические, ни данные эндоскопии не дают оснований для разделения слизисто-перепончатой колопатии на слизисто-перепончатый колит и слизистую колику невроз.
2. Слизистая колика-всегда аллергический компонент существующего или протекшего колита, сенсибилизировавшего ткани кишечной трубки.

3 Лечение слизистой колики совпадает в первую очередь с лечением ее основы — спастического колита. В редких случаях остающейся еще по устранении колита гиперергической чувствительности на передний план выступают меры неспецифической десенсибилизации.