Hemorrhagic thrombocythemia
- Authors: Dashevskaya R.S.1
-
Affiliations:
- Medical Institute named after S. V. Kurashova
- Issue: Vol 55, No 5 (1974)
- Pages: 57-59
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/63178
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj63178
- ID: 63178
Cite item
Full Text
Abstract
Hemorrhagic thrombocythemia (synonyms: primary, idiopathic, essential thrombocythemia, hyperthrombocytic myelosis, megakaryocytic leukemia) rarely occurs as an independent disease, more often develops as a syndrome, firstly, with myeloproliferative processes (chronic myeloid leukemia, polycythemia, and secondly with myelofibrosing processes (myelofibrosis, fibrous osteodystrophy, disseminated bone carcinomatosis). Reactive thrombocytosis is observed in cancer, collagenosis, burns, and large blood loss [1].
Keywords
Full Text
Геморрагическая тромбоцитемия (синонимы: первичная, идиопатическая, эссенциальная тромбоцитемия, гипертромбоцитарный миелоз, мегакариоцитарный лейкоз) редко встречается как самостоятельное заболевание, чаще развивается как синдром, во-первых, при миелопролиферативных процессах (хроническом миелолейкозе, полицитемии, остеомиелосклерозе) и, во-вторых, при миелофиброзирующих процессах (миелофиброзе, фиброзной остеодистрофии, диссеминированном карциноматозе костей). Реактивный тромбоцитоз наблюдается при раке, коллагенозах, ожогах, больших кровопотерях [1].
Впервые геморрагическую тромбоцитемию описал ди Гульельмо в 1920 г. С тех пор было предложено около 10 названий для этого заболевания, хотя количество описанных случаев невелико. Геморрагическая тромбоцитемия (и заболевание, и синдром) характеризуется большим количеством тромбоцитов (1 млн. и более в 1 мкл крови), сочетанием кровоточивости с тромбозами сосудов различных органов.
Ряд авторов ставит вопрос: не является ли первичная геморрагическая тромбоцитемия клиническим мифом? Литературные данные [3, 9] и наши наблюдения говорят о том, что первичная тромбоцитемия существует как самостоятельное заболевание, но редко встречается, а еще реже диагностируется, особенно до спленэктомии.
Больная с детства страдала от десневых и носовых кровотечений, к врачу не обращалась. В 11-летнем возрасте в 1964 г. лечилась по поводу прикорневой пневмонии, гепато-лиенального синдрома. Число тромбоцитов равнялось 1 234 000. При исследовании миелограммы отмечены патологически незрелые и старые пластинки с пикнозом ядер. В то время природа спленомегалии, тромбоцитоза и кровоточивости не была расшифрована. В 17 лет больная перенесла травму органов брюшной полости. Через 10 дней появились сильные боли в левой половине живота. X. была госпитализирована в районную больницу. Ввиду подозрения на опухоль в брюшной полости ее направили в онкодиспансер, а затем 3/ХІІ 1970 г. с диагнозом «острый лейкоз» госпитализировали в терапевтическое отделение Республиканской клинической больницы Минздрава ТАССР.
При поступлении температура 38°, сильные боли в левой половине живота. Сердце и легкие без патологических изменений. Печень на 4 см ниже реберной дуги, селезенка достигает уровня пупка, болезненна при пальпации. Со стороны крови — сдвиг влево до метамиелоцитов, лимфопения — 12%, число тромбоцитов—407 540, геморрагий не отмечено. Учитывая температурную реакцию, нейтрофильный сдвиг гемограммы до метамиелоцитов, лимфопению, сильные боли в области увеличенной селезенки, хирург диагностировал разрыв селезенки. По этому поводу 23/ХП 1970 г. больной сделана спленэктомия. Удаленная селезенка весила 1100 г. В середине выпуклого края имелся разрыв паренхимы длиной 5 см, с гнойничком. Патогистологический диагноз: гиперплазия ретикулярных клеток, тромбоз, стазы, некрозы, отек стромы. Состояние больной после операции постепенно улучшалось, держался умеренный лейкоцитоз; число тромбоцитов — 218 700.
После очередной перевязки у больной началась тахикардия, резчайшая головная боль, она потеряла зрение, появились боли в пальцах правой кисти. Невропатолог квалифицировал это состояние как вегетативно-сосудистый криз и краниальгию. Зрение вскоре восстановилось.
22/I 1971 г. тромбоцитоз 543 000, а 23/ІІ 1971 г. — 3 344 000. 26/ІІ 1971 г. сделана стернальная пункция. Исследование миелограммы особой патологии не выявило, среди мегакариоцитов встречались недеятельные формы. Обнаруженная у больной тромбоцитемия заставила нас изучить историю болезни 1964 г., учесть отмеченное и тогда большое количество тромбоцитов, многолетнюю спленомегалию, кровоточивость в детстве и диагностировать первичную геморрагическую тромбоцитемию. Незначительный тромбоцитоз перед спленэктомией и вскоре после нее был связан, возможно, с разрывом и нагноением селезенки. Приступы головокружения с кратковременной потерей сознания у больной продолжались. 2/ІII 1971 г. больную перевели в терапевтическое отделение, 8/III у нее развился левосторонний гемипарез, через 11 часов состояние значительно улучшилось. Повторно проконсультировав больную, невропатолог расценил приступ как результат спазма сосудов головного мозга. На электроэнцефалограмме отмечались умеренные диффузные изменения в виде повышенной электрической активности коры. Локальные изменения не выявлены.
