Study of renal dysfunction in compensated chronic glomerulonephritis

Abstract

Currently, it is assumed that the disorder of renal functions in compensated chronic glomerulonephritis consists in a decrease in glomerular filtration and an increase in renal blood flow. Selective disorders of tubular functions are not given importance.

Full Text

В настоящее время предполагается, что расстройство почечных функций при компенсированном хроническом гломерулонефрите заклю­чается в понижении клубочковой фильтрации и повышении почечного кровотока. Избирательным нарушениям канальцевых функций значения не придается. О непосредственном повреждении почечной функции, как известно, можно судить, лишь оценивая ее состояние в каждом дей­ствующем нефроне, то есть используя отношение показателя изучаемой функции к величине, характеризующей массу действующих нефронов (МДН). Данные о состоянии клубочковой фильтрации при хроническом гломерулонефрите, выявленные таким путем, основаны на немного­численных наблюдениях, противоречивы и не позволяют считать неоспо­римым непосредственное повреждение клубочковой фильтрации в каж­дом действующем нефроне.

Ввиду неминуемого при хроническом гломерулонефрите понижения МДН, для оценки почечной дисфункции целесообразно применять 2 параметра: степень сохранности массы действующих нефронов и состояние тех или иных функций в среднем в каждом из действующих нефронов. Мы проследили у больных хроническим компенсированным гломерулонефритом за состоянием в каждом действующем нефроне клубочковой фильтрации, реабсорбции глюкозы, а также функции канальцев и интерстиция по регуляции кислотно-щелочного и осмоти­ческого гомеостаза, намереваясь выяснить, во-первых, зависимость нарушения этих функций от характера патологических изменений и, во-вторых, соотношение функциональных расстройств с клинико­лабораторными формами хронического гломерулонефрита.

О массе или числе действующих нефронов судили по величине клубочковой фильтрации, оцениваемой на основании клиренса креати­нина, а также максимальной реабсорбции глюкозы.

Состояние отдельных функций в среднем в одном действующем нефроне определяли путем пересчета показателей, приводя их к стан­дартным условиям, когда масса действующих нефронов способна образовывать в 1 мин. 100 мл клубочкового фильтрата.

Для выяснения способности к аммониогенезу и ацидогенезу изме­ряли суточную экскрецию аммонийных и водородных ионов за последние сутки трехдневной нагрузки хлористым аммонием из расчета 0,1—0,15 г на кг веса больного при условии понижения к этому сроку стандартного бикарбоната (по Аструпу) до 16—18 мэкв/л. Максимальное осмотиче­ское концентрирование мочи устанавливали в условиях 36-часового лишения жидкости на фоне белковой нагрузки (140—200 г мяса в день). О состоянии функции судили по максимальной осмоляльности мочи или осмотическому концентрационному индексу. Максимальное осмоти­ческое разведение мочи исследовали в условиях гидратации из расчета 20—22 мл на кг веса на протяжении 2 часов и количественно оценивали величиной максимального клиренса «осмотически свободной» воды (Сн₂о) или коэффициента максимального осмотического разведения (отношение осмотической концентрации плазмы к осмотической кон­центрации мочи).

Цилиндр почечной ткани, полученной при помощи пункционной биопсии, фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Срезы толщиной не более 5 мк окрашивали гематоксилин- эозином, а также методами Ван-Гизона, Гейденгайна, Гомори, Вейгерта, Джонс-Моури.

Функциональное состояние почек было прослежено у больных без почечной недостаточности (нормальная концентрация креатинина и мочевины в плазме крови). Возраст больных колебался от 17 до 48 лет, распределение по полу было равномерным.

В соответствии с предложенной нами ранее клинической класси­фикацией хронического гломерулонефрита, основанной на результатах прижизненного гистоморфологического исследования почечной ткани (М. Я. Ратнер, В. В. Серов, 1971), больные распределялись следующим образом. Умеренно протеинурическая форма была у 35 больных, гематурическая — у 50, умеренно протеинурически-гематурическая — у 43, гипертоническая — у 42, нефротически-гипертоническая — у 34.

В исследованной группе больных клубочковая фильтрация была равна 86 ± 7 мл/мин., то есть МДН достигала примерно 83% среднего нормального уровня. Клубочковая фильтрация в каждом действующем нефроне составляла 33 мл на 100 мг минутного реабсорбата глюкозы, максимальная реабсорбция глюкозы — 300 мл на 100 мл клубочкового фильтрата, что говорит о нормальных показателях обеих функций. При расчете на массу действующих нефронов, образующую в 1 мин. 100 мл клубочкового фильтрата, экскреция аммония в сутки составила 31,5 ±0,92 мэкв, экскреция водородных ионов — 61,8 ±1,42 мэкв, аммонийный коэффициент равнялся 40 ±0,79%, максимальная осмоти­ческая концентрация мочи — 864,6 ±16,4, максимальная экскреция «осмотически свободной» воды из 100 мл клубочкового фильтрата — 7,22 ±0,61.

Таким образом, при хроническом компенсированном гломеру­лонефрите определялась почечная дисфункция, выражающаяся в неко­тором ограничении массы действующих нефронов, отчетливом пони­жении экскреции аммония и водородных ионов, аммониогенеза, а также осмотического концентрирования и разведения мочи при отсутствии избирательного поражения клубочковой фильтрации и максимальной реабсорбции глюкозы.

Масса действующих нефронов при мембранозном и пролифера­тивно-мембранозном типах гломерулонефрита уменьшается на 15—20%. При фибропластическом гломерулонефрите она составляет в среднем приблизительно 45% по сравнению с нормальным уровнем. При всех гистоморфологических типах хронического гломерулонефрита отноше­ние клубочковой фильтрации к максимальной реабсорбции глюкозы остается нормальным, что свидетельствует об отсутствии в каждом из- них нарушения (понижения) клубочковой фильтрации в среднем в одном нефроне.

Различные виды дистрофии эпителия проксимального канальца (зернистая, гиалиновая, гиалиновокапельная и даже вакуольная, с об­разованием «пенистых» клеток) не оказывают заметного влияния на среднюю величину максимальной реабсорбции глюкозы. В отличие от этого при выраженной распространенной атрофии эпителия дистальных, канальцев осуществляемые в среднем каждым действующим нефроном секреция аммония, участие в максимальной осмотической концентрации и разведении мочи оказались значительно ниже, чем у больных с ком­пенсированным хроническим гломерулонефритом, у которых упомянутые изменения со стороны эпителия дистального канальца отсутствовали.

По сравнению с группой больных, у которых не было обнаружено- атрофии эпителия дистального канальца, оказались пониженными экскреция аммония (на 31%) и водородных ионов (на 26%), коэффи­циент осмотического концентрирования (на 47%), коэффициент осмо­тического разведения (на 36%). Быть может, функции, регулирующие осмотический гомеостаз, оказываются пораженными в большей степени, чем канальцевые функции, регулирующие кислотно-щелочной гомео­стаз.

Далее оказалось, что состояние канальцевых функций находится в связи со степенью и распространенностью атрофии канальцевого-эпителия, и это соотношение различно для процессов, регулирующих, кислотно-щелочной и осмотический гомеостаз. Экскреция аммония и водородных ионов понижается уже при очаговой атрофии эпителия дистальных канальцев, а при распространенной атрофии канальцевого эпителия выявлялось дальнейшее снижение этих процессов. В отличие от этого максимальное осмотическое разведение мочи достоверно снижается лишь при распространенной атрофии эпителия дистального канальца.

При значительном склерозе стромы также обнаружилось понижение дистальных канальцевых функций, которое по степени выраженности не отличалось от такового при распространенной атрофии эпителия дистальных канальцев.

При умеренно протеинурической и гематурической формах показа­тели функционального состояния почек не имеют достоверных разли­чий. При каждой из этих форм МДН была уменьшена на 16—20%. Показатели, характеризующие канальцевые функции, были снижены при отсутствии атрофии канальцевого эпителия, в то время как функ­ции, регулирующие осмотический гомеостаз, оказались нормальными. Следовательно, для рассматриваемой формы характерно умеренное снижение МДН и канальцевых функций, регулирующих кислотно­щелочной гомеостаз (I тип дисфункции).

При умеренно протеинурически-гематурической форме в такой же степени оказались пониженными МДН и функции, регулирующие кислотно-щелочной гомеостаз. Но обнаружилось отчетливое ограниче­ние осмотического концентрирования и разведения мочи (II тип дис­функции). При нефротической и первично-гипертонической формах хронического гломерулонефрита различий в исследованных нами пока­зателях функционального состояния почек не установлено. При этих вариантах болезни выявилась еще более значительная, чем при II типе дисфункции, степень понижения экскреции аммония и выделения «осмотически свободной» воды, что позволило говорить о III типе дисфункции.

Наконец, при нефротически-гипертонической форме наблюдалось существенное (в среднем на 40%) понижение МДН и особенно резкое нарушение канальцевых функций в каждом из действующих нефронов. Экскреция аммония понизилась в среднем на 66%, водородных ионов — наполовину, максимальное осмотическое концентрирование мочи — на 33%, экскреция «осмотически свободной» воды — на 66%. Этот IV тип дисфункции, резчайший для хронического компенсирован­ного гломерулонефрита, заключается, таким образом, в сочетании понижения МДН с максимальным, по сравнению с типами дисфункции, наблюдаемыми при других формах хронического гломерулонефрита, понижением канальцевых функций, регулирующих кислотно-щелочной и осмотический гомеостаз.

Данные о характере дисфункции при разных клинических формах хронического гломерулонефрита позволяют уточнить их прогностическое значение, что вытекает из связи между состоянием функциональных параметров и гистоморфологическими изменениями со стороны почеч­ной ткани.