About disorders of exocrine pancreatic function after cholecystectomy

Abstract

It has been established that in diseases of the biliary tract, pancreatitis occurs in 25-45% of patients (S.P. Fedorov, I.G. Rufanov, S.V. Lobachev, N.I. Leporsky, A.T. Lidsky, G.M. Majdrakov). I. M. Talman points out that this figure can even reach 87%!

Full Text

Установлено, что при заболеваниях желчевыводящих путей панкреатит возникает у 25—45% больных (С. П. Федоров, И. Г. Руфанов, С. В. Лобачев, Н. И. Лепорский, А.Т. Лидский, Г. М. Маждраков). И. М. Тальман указывает, что эта цифра может достигать даже 87%!

Удаление желчного пузыря в ряде случаев не излечивает возникший еще до операции панкреатит. Создавшиеся новые условия после операции также могут способствовать возникновению послеоперационных панкреатитов и функциональных расстройств поджелудочной железы.

Нами обследовано 60 больных. В возрасте до 50 лет было 28, от 51 до 60 лет— 19 и старше—13 больных. Женщин было 54, мужчин — 6. В стационаре обследовано 55 больных, амбулаторно — 5. Продолжительность заболевания после холецистэктомии у обследованных больных составила от 2 месяцев до 20 лет. Все жаловались на боли в области живота, разнообразные по характеру и по силе, у 52 больных наблюдались тошнота, рвота, поносы, запоры, у 34 была увеличенная печень.

Нами определялась активность амилазы в моче и сыворотке крови по методу Вольгемута. Амилаза в моче исследована от 1 до 51 раза у каждого больного. Общее количество определений амилазы в моче составило 490. Определение активности амилазы в моче только натощак не всегда может выявить нарушения внешней секреции поджелудочной железы. В связи с этим у 16 больных мы исследовали активность амилазы в моче в разных порциях в течение суток: в 8, 10, 13, 15 и 18 часов. Накануне дня исследования больные получали инструкцию и 5 пробирок для сбора мочи, в каждую из которых заранее наливалось в качестве консервирующего вещества около 0,5 мл толуола; пробирки плотно закрывались корковыми пробками. Нами отмечено, что сохранение мочи в пробирках под слоем толуола на холоду не изменяло в ней активности амилазы в течение 2—3 суток. Таким методом мы могли наблюдать колебания уровня амилазы в моче в течение суток и у амбулаторных больных.

У 5 больных из 16 мы обнаружили колебания уровня амилазы в моче в течение суток — от 4 — 32 ЕВ до 128—512 ЕВ, зависимости от приема пищи нами не установлено. Из 60 больных кратковременное повышение уровня амилазы в моче (до 96—512 ЕВ) обнаружено нами у 12 больных, у большинства повышение совпадало с приступами болей в животе. Пониженные показатели (0—12 ЕВ) наблюдались нами у 9 больных. Нормальный уровень амилазы мочи (16—64 ЕВ) был у 39.

Амилаза крови исследована натощак от 1 до 5 раз у 35 больных. Общее число этих исследований составило 73. Повышение амилазной активности (64—512 ЕВ) отмечено нами однократно у 9, двукратно — у 2 больных. У 24 уровень амилазы в сыворотке крови был нормальным — от 16 до 32 ЕВ.

У 7 больных повышение амилазы было отмечено только в крови при нормальных или даже пониженных уровнях этого фермента в моче. Е. Б. Закржевский, Л. П. Волкова ставят это явление в зависимость от функции почек. Л. В. Авдей тоже наблюдал нормальные цифры амилазы в крови и моче, в то время как на операции обнаруживался явный отек головки поджелудочной железы.

В связи с тем, что определение активности амилазы только в крови и моче не дает полного представления о функции поджелудочной железы, у 12 больных нами исследован и дуоденальный сок. После получения всех порций желчи по Мельцеру-Лайону простым дуоденальным зондом Эйнгорна в двенадцатиперстную кишку вводилось в качестве раздражителя 30 мл 0,5%. теплого раствора соляной кислоты. Затем в течение 50—60 мин через каждые 7—10 мин извлекались отдельные порции дуоденального сока. Этот способ, по мнению Berger, позволяет легко отделить содержимое двенадцатиперстной кишки от желудочного сока без применения для этой цели двойного зонда с постоянным отсасыванием. В сомнительных случаях положение оливы зонда регистрировалось рентгенологически. Получение всех порций желчи и отдельных порций дуоденального сока занимало в среднем около 2,5—3 часов. Все порции дуоденального сока имели обычно примесь желчи. В каждой порции дуоденального содержимого (натощак и после введения раздражителя) определялись: pH — лабораторным pH-метром типа ЛП-58, активность амилазы по Вольгемуту и активность липазы по методу Бонди в модификации М. С. Рожковой. pH дуоденального сока определен у 7 больных, из них у 6 был в пределах нормы (7,2—8,6), у одного больного наблюдался резкий сдвиг в кислую сторону (до 2,1—3,5).

Активность амилазы у 8 больных из 12 была нормальной и колебалась от 240 до 5120 ЕВ. Снижение активности амилазы отмечено у 4 больных, из них у 2 она была почти нулевой.

Активность липазы была низкой у 10 больных из 12, показатели ее колебались в пределах 0—4,2 мл. Нормальные цифры активности липазы (7,5—8,4 мл) были в процессе исследования только у 2 больных.

Внутрисекреторная функция поджелудочной железы исследовалась при помощи гликемических кривых после однократной пероральной нагрузки сахарозой с последующим определением количества сахара в крови по методу Хагедорна — Йенсена. Сахарная кривая исследована у 42 больных, из них двукратно — у 7. Патологическая сахарная кривая отмечена у 20 больных, из них (по Н. Пенчеву и Д. Андрееву): истинный диабетический тип сахарной кривой наблюдался только у одного больного панкреатитом со вторичным сахарным диабетом; диабето-подобный тип (гипергликемическая сахарная кривая) отмечен у 13 больных; нервно-эндокринный тип, указывающий на гиперреактивность контринсулярного аппарата — у 2 (у одной из этих больных желчный пузырь был удален без камней и без признаков воспаления); субгликемический тип кривой с низким исходным и. в процессе исследования уровнем отмечался у 4 больных. Нормальный тип сахарной кривой был у 22 больных.

Заключение

Из 60 обследованных нами больных, перенесших холецистэктомию, у 29 обнаружены нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

В результате исследования выявлено, что наиболее показательно определение ферментов поджелудочной железы в дуоденальном соке, особенно липазы (из 12 обследованных больных у 10 она была низкой).

Следует отметить малое диагностическое значение однократных исследований активности амилазы в крови или моче. У некоторых наших больных повышенная активность амилазы в сыворотке крови обнаруживалась при втором, третьем, а в моче — при третьем, четвертом и даже восемнадцатом определениях.

У 20 из 42 обследованных больных наблюдались патологические типы сахарных кривых.