Состояние больной улучшалось. Под влиянием миелосана (по 2 мг в день) количество тромбоцитов снизилось до 619 760 при лейкоцитозе 19 600. Приступы головных болей стали очень редкими. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Продолжала амбулаторно принимать миелосан по 2 мг в неделю. 15/Ѵ 1972 г. тромбоцитов 180 000, лейкоцитов 10 000. Головные боли не беспокоят.
Имевшие место нарушения мозгового кровообращения характерны для геморрагической тромбоцитемии [7]. И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев считают, что при геморрагической тромбоцитемии абсолютно противопоказана спленэктомия [6]; не рекомендуется удалять селезенку также при нормальном, а особенно при повышенном количестве тромбоцитов [3]. Однако спленэктомию, проведенную нашей больной по поводу разрыва селезенки с нагноением, следует считать вполне оправданной.
Основную роль в терапии геморрагической тромбоцитемии играют цитостатические средства и антикоагулянты. Имеются указания на успешное применение Р32, преимущественно при эритремическом тромбоцитозе. Эффективно лечение миелосаном. Рекомендуемая дозировка — 2—4 мг в день, с обязательным еженедельным гематологическим контролем. Количество лейкоцитов лимитирует сроки миелосанотерапии. Не следует продолжать лечение миелосаном после снижения количества лейкоцитов до 6 000 — 5 000. В дальнейшем можно перевести больного на поддерживающую терапию (по 2 мг миелосана 1—2 раза в неделю), продолжая следить за анализами крови и количеством тромбоцитов. Терапия антикоагулянтами показана при подозрении на тромбозы сосудов. Чаще всего тромбозы развиваются в воротной вене, реже в сосудах мозга, конечностей, легких и др. Может возникнуть и недостаточность коронарного кровообращения — от скоропроходящей ишемии миокарда до обширного инфаркта. Есть сведения об успешной терапии геморрагической тромбоцитемии употреблением в пищу сырой селезенки [2, 8]. На этом основании авторы выдвигают гипоспленическую теорию происхождения геморрагической тромбоцитемии. Против этой идеи имеются очень веские возражения [5].
Кровоточивость может возникнуть в результате тромбозов, которым благоприятствует большое число тромбоцитов. Следующее наблюдение касается геморрагической тромбоцитемии — синдрома, развившегося после спленэктомии.
И., 34 лет, считает себя не совсем здоровым с 1964 г., когда впервые начали беспокоить боли в животе. В 1969 г. впервые обнаружено увеличение печени и селезенки. В январе 1970 г. больной был направлен на операцию с диагнозом: болезнь Банти, острый панкреанекроз; в то время анализы крови, свертываемость, функциональные пробы печени были нормальными, тромбоцитов было 280 000—312 750. 22/1 1970 г. больному удалена селезенка и произведена гепато-диафрагмо-оментопексия. Удаленная селезенка весила 1 кг. Патогистологический диагноз: мелкокапельная жировая дистрофия печени, периваскулярный фиброз, нерезко выраженный фиброз стромы. Склероз стромы в селезенке.
Спустя некоторое время после операции больного начали беспокоить носовые кровотечения, повысилось количество тромбоцитов.
При поступлении в терапевтическое отделение Республиканской клинической больницы отмечены гиперемия лица, инъецированность склер. АД 140/70, печень на 5 см ниже реберной дуги. Кровь: Гем. 16,8 г%, Э. 7 380 000, Л. 23 800, тромбоцитов — 886 580.
Таким образом у больного спленэктомия привела к развитию типичной клинической картины эритремии, которая до операции гематологическими симптомами себя не проявляла. В настоящее время больной периодически принимает. миелосан по 2 мг в неделю, чувствует себя удовлетворительно.
выводы
- Первичная геморрагическая тромбоцитемия существует как самостоятельное заболевание, но чаще встречается как синдром при других заболеваниях.
- При нормальном, а особенно при повышенном количестве тромбоцитов спленэктомию проводить нельзя, за исключением случаев, когда она необходима по жизненным показаниям.
- После спленэктомии обязателен длительный контроль за состоянием свертывающей системы крови.
- При количестве тромбоцитов, превышающем 600 000, рекомендуется назначить миелосан по 2 мг 1 раз в день, контролируя количество лейкоцитов и тромбоцитов.
About the authors
R. Sh. Dashevskaya
Medical Institute named after S. V. Kurashova
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Faculty Therapy
Russian Federation