Puncture of the subclavian vein in the intensive care unit

Full Text

В нашей клинике катетеризация подключичной вены применяется с 1969 г. За это время пункция была произведена у 412 больных (возраст—от 5 до 82 лет), находившихся на лечении в реанимационном отделении. С целью длительной инфузии лекарст­венных веществ катетеризация подключичной вены выполнена у 252 больных с желудочными кровотечениями, сепсисом, анаэробной инфекцией, столбняком, а также пос­ле тяжелых вмешательств, в частности, после восстановительных операций на магис­тральных сосудах для введения гепарина.

С целью электрической стимуляции сердца для введения эндокардиального элек­трода пункция подключичной вены сделана 160 больным с полной поперечной блока­дой сердца и различными тахиаритмиями (парная стимуляция сердца, временная сти­муляция одиночными импульсами). Кроме того, этот метод применен у детей для зон­дирования сердца.

Мы пользовались в основном методикой Эшбо и Томпсона. Пункцию осуществляли под местной анестезией в положении больного лежа на спине. Прокол кожи произво­дили в точке, расположенной примерно на 2 см ниже середины ключицы. Далее иг­лу продвигали под ключицу, проходя между ней и первым ребром в направлении верхнего края грудинно-ключичного сустава. Для ориентира полезно ввести глубоко в яремную вырезку больного указательный палец и пунктировать на кончик пальца или чуть выше. При продвижении на глубину более 2—3 см необходим периодический контроль прокола вены потягиванием за поршень шприца. Как правило, прокол вены иглой большого диаметра ощущается в виде «провала», при пункции же тонкой иглой он мало ощутим. Обычно темная кровь в шприце появляется при введении иглы на глубину 3 — 5 см.

При необходимости катетеризации вены мы через иглу вводим проводник из лес­ки (0,8—1,0 мм), затем иглу извлекаем и по леске в вену вводим трубочку из фто­ропласта или полиэтилена на глубину 8 — 10 см, извлекаем леску, а трубку закрепляем на коже лейкопластырем. Миграции трубки мы не наблюдали. В наружный конец труб­ки вводим тупую иглу, которую плотно закрываем специальной пробкой.

Венозный электрод для стимуляции сердца вводим через иглу на глубину 25 — 30 см, затем иглу извлекаем. Положение электрода контролируем при помощи ЭКГ.

Сначала мы старались не оставлять катетер или электрод в вене более чем на 5 суток. В настоящее время максимальный срок пребывания трубки в вене увеличен до 2 недель. При необходимости более длительной инфузии или стимуляции производим пункцию с противоположной стороны.

В период освоения метода наблюдалось несколько осложнений: пункция плевраль­ной полости — у 2 больных, подключичной артерии — у 4, лимфатического протока — у 1; у 3 больных сепсисом возник тромбофлебит подключичной вены.

Иногда игла и частично катетер тромбируются. В таких случаях меняем иглу. Обычно в момент удаления иглы тромб вытягивается. Во избежание тромбирования периодически, особенно после переливания крови и введения кровоостанавливающих средств, промываем катетер физиологическим раствором, иногда с гепарином. Ввиду опасности воздушной эмболии ни в коем случае не оставляем иглу открытой.

У 1 больного в терминальной фазе сепсиса пунктировать подключичную вену ни справа, ни слева не удалось. На секции оказалось, что обе подключичные вены распо­ложены атипично.

У тяжелобольных катетеризация подключичной вены имеет ряд преимуществ по сравнению с пункцией и катетеризацией периферических вен: избавляет больных от частых, болезненных пункций и венесекций, ведущих к развитию тромбофлебитов, не ограничивает подвижности больных, что очень важно для профилактики пневмоний.

Мы убедились, что пункция подключичной вены при правильной методике выпол­нения не является технически сложной и опасной процедурой и значительно облегчает работу медицинского персонала в условиях реанимационного отделения. Она может сказаться полезной в любых случаях, когда пункция других периферических вен за­труднена или невозможна (коллапс, облитерация, флебит, распространенные ожоги, тучность больного и т. д.), когда необходимо быстрое введение большого количества растворов, длительная или экстренная электрическая стимуляция сердца. Наряду с дру­гими факторами все это имеет большое значение для успешной реанимации.

About the authors

V. P. Polyakov

Kuibyshev Medical Institute named after D. I. Ulyanova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Clinic of Faculty Surgery

Russian Federation

V. V. Smirnickiy

Kuibyshev Medical Institute named after D. I. Ulyanova

Email: info@eco-vector.com

Clinic of Faculty Surgery

Russian Federation

N. N. Serafimovich

Kuibyshev Medical Institute named after D. I. Ulyanova

Email: info@eco-vector.com

Clinic of Faculty Surgery

Russian Federation

K. S. Sklovskaya

Kuibyshev Medical Institute named after D. I. Ulyanova

Email: info@eco-vector.com

Clinic of Faculty Surgery

Russian Federation

A. N. Suetin

Kuibyshev Medical Institute named after D. I. Ulyanova

Email: info@eco-vector.com

Clinic of Faculty Surgery

Russian Federation

N. I. Chernusheva

Kuibyshev Medical Institute named after D. I. Ulyanova

Email: info@eco-vector.com

Clinic of Faculty Surgery

Russian Federation

References

Supplementary